FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama Drg Afridawati M,Mkes 1 Nama Cori Aprilina,A.Md.Kes

2 NIP 19670414 200604 2 005 2 NIP -

3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk I / III.d 3 Pangkat/Gol.Ruang

4 Jabatan Pimpinan Puskesmas 4 Jabatan Pelaksana Sanitarian

5 Unit Kerja Puskesmas Lubuk Kilangan 5 Unit Kerja Puskesmas Lubuk Kilangan

TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUAL/
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
MUTU

Tugas pokok

Menyusun Rencana Tahunan tingkat kecamatan / Puskesmas (POA

1 0.027 0.027 1 Rancangan 100 12 bulan -
Tahunan)

Mengumpulkan data sekunder untuk pengamatan Kesehatan

2 0.009 0.009 1 laporan 100 12 bulan -
Lingkungan

Mengumpulkan pengolahan data dengan alat bantu elektronik untuk

3 0.070 0.070 1 laporan 100 12 bulan -
pengamatan kesehatan lingkungan

4 Menyusun Rencana Bulanan (POA Bulanan) 0.132 1.584 12 rancangan 100 12 bulan -

Melakukan Pemberdayaan Masyarakat Individu secara umum(0.008)

5 dan secara potensial (0.02) membuat laporan hasil pemberdayaan 0.244 2.928 12 laporan 100 12 bulan -
(0.032)

Melakukan pemeriksaan secara sederhana pada objek kelompok I/Pis-

6 0,018 216.000 12 laporan 100 12 bulan -
PK

Melakukan pemeriksaan secara sederhana pada objek kelompok I

7 0,080 4880.000 61 laporan 100 12 bulan -
(TPM )

Melakukakan pemeriksaan secara sederhana pada objek kelompok I

8 0,080 8640.000 108 Laporan 100 12 bulan -
(TTU )

10 Pengangkutan dan Pengolahan Sampah B3 0.120 0.720 6 Laporan 100 12 bulan -

13741.338

Padang, 06 Januari 2023

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Drg Afridawati M,Mkes Cori Aprilina,A.Md.Kes

19670414 200604 2 005 -
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama Drg Afridawati M,Mkes 1 Nama Nofrizal Bahar,AmKl

2 NIP 19670414 200604 2 005 2 NIP 197610122011011003

3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk I / III.d 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk I /III.b

4 Jabatan Pimpinan Puskesmas 4 Jabatan Sanitarian Mahir

5 Unit Kerja Puskesmas Lubuk Kilangan 5 Unit Kerja Puskesmas Lubuk Kilangan

TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUAL/
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
MUTU

Tugas pokok

Menyusun Rencana Tahunan tingkat kecamatan / Puskesmas (POA

1 0.027 0.027 1 Rancangan 100 12 bulan -
Tahunan)

Mengumpulkan data sekunder untuk pengamatan Kesehatan

2 0.009 0.009 1 laporan 100 12 bulan -
Lingkungan

Mengumpulkan pengolahan data dengan alat bantu elektronik untuk

3 0.070 0.070 1 laporan 100 12 bulan -
pengamatan kesehatan lingkungan

4 Menyusun Rencana Bulanan (POA Bulanan) 0.132 1.584 12 rancangan 100 12 bulan -

Melakukan Pemberdayaan Masyarakat Individu secara umum(0.008)

5 dan secara potensial (0.02) membuat laporan hasil pemberdayaan 0.244 2.928 12 laporan 100 12 bulan -
(0.032)

Melakukan pemeriksaan secara sederhana pada objek kelompok I/Pis-

6 0,018 216.000 12 laporan 100 12 bulan -
PK

Melakukan pemeriksaan secara sederhana pada objek kelompok I

7 0,080 9840.000 123 laporan 100 12 bulan -
(TPM )

Melakukakan pemeriksaan secara sederhana pada objek kelompok I

8 0,080 10800.000 135 Laporan 100 12 bulan -
(TTU )

9 Mengambil Sampel secara Sederhana pada objek kelompok I 0.024 2.400 100 Sampel 100 12 bulan -

10 Pengangkutan dan Pengolahan Sampah B3 0.120 0.720 6 Laporan 100 12 bulan -

11 Pemegang Program DBD 0.000 12 Laporan 100 12 bulan -

20863.738

Padang, 06 Januari 2023

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Drg Afridawati M,Mkes Nofrizal Bahar,AmKl

19670414 200604 2 005 197610122011011003
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP)

55.74 x 60% 33.45 ATAS KEBERATAN

1. Orientasi Pelayanan 82 (Baik)

2. Integritas 82 (Baik)

3. Komitmen 91 (Sangat Baik)

4. Disiplin 82 (Baik)
4.
b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 84 (Baik)

6. Kepemimpinan -

7. Jumlah 421 Tanggal, ………………….

8. Nilai rata – rata 84.20 (Baik) 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

9. Nilai Perilaku Kerja 84.20 x 40% 33.68 PENILAI ATAS KEBERATAN

67.13

NILAI PRESTASI KERJA (Cukup)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS KESEHATAN KOTA PADANG JANGKA WAKTU PENILAIAN

PUSKESMAS LUBUK KILANGAN BULAN : Januari s/d 31 Desember 2014
1. YANG DINILAI

a.      N a m a Nofrizal Bahar,AmKl

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2014 b.      N I P 197610122011011003

PEJABAT PENILAI c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda Tk I /III.b

d.      Jabatan/Pekerjaan Sanitarian Mahir

Drg Afridawati M,Mkes e.      Unit Organisasi Puskesmas Lubuk Kilangan

19670414 200604 2 005 2. PEJABAT PENILAI

10. DITERIMA TANGGAL, 5 Januari 2015 a.      N a m a Drg Afridawati M,Mkes

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b.      N I P 19670414 200604 2 005

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tk I / III.d

Nofrizal Bahar,AmKl d.      Jabatan/Pekerjaan Pimpinan Puskesmas

197610122011011003 e.      Unit Organisasi Puskesmas Lubuk Kilangan

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

11.DITERIMA TANGGAL, 7 Januari 2015
ATASAN PEJABAT PENILAI a.      N a m a drg. Hj. Eka Lusti, MM

b.      N I P 19630710 199003 2 001

drg. Hj. Eka Lusti, MM c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina TK I/ IV.b

19630710 199003 2 001 d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan Kota Padang

e.      Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kota Padang

 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian bulan Januari s/d Desember 2017

TARGET REALISASI NILAI
PENGHITUNG
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kual/ Biay AK Kual/ CAPAIAN
Kuant/ Output Waktu Kuant/ Output Waktu Biaya AN
Mutu a Mutu SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Menyusun Rencana Tahunan tingkat kecamatan / Puskesmas (POA
1 0.027 1 Rancangan 100 12 bulan - 0.027 1 Rancangan 12 bulan - 176.00 58.67 20.8333333 1 58.66666667
Tahunan)

2 Mengumpulkan data sekunder untuk pengamatan Kesehatan Lingkungan 0.009 1 laporan 100 13 bulan - 0.018 2 laporan 13 bulan - 276.00 92.00 1 92

Mengumpulkan pengolahan data dengan alat bantu elektronik untuk

3 0.07 1 laporan 100 14 bulan - 0.21 3 laporan 14 bulan - 376.00 125.33 1 125.3333333
pengamatan kesehatan lingkungan
4 Menyusun Rencana Bulanan (POA Bulanan) 1.584 12 rancangan 100 15 bulan - 0.528 4 rancangan 15 bulan - 109.33 36.44 1 36.44444444
Melakukan Pemberdayaan Masyarakat Individu secara umum(0.008) dan
5 2.928 12 laporan 100 16 bulan - 1.22 5 laporan 16 bulan - 117.67 39.22 1 39.22222222
secara potensial (0.02) membuat laporan hasil pemberdayaan (0.032)

6 Melakukan pemeriksaan secara sederhana pada objek kelompok I/Pis-PK 216 12 laporan 100 17 bulan - 108 6 laporan 17 bulan - 126.00 42.00 1 42

7 Melakukan pemeriksaan secara sederhana pada objek kelompok I (TPM ) 9840 123 laporan 100 18 bulan - 560 7 laporan 18 bulan - 81.69 27.23 1 27.2303523

8 Melakukakan pemeriksaan secara sederhana pada objek kelompok I (TTU ) 10800 135 Laporan 100 19 bulan - 640 8 Laporan 19 bulan - 81.93 27.31 1 27.30864198

9 Mengambil Sampel secara Sederhana pada objek kelompok I 2.4 100 Sampel 100 20 bulan - 0.216 9 Sampel 20 bulan - 85.00 28.33 1 28.33333333

10 Pengangkutan dan Pengolahan Sampah B3 0.72 6 Laporan 100 21 bulan - 1.2 10 Laporan 21 bulan - 242.67 80.89 1 80.88888889

11 Pemegang Program DBD 0 12 Laporan 100 22 bulan - 0 11 Laporan 22 bulan - 0.00 0.00
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR
PENUNJANG :
1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)
2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

55.74 10
Nilai Capaian SKP
(Sedang)
Padang, 06 Januari 2023
Pejabat Penilai,

Drg Afridawati M,Mkes

Nip.19670420 198712 2 003
persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

0 #VALUE! 100 0 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 176 0.0000 #VALUE! 176 176 176

0 #VALUE! 200 0 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 276 0.0000 #VALUE! 276 276 276

0 #VALUE! 300 0 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 376 0.0000 #VALUE! 376 376 376

0 #VALUE! 33.333333 0 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 109.3333333 0.0000 #VALUE! 109.333333 109.33333333 109.33333333

0 #VALUE! 41.666667 0 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 117.6666667 0.0000 #VALUE! 117.666667 117.66666667 117.66666667

0 #VALUE! 50 0 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 126 0.0000 #VALUE! 126 126 126

0 #VALUE! 5.6910569 0 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 81.69105691 0.0000 #VALUE! 81.6910569 81.691056911 81.691056911

0 #VALUE! 5.9259259 0 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 81.92592593 0 #VALUE! 81.9259259 81.925925926 81.925925926

0 #VALUE! 9 0 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 85 0 #VALUE! 85 85 85

0 #VALUE! 166.66667 0 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 242.6666667 0 #VALUE! 242.666667 242.66666667 242.66666667

(1.76*G8-N8)/G8)*100) (76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(1.76*I8-P8)/I8)*100) (76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))

81.92592593
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DIN

1 Nama Ns.Hj.Linda Hasmi,S.Kep 1 Nama
2 NIP 196704021987122003 2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina/ IV.a 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan Pimpinan Puskesmas 4 Jabatan
5 Unit Kerja Puskesmas Lubuk Kilangan 5 Unit Kerja

TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT
Mempersiapkan pelaksanaan kegiatan kesling dalam penyusunan rencana
1 0.132 1.584 12 Bulan
bulanan
2 Menyusun rencana tahunan tingkat puskesmas 0.604 0.604 1 Kali
3 Survey perumahan dan lingkungan serta inspeksi sanitasi 0.12 4.320 180 Rumah
4 Pengawasan TTU 0.12 0.864 36 Pengusaha
5 Pengawasan TPM 0.07 1.680 72 Pengusaha
6 Pengawasan Depot 0.12 0.520 13 Pengusaha
7 Pembuanagan Sampah medis 0.026 0.052 2 Kali
8 Pengawasan TP2Pestisida 0.12 0.240 2 Kali
9 Klinik Sanitasi/penyuluhan perorangan 0.308 3.696 12 Bulan
10 Pencatatan dan pelaporan 0.041 0.492 12 Bulan
14.052

Padang, 01 januari
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Ya

Ns.Hj.Linda Hasmi,S.Kep Nofrizal bahar,Am

196704021987122003 197610122011011
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu

TUPOSI SEKSI PELAKSANAAN WILAYAH III.A

Melakukan penyiapan bahan pembinaan pelaksanaan setelah penandatangan kontrak konstruksi dan bah
pengendalian pemanfaatan jalan nasional dan bahan fisilitasi pelaksanaan jalan dan bahan pengendalian
jalan provinsi, kabupaten, kota dan desa di Provinsi Sulawesi Utara dan Gorontalo
WAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Nofrizal bahar,AmKl
197610122011011003
Pengatur TkI/II.d
Pelaksana sanitarian
Puskesmas Lubuk Kilangan

TARGET
KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
100 12 bulan -
100 12 bulan -
100 12 bulan -
100 12 bulan -
100 12 bulan -
100 12 bulan -
100 12 bulan -
100 12 bulan -
100 12 bulan -
100 12 bulan -

Padang, 01 januari 2015

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Nofrizal bahar,AmKl
197610122011011003

III.A
ontrak konstruksi dan bahan pembinaan
dan bahan pengendalian pemanfaatan
lo