FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Hj.April Lesmanawati,Amd.Keb Nama Hj. Mulyanah,Amd.Keb
2 NIP `196304121985012003 2 NIP 19680928 199103 2 007
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina IV/a 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata TK I/ III d
4 Jabatan Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat 4 Jabatan Bidan Penyelia
5 Unit Kerja Dinas Kesehatan Pandeglang 0.007 5 Unit Kerja UPT Puskesmas Carita
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0.005 2.5 500 Kegiatan 100 12 BLN -

2 Melaksanakan Anamnesa pasien kasus potologis ke gawatdaruratan kebidanan 0.01 5 500 Kegiatan 100 12 BLN -

3 Melaksanakan pemeriksaan fisik pasien pada kasus patoligis ke gawatdaruratan kebidanan 0.01 4 400 Kegiatan 100 12 BLN -

4 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus patoligis ke gawatdaruratan kebidanan 0.01 4 400 Kegiatan 100 12 BLN -

5 Melaksanakan rencana asuhan kebidanan pada pasien pada kasus patoligis ke gawatdaruratan kebidanan 0.02 10 500 Kegiatan 100 12 BLN -

6 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan kasus patoligis ke gawatdaruratan kebidanan 0.02 10 500 Kegiatan 100 12 BLN -

7 Melakukan konseling pada pasien bermasalah 0.006 0.6 100 Pasien 100 12 BLN -

8 Melakukan rujukan pasien pada kasusu fisiologiis 0.005 0.25 50 Rujukan 100 12 BLN -

9 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan kasus patologis ke gawatdaruratan kebidanan 0.002 8 400 Laporan 100 12 BLN -

Pandeglang, 02 Januari 2020

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Hj.April Lesmanawati,Amd.Keb Hj. Mulyanah,Amd.Keb

`196304121985012003 19680928 199103 2 007

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 30 Desember 20120

TARGET
Kual REALISASI
Kual NILAI
PENGHIT
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK / Biay AK / Biay UNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Waktu Kuant/ Output Waktu SKP
Mut a Mut a
1 2 3 4 u
5 6 7 8 9 u
10 11 12 13 14
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 2.5 500 Kegiatan 100 12 BLN - 2.5 453 Kegiatan 88 12 BLN - 254.60 84.87

2 Melaksanakan Anamnesa pasien kasus potologis ke gawatdaruratan kebidanan 5 500 Kegiatan 100 12 BLN - 5 456 Kegiatan 88 12 BLN - 255.20 85.07

3 Melaksanakan pemeriksaan fisik pasien pada kasus patoligis ke gawatdaruratan kebidanan 0.6 400 Kegiatan 100 12 BLN - 0.6 355 Kegiatan 88 12 BLN - 252.75 84.25
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus patoligis ke gawatdaruratan
4 4 400 Kegiatan 100 12 BLN - 4 355 Kegiatan 88 12 BLN - 252.75 84.25
kebidanan
Melaksanakan rencana asuhan kebidanan pada pasien pada kasus patoligis ke gawatdaruratan
5 0.9 500 Kegiatan 100 12 BLN - 0.9 457 Kegiatan 87 12 BLN - 254.40 84.80
kebidanan
6 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan kasus patoligis ke gawatdaruratan kebidanan 4 500 Kegiatan 100 12 BLN - 4 457 Kegiatan 90 12 BLN - 257.40 85.80

7 Melakukan konseling pada pasien bermasalah 0.6 100 Pasien 100 12 BLN - 0.6 92 Pasien 88 12 BLN - 256.00 85.33

8 Melakukan rujukan pasien pada kasusu fisiologiis 0.25 50 Rujukan 100 12 BLN - 0.25 46 Rujukan 86 12 BLN - 254.00 84.67

10 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan kasus patologis ke gawatdaruratan kebidanan 8 400 Laporan 100 12 BLN - 8 355 Laporan 87 12 BLN - 251.75 83.92

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 (tambahan)
(tambahan)
2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

84.77
Nilai Capaian SKP
(Baik)

Pandeglang, 30 Desember 2020

Pejabat Penilai,

Hj.April Lesmanawati,Amd.Keb
`196304121985012003
 persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

1 84.86666667 0 #VALUE! 90.6 88 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 254.6

1 85.06666667 0 #VALUE! 91.2 88 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 255.2
1 84.25 0 #VALUE! 88.75 88 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 252.75
1 84.25 0 #VALUE! 88.75 88 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 252.75
1 84.8 0 #VALUE! 91.4 87 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 254.4
1 85.8 0 #VALUE! 91.4 90 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 257.4
1 85.33333333 0 #VALUE! 92 88 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 256
1 84.66666667 0 #VALUE! 92 86 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 254
1 83.91666667 0 #VALUE! 88.75 87 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 251.75

(1.76*G8-N8)/G8)*100)
20 (1.76*I8-P8)/I8)*100)

254

9
 0.0000 #VALUE! 254.6 254.6 254.6

0.0000 #VALUE! 255.2 255.2 255.2

0 #VALUE! 252.75 252.75 252.75

0 #VALUE! 252.75 252.75 252.75

0.0000 #VALUE! 254.4 254.4 254.4

0.0000 #VALUE! 257.4 257.4 257.4

0.0000 #VALUE! 256 256 256

0 #VALUE! 254 254 254

0 #VALUE! 251.75 251.75 251.75

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4.
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP)
84.77 x 60% 50.86

1. Orientasi Pelayanan 79 (Baik)

2. Integritas 79 (Baik)

3. Komitmen 80 (Baik)

4. Disiplin 80 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 80 (Baik)

6. Kepemimpinan -

7. Jumlah 398

8. Nilai rata – rata 79.60 (Baik)

9. Nilai Perilaku Kerja 79.60 x 40% 31.84

82.70

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ………………….
8. REKOMENDASI

9. DIBUAT TANGGAL, 30 Desember 2020

PEJABAT PENILAI

Hj.April Lesmanawati,Amd.Keb
`196304121985012003

10. DITERIMA TANGGAL, 04 Januari 2021

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Hj. Mulyanah,Amd.Keb
19680928 199103 2 007

11.DITERIMA TANGGAL, 04 Januari 2021

ATASAN PEJABAT PENILAI

Hj.Raden dewi Setiani,Amd.Keb,S.Sos,MA

19680917 199103 2 004
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN

Tanggal, ………………….

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, ………………….
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS KESEHATAN JANGKA WAKTU PENILAIAN

KABUPATEN PANDEGLANG BULAN : 02 Januari s/d 30 Desember 2020
1.
YANG DINILAI

a.      N a m a Hj. Mulyanah,Amd.Keb

b.      N I P 19680928 199103 2 007

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata TK I/ III d

d.      Jabatan/Pekerjaan Bidan Penyelia

e.      Unit Organisasi UPT Puskesmas Carita

2.
PEJABAT PENILAI

a.      N a m a Hj.April Lesmanawati,Amd.Keb

b.      N I P `196304121985012003

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina IV/a

d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat

e.      Unit Organisasi Dinas Kesehatan Pandeglang

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI

a.      N a m a Hj.Raden dewi Setiani,Amd.Keb,S.Sos,MA

b.      N I P 19680917 199103 2 004

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Tk.I,IV/b

d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan

e.      Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kab. Pandeglang