I

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

02 Januari s/d 30 Juni 2021

Nama Pegawai : Andiyani

NIP : 19801021 200604 2 025
Pangkat Golongan Ruang : Penata Muda ( III/a )
Jabatan : Asisten Apoteker Mahir / Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja : Puskesmas Lhoknga

DINAS KESEHATAN KABUPATEN ACEH BESAR

TAHUN 2021
 SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
I. PEJABAT PENILAI II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Nama Faudhi, SKM,M.Kes Nama Andiyani
NIP 19690401 199303 1 009 NIP 19801021 200604 2 025
Pangkat/Gol.Ruang Pembina ( IV/a ) Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda ( III/a )
Jabatan Ka Subbag Umum & Kepegawaian Jabatan Asisten Apoteker Mahir / Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Besar Unit Kerja Puskesmas Lhoknga
TARGET
NO IV. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

I UNSUR UTAMA
1 Memilah,mengelompokan,mengkopilasi data ( 0.006 ) 0.168 28 kegiatan 100 12 BLN -
2 Rekapitulasi data-data ( 0.007 ) 0.196 28 kegiatan 100 12 BLN -
3 Rekapitulasi data-data Perencanaan( 0.01 ) 3.000 300 kegiatan 100 12 BLN -
4 Menyiapkan daftar usulan perbekalan farmasi (0.007) 0.084 12 kegiatan 100 12 BLN -
5 Menyiapkan daftar usulan perbekalan farm.prog.Pemerintah (0.015) 0.180 12 kegiatan 100 12 BLN -
6 Penerimaan dan pemeriksaan perbekalan farmasi (0.002) 0.024 12 kegiatan 100 12 BLN -
7 Menyimpan perbekalan farmasi (0.002) 0.024 12 kegiatan 100 12 BLN -
8 Mendistribusi perbekalan farmasi (0.002) 1.100 550 kegiatan 100 12 BLN -
9 menyiapkan kebutuhan obat tiap kali pemakaian 0,002 0.600 300 kegiatan 100 12 BLN -
10 Menyusun Laporan pengelolaan perbekalan farmasi (0.04) 2.800 70 kegiatan 100 12 BLN -
11 Menyiapkan obat dan membuat etiket (0,0005/resep) 6.500 13000 resep 100 12 BLN -
JUMLAH 14.676
II UNSUR PENUNJANG
12 Keanggotaan Dalam Organisasi Profesi (0.350) 0.350 1 tahun 100 12 BLN -
JUMLAH 0.350
TOTAL 15.026
Kota Jantho , 03 Januari 2022
PEJABAT PENILAI PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Faudhi, SKM,M.Kes Andiyani

NIP. 19690401 199303 1 009 NIP. 19801021 200604 2 025

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
I. PEJABAT PENILAI II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Nama ERNAWATI, SKM,MARS Nama
NIP 19701126 199203 2 006 NIP
Pangkat/Gol.Ruang PENATA - III/c Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan KA SUB BAG UMUM DAN KEPEG Jabatan
Unit Kerja DINAS KESEHATAN KABUPATEN ACEH BESAR Unit Kerja
III. ATASAN PEJABAT PENILAI
TARGET
NO IV. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 100 12 BLN -

2 100 12 BLN -

3 - 100 12 BLN -

4 - 100 12 BLN -

5 - 100 12 BLN -
6 - 100 12 BLN -
7 - 100 12 BLN -
8 - 100 12 BLN -
9 - 100 12 BLN -
10 - 100 12 BLN -

lambada lhok 02 Januari 2014

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

ERNAWATI, SKM,MARS
19701126 199203 2 006
 SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
I. PEJABAT PENILAI II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Nama Faudhi, SKM,M.Kes Nama Andiyani
NIP 19690401 199303 1 009 NIP 19801021 200604 2 025
Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk.I ( III/d ) Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda ( III/a )
Jabatan Kasubbag. Umum dan Kepegawaian Jabatan Asisten Apoteker Mahir / Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Besar Unit Kerja Puskesmas Lhoknga
III. ATASAN PEJABAT PENILAI
TARGET
NO IV. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

I UNSUR UTAMA
1 Memilah,mengelompokan,mengkopilasi data ( 0.006 ) 0.960 160 kegiatan 100 6 BLN -
2 Rekapitulasi data-data ( 0.007 ) 1.120 160 kegiatan 100 6 BLN -
3 Rekapitulasi data-data Perencanaan( 0.01 ) 0.230 23 kegiatan 100 6 BLN -
4 Menyiapkan daftar usulan perbekalan farmasi (0.007) 0.042 6 kegiatan 100 6 BLN -
5 Menyiapkan daftar usulan perbekalan farm.prog.Pemerintah (0.015) 0.090 6 kegiatan 100 6 BLN -
6 Penerimaan dan pemeriksaan perbekalan farmasi (0.002) 0.012 6 kegiatan 100 6 BLN -
7 Menyimpan perbekalan farmasi (0.002) 0.012 6 kegiatan 100 6 BLN -
8 Mendistribusi perbekalan farmasi (0.002) 0.550 275 kegiatan 100 6 BLN -
9 menyiapkan kebutuhan obat tiap kali pemakaian 0,002 0.320 160 kegiatan 100 6 BLN -
10 Menyusun Laporan pengelolaan perbekalan farmasi (0.04) 1.600 40 kegiatan 100 6 BLN -
11 Menyiapkan obat dan membuat etiket (0,0005/resep) 3.913 7825 resep 100 6 BLN -
JUMLAH 8.849
II UNSUR PENUNJANG
12 Menjadi anggota organisasi profesi 0.350 1 dokumen 100 6 BLN -
JUMLAH 0.350
TOTAL 9.199

Kota Jantho, 02 Januari 2021

PEJABAT PENILAI PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Faudhi, SKM,M.Kes Andiyani

NIP. 19690401 199303 1 009 NIP. 19801021 200604 2 025

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
I. PEJABAT PENILAI II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Nama ERNAWATI, SKM,MARS Nama
NIP 19701126 199203 2 006 NIP
Pangkat/Gol.Ruang PENATA - III/c Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan KA SUB BAG UMUM DAN KEPEG Jabatan
Unit Kerja DINAS KESEHATAN ACEH BESAR Unit Kerja
III. ATASAN PEJABAT PENILAI
TARGET
NO IV. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 100 12 BLN -

2 100 12 BLN -

3 - 100 12 BLN -

4 - 100 12 BLN -

5 - 100 12 BLN -
6 - 100 12 BLN -
7 - 100 12 BLN -
8 - 100 12 BLN -
9 - 100 12 BLN -
10 - 100 12 BLN -

lambada lhok 02 Januari 2014

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

ERNAWATI, SKM,MARS
19701126 199203 2 006

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s/d 30 Juni 2021
TARGET REALISASI NILAI CAPAIAN
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN
Kuant/ Output
Kual/
Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya SKP
Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

I UNSUR UTAMA

1 Memilah,mengelompokan,mengkopilasi data ( 0.006 ) 0.960 160 kegiatan 100 6 BLN - 0.900 150 kegiatan 78 6 BLN - 247.75 82.58

2 Rekapitulasi data-data ( 0.007 ) 1.120 160 kegiatan 100 6 BLN - 1.050 150 kegiatan 78 6 BLN - 247.75 82.58

3 Rekapitulasi data-data Perencanaan( 0.01 ) 0.230 23 kegiatan 100 6 BLN - 0.260 26 kegiatan 78 6 BLN - 267.04 89.01

4 Menyiapkan daftar usulan perbekalan farmasi (0.007) 0.042 6 kegiatan 100 6 BLN - 0.042 6 kegiatan 77 6 BLN - 253.00 84.33

Menyiapkan daftar usulan perbekalan farm.prog.Pemerintah

5 0.090 6 kegiatan 100 6 BLN - 0.090 6 kegiatan 77 6 BLN - 253.00 84.33
(0.015)
6 Penerimaan dan pemeriksaan perbekalan farmasi (0.002) 0.012 6 kegiatan 100 6 BLN - 0.012 6 kegiatan 78 6 BLN - 238.11 79.37

7 Menyimpan perbekalan farmasi (0.002) 0.012 6 kegiatan 100 6 BLN - 0.012 6 kegiatan 78 6 BLN - 238.11 79.37

8 Mendistribusi perbekalan farmasi (0.002) 0.550 275 kegiatan 100 6 BLN 0.528 264 kegiatan 78 6 BLN - 250.00 80.51

9 menyiapkan kebutuhan obat tiap kali pemakaian 0,002 0.320 160 kegiatan 100 6 BLN - 0.300 150 kegiatan 78 6 BLN - 247.75 82.58

10 Menyusun Laporan pengelolaan perbekalan farmasi (0.04) 1.600 40 kegiatan 100 6 BLN - 1.440 36 kegiatan 78 6 BLN - 244.00 81.33

11 Menyiapkan obat dan membuat etiket (0,0005/resep) 3.913 7825 resep 100 6 BLN - 3.862 7724 resep 77 6 BLN - 244.00 81.33
JUMLAH 8.849 8.496
II. UNSUR PENUNJANG :
12 Menjadi anggota organisasi profesi 0.350 1 dokumen 100 6 BLN - 0.350 1 dokumen 78 6 BLN - 238.11 79.37
JUMLAH 0.350 0.350
TOTAL 9.199 8.846
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

81.52
Nilai Capaian SKP (Baik)

Kota Jantho, 30 Juni 2021

Mengetahui Koordinator PEJABAT PENILAI,
Kepala Puskesmas Lhoknga Asisten Apoteker

dr.Firzalinda Andiyani Faudhi, SKM, M.Kes

NIP. 19790219201001 2 014 NIP. 19801021 200604 2 025 NIP. 19690401 199303 1 009
 persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

1 82.5833333333 0 #VALUE! 93.75 78 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE!
1 82.5833333333 0 #VALUE! 93.75 78 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!
1 89.0144927536 0 #VALUE! 113.043478261 78 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!
1 84.3333333333 0 #VALUE! 100 77 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!

1 84.3333333333 0 #VALUE! 100 77 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE!
1 79.37 0 #VALUE! 100 78 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!
1 79.37 0 #VALUE! 100 78 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!
1 80.51 0 #VALUE! 96 78 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!
1 82.5833333333 0 #VALUE! 93.75 78 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!
1 81.3333333333 0 #VALUE! 90 78 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!
1 81.3333333333 0 #VALUE! 98.7092651757 77 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!
15.566 81.52

1 79.37 0 #VALUE! 100 78 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!

0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

253
13

PEJABAT PENILAI, PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Faudhi, SKM, M.Kes Andiyani

NIP. 19690401 199303 1 009 NIP. 19801021 200604 2 025
 0.0000 #VALUE! #VALUE! 247.75
247.75 247.75

247.75 0.0000 #VALUE! #VALUE! 247.75 247.75

267.04348 0.0000 #VALUE! #VALUE! 267.04348 267.0434783

253 0 #VALUE! #VALUE! 253 253

0 #VALUE! #VALUE! 253

253 253

254 0 #VALUE! #VALUE! 254 254

254 0 #VALUE! #VALUE! 254 254

250 0 #VALUE! #VALUE! 250 250

247.75 0 #VALUE! #VALUE! 247.75 247.75

244 0 #VALUE! #VALUE! 244 244

251.70927 0 #VALUE! #VALUE! 251.70927 251.7092652

254 0 #VALUE! #VALUE! 254 254

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Pejabat Pe

Faudhi, SKM,
19690401 1993
 Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai,

Faudhi, SKM, M.Kes Andiyani

19690401 199303 1 009 19801021 200604 2 025
 PENILAIAN PERILAKU KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s/d 30 Juni 2021

NO PERILAKU NILAI SEBUTAN

1 2 3 4
1. Orientasi Pelayanan 83 Baik
2. Integritas 82 Baik
3. Komitmen 91 Sangat Baik
4. Disiplin 82 Baik
5. Kerjasama 83 Baik
6. Kepemimpinan
7. Jumlah 421
8. Nilai Rata-rata 84.20
NILAI PERILAKU KERJA 33.68

Kota Jantho, 30 Juni 2021

PEJABAT PENILAI

Faudhi, SKM, M.Kes

NIP. 19690401 199303 1 009
 persen waktu

###
###
###
###
###
###
###
 8. REKOMENDASI
direkomendasikan KP 01 04 2019

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS KESEHATAN KABUPATEN ACEH BESAR JANGKA WAKTU PENILAIAN

PUSKESMAS LHOKNGA 02 Januari s/d. 30 Juni 2021
9. DIBUAT TANGGAL, 30 Juni 2021 1. YANG DINILAI
PEJABAT PENILAI a. N a m a Andiyani
b. N I P 19801021 200604 2 025
Faudhi, SKM, M.Kes c. Pangkat, golongan ruang Penata Muda ( III/a )
NIP. 19690401 199303 1 009 d. Jabatan/Pekerjaan Asisten Apoteker Mahir / Pelaksana Lanjutan
e. Unit Organisasi Puskesmas Lhoknga
10. DITERIMA TANGGAL, 02 Juli 2021 2. PEJABAT PENILAI
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG a. N a m a Faudhi, SKM,M.Kes
DINILAI b. N I P 19690401 199303 1 009
c. Pangkat, golongan ruang Penata Tk.I ( III/d )
Andiyani d. Jabatan/Pekerjaan Kasubbag. Umum dan Kepegawaian
NIP. 19801021 200604 2 025 e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Besar
3. ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 05 Juli 2021 a. N a m a Anita, SKM, M.Kes
ATASAN PEJABAT PENILAI b. N I P 19740405 199303 2 008
c. Pangkat, golongan ruang Pembina Utama Muda ( IV/c )
Anita, SKM, M.Kes d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas
NIP. 19740405 199303 2 008 e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Besar
4. … 1. …
4. UNSUR YANG DINILAI JUMLAH 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
a. Sasaran Kerja PNS (SKP) 81.52 X 60% 48.91

b. Perilaku 1. Orientasi Pelayanan 83 Baik

Kerja 2. Integritas 82 Baik
3. Komitmen 91 Sangat Baik
4. Disiplin 82 Baik
5. Kerjasama 83 Baik
6. Kepemimpinan - -
7. Jumlah 427 -
8. Nilai Rata-rata 84.20 -
9. Nilai Perilaku Kerja 84.20 X 40% 33.68 Tanggal, …………..
82.59
NILAI PRESTASI KERJA
Baik
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA) PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, …..... Tanggal, …………..

2. ….... 3. ….
81.13

82.28