FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Masyita Bahar, S.Tr.Kep 1 Nama Bambang Lumaela, A.Md.Kep
2 NIP 19830208 200604 2 016 2 NIP 19930521 201903 1 003
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk I, III/d 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur, / II c
4 Jabatan Kepala Seksi Keperawatan 4 Jabatan Perawat Terampil
5 Unit Kerja Rumah Sakit Umum Daerah Weda 5 Unit Kerja Rumah Sakit Umum Daerah Weda
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
MUTU
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada Individu 0.001 0.0 1.074 Laporan 100 12 bln -

2 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0.0008 0.7824 978 Logbook 100 12 bln -
Melaksanakan edukasi tentang perilaku hidup bersih dan Sehat Dalam rangka melakukan upaya
3 0.004 3.992 998 Logbook 100 12 bln -
promotif
Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan/pelindung fisik pada pasien untuk mencegah
4 0.001 0.937 937 Logbook 100 12 bln -
risiko cedera pada individu dalam rangka upaya preventif

5 Memberikan Oksigenasi Sederhana 0.0008 0.686 858 Logbook 100 12 bln -

6 Melakukan tindakan keperawatan keperawatan pada kondisi gawat darurat/bencana/kritikal 0.0043 2.034 473 Logbook 100 12 bln -
7 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman dan bebas risiko penularan infeksi 0.0012 1.17 973 Logbook 100 12 bln -

8 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana pada area bedah 0.0019 1.55 815 Logbook 100 12 bln -

Memberikan dukungan/fasiitas kebutuhan spiritual pada kondisi kehilangan, berduka atau

9 0.0020 0.09 46 Logbook 100 12 bln -
menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan

10 Melakukan perawatan luka 0.0025 2.038 815 Logbook 100 12 bln -

11 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 0.0008 0.00 1.074 Logbook 100 12 bln -

Weda, 03 Januari 2020

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Masyita Bahar, S.Tr.Kep Bambang Lumaela, A.Md.Kep

Nip. 19830208 200604 2 016 Nip. 19930521 201903 1 003

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 01 Januari s.d. 31 Desember 2020
TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada Individu 0.001 681 Laporan 100 12 bln - 0.001074 1.074 Laporan 80 12 bln - 156.16
2 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0.782 699 Logbook 100 12 bln - 0.56 700 Logbook 80 12 bln - 256.14
Melaksanakan edukasi tentang perilaku hidup bersih dan Sehat Dalam rangka
3 melakukan upaya promotif 3.992 760 Logbook 100 12 bln - 2.8 700 Logbook 80 12 bln - 248.11

Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan/pelindung fisik pada pasien

4 0.937 500 Logbook 100 12 bln - 0.7 700 Logbook 80 12 bln - 296.00
untuk mencegah risiko cedera pada individu dalam rangka upaya preventif

5 Memberikan Oksigenasi Sederhana 0.686 595 Logbook 100 12 bln - 0.32 400 Logbook 80 12 bln - 223.23
Melakukan tindakan keperawatan keperawatan pada kondisi gawat
6 darurat/bencana/kritikal 2.034 550 Logbook 100 12 bln - 1.72 400 Logbook 80 12 bln - 228.73

Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman dan bebas risiko
7 1.168 500 Logbook 100 12 bln - 0.84 700 Logbook 80 12 bln - 296.00
penularan infeksi

8 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana pada area bedah 1.549 460 Logbook 100 12 bln - 1.33 700 Logbook 80 12 bln - 308.17

Memberikan dukungan/fasiitas kebutuhan spiritual pada kondisi kehilangan,

9 0.092 130 Logbook 100 12 bln - 0.06 30 Logbook 80 12 bln - 179.08
berduka atau menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan

10 Melakukan perawatan luka 2.038 580 Logbook 100 12 bln - 1.75 700 Logbook 80 12 bln - 276.69

11 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 0.001 675 Logbook 100 12 bln - 0.0008592 1.074 Logbook 80 12 bln - 156.16

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR

PENUNJANG :

1 (tugas tambahan)

(tugas tambahan)
2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

Weda 31 Desember 2020

Pejabat penilai

Masyita Bahar, S.Tr.Kep

Nip.19830208 200604 2 016
 NILAI CAPAIAN
SKP
14
52.05
85.38

82.70

98.67

74.41

76.24

98.67

102.72

59.69

92.23

52.05

79.53
(Baik)

Desember 2020
bat penilai

Bahar, S.Tr.Kep
08 200604 2 016
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
79.53 x 60% 47.72

1. Orientasi Pelayanan 85 (Baik)

2. Integritas 80 (Baik)

3. Komitmen 80 (Baik)

4. Disiplin 80 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 80 (Baik)

6. Kepemimpinan -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 405

8. Nilai rata – rata 81.00 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 81.00 x 40% 32.40

80.12

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

RSUD WEDA BULAN : Januari s/d 31 Desember 2020
1.
YANG DINILAI

a.      N a m a Bambang Lumaela, A.Md.Kep

b.      N I P 19930521 201903 1 003

9. DIBUAT TANGGAL, 04 Januari 2021
PEJABAT PENILAI
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pengatur, / II c

d.      Jabatan/Pekerjaan Perawat Terampil

e.      Unit Organisasi Rumah Sakit Umum Daerah Weda

Masyita Bahar, S.Tr.Kep
19830208 200604 2 016 2.
PEJABAT PENILAI

a.      N a m a Masyita Bahar, S.Tr.Kep

10. DITERIMA TANGGAL, 05 Januari 2021
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b.      N I P 19830208 200604 2 016

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tk I, III/d

d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Seksi Keperawatan

Bambang Lumaela, A.Md.Kep
19930521 201903 1 003 e.      Unit Organisasi Rumah Sakit Umum Daerah Weda

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 07 Januari 2021
ATASAN PEJABAT PENILAI a.      N a m a dr. Fransisren

b.      N I P 19830110 201403 2 001

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tk I, III/d

dr. Fransisren
19830110 201403 2 001
d.      Jabatan/Pekerjaan Direktur

e.      Unit Organisasi Rumah Sakit Umum Daerah Weda