A FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama Khamdan Pramana. S.ST, M.Kes 1 Nama Ajeng Diastika Wati, A.pt
2 NIP 19761121 200604 1 007 2 NIP 19921125 201902 2 007
3 Pangkat/Gol.Ruang, TMT Penata III/c 3 Pangkat/Gol.Ruang, TMT Penata Muda Tk I, III/b
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Apoteker Pertama
5 Unit Kerja UPT Puskesmas Sindangresmi 5 Unit Kerja UPT Puskesmas Sindangresmi
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/M
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
UTU

1 Menyiapkan rencana kerja kefarmasian dengan membuat kerangka acuan kegiatan (AK:0,009/Kerangka acuan) 0.009 0.18 20 Laporan 100 10 bln

2 Mengklasifikasi perbekalan farmasi dalam rangka Pemilihan Perbekalan Farmasi (AK:0,010/Paket) 0.010 0.14 14 Paket 100 10 bln

3 Melakukan inventarisasi pemasok perbekalan farmasi dalam rangka Pemilihan Perbekalan Faramasi (AK:0,008/Daftar) 0.008 0.16 20 Daftar 100 10 bln -
4 Mengolah data-data perbekalan farmasi dalam rangka perencanaan Perbekalan Farmasi (AK:0,009/Paket) 0.009 0.126 14 Paket 100 10 bln -
Menyiapkan daftar usulan perbekalan farmasi yang merupakan program pemerintah dalam rangka Pengadaan Perbekalan
5 0.150 2.1 14 Ususlan 100 10 bln -
Farmasi Melalui Jalur Non Pembelian (AK:0,15/Usulan)

6 Mengumpulkan dan membuat daftar usulan/data-data berupa jenis dan jumlah resep/perbekalan farmasi yang akan 0.008 0.024 3 Kegiatan 100 10 bln -
dihapuskan (AK:0,008/Kegiatan)
7 Menyusun Perbekalan Farmasi dalam rangka penyimpanan perbekalan Farmasi (AK;0,007/Paket) 0.007 0.35 50 Paket 100 10 bln
8 Menyiapkan obat dan membuat etiket dalam rangka Dispensing Resep Individual (AK:0,003/10 Resep) 0.003 4.8 16000 Resep 100 10 bln -
9 Melakukan Pelayan Informasi Obat (AK:0,005/kegiatan) 0.005 80 16000 Kegiatan 100 10 bln -
10 Melakukan Konseling Obat (AK:0,008/Kunjungan) 0.008 10.4 1300 Kunjungan 100 10 bln -
11 Melakukan Konsultasi dengan Dokter, Perawat, dan tenaga kesehatan lainnya (AK: 0,030/Kasus) 0.030 30 1000 Kasus 100 10 bln -
12 Mendokumentasikan Pemantauan Penggunaan Obat (AK: 0,004/Kasus) 0.004 5.2 1300 Kasus 100 10 bln -
13 Menjadi saksi dalam penghapusan perbekalan faramasi (AK: 0,390/Berita Acara) 0.390 1.17 3 Berita Acara 100 10 bln -
14 Merumuskan sistem pelayanan kefarmasian yang mengandung nilai-nilai pembaharuan (AK: 7,50/Tiap Rumusan) 7.500 22.5 3 Rumusan 100 10 bln -
TOTAL

Pandeglang, 11 Maret 2019

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Khamdan Pramana. S.ST, M.Kes Ajeng Diastika Wati, A.pt

NIP: 19761121 200604 1 007 NIP: 19921125 201902 2 007
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 11 Maret s.d. 31 Desember 2019
TARGET REALISASI NILAI
PENGHITU
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kual/M AK Kual/ NGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya
utu Mutu SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Menyiapkan rencana kerja kefarmasian dengan membuat kerangka acuan kegiatan (AK:0,009/Kerangka acuan) 0.18 20 Laporan 100 10 bln - 0.135 15 Laporan 78 10 bln - 229.00 76.33

2 Mengklasifikasi perbekalan farmasi dalam rangka Pemilihan Perbekalan Farmasi (AK:0,010/Paket) 0.14 14 Paket 100 10 bln - 0.110 11 Paket 76 10 bln - 230.57 76.86

3 Melakukan inventarisasi pemasok perbekalan farmasi dalam rangka Pemilihan Perbekalan Faramasi (AK:0,008/Daftar) 0.16 20 Daftar 100 10 bln - 0.120 15 Daftar 78 10 bln - 229.00 76.33

4 Mengolah data-data perbekalan farmasi dalam rangka perencanaan Perbekalan Farmasi (AK:0,009/Paket) 0.126 14 Paket 100 10 bln - 0.099 11 Paket 76 10 bln - 230.57 76.86

Menyiapkan daftar usulan perbekalan farmasi yang merupakan program pemerintah dalam rangka Pengadaan Perbekalan
5
Farmasi Melalui Jalur Non Pembelian (AK:0,15/Usulan)
2.1 14 Ususlan 100 10 bln - 1.650 11 Ususlan 76 10 bln - 230.57 76.86

Mengumpulkan dan membuat daftar usulan/data-data berupa jenis dan jumlah resep/perbekalan farmasi yang akan dihapuskan
6
(AK:0,008/Kegiatan)
0.024 3 Kegiatan 100 10 bln - 0.016 2 Kegiatan 87 10 bln - 229.67 76.56

7 Menyusun Perbekalan Farmasi dalam rangka penyimpanan perbekalan Farmasi (AK;0,007/Paket) 0.35 50 Paket 100 10 bln - 0.266 38 Paket 76 10 bln - 228.00 76.00
8 Menyiapkan obat dan membuat etiket dalam rangka Dispensing Resep Individual (AK:0,003/10 Resep) 4.8 16000 Resep 100 10 bln - 37.440 12480 Resep 76 10 bln - 230.00 76.67
9 Melakukan Pelayan Informasi Obat (AK:0,005/kegiatan) 80 16000 Kegiatan 100 10 bln - 62.400 12480 Kegiatan 76 10 bln - 230.00 76.67

10 Melakukan Konseling Obat (AK:0,008/Kunjungan) 10.4 1300 Kunjungan 100 10 bln - 8.000 1000 Kunjungan 76 10 bln - 228.92 76.31

11 Melakukan Konsultasi dengan Dokter, Perawat, dan tenaga kesehatan lainnya (AK: 0,030/Kasus) 30 1000 Kasus 100 10 bln - 24.000 800 Kasus 76 10 bln - 232.00 77.33

12 Mendokumentasikan Pemantauan Penggunaan Obat (AK: 0,004/Kasus) 5.2 1300 Kasus 100 10 bln - 4.000 1000 Kasus 76 10 bln - 228.92 76.31
Berita Berita
13 Menjadi saksi dalam penghapusan perbekalan faramasi (AK: 0,390/Berita Acara) 1.17 3
Acara
100 10 bln - 0.780 2 Acara
87 10 bln - 229.67 76.56

14 Merumuskan sistem pelayanan kefarmasian yang mengandung nilai-nilai pembaharuan (AK: 7,50/Tiap Rumusan) 22.5 3 Rumusan 100 10 bln - 15.000 2 Rumusan 87 10 bln - 229.67 76.56

II. Tugas Tambahan dan Kreativitas : 157.15 154.016

2 (kreatifitas)
76.58
Nilai Capaian SKP (Baik)

Pandeglang, 31 Desember 2019

Pejabat Penilai,

Khamdan Pramana. S.ST, M.Kes

NIP: 19761121 200604 1 007
 persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

76.33 1 76.33 0 #VALUE! 75 78 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 229

1 76.86 0 #VALUE! 78.5714286 76 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 231

1 76.33 0 #VALUE! 75 78 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 229
1 76.86 0 #VALUE! 78.5714286 76 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 231

1 76.86 0 #VALUE! 78.5714286 76 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 231

1 76.56 0 #VALUE! 66.6666667 87 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 230
1 76.00 0 #VALUE! 76 76 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 228
1 76.67 0 #VALUE! 78 76 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 230
1 76.67 0 #VALUE! 78 76 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 230
1 76.31 0 #VALUE! 77 76 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 229
1 77.33 0 #VALUE! 80 76 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 232
1 76.31 0 #VALUE! 76.9230769 76 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 228.92307692
1 76.56 0 #VALUE! 66.6666667 87 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 229.66666667
1 76.56 0 #VALUE! 66.6666667 87 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 229.66666667

(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)

14
 0.0000 #VALUE! 229 229
229

0.0000 #VALUE! 230.5714286 231

231

0.0000 #VALUE! 229 229

229
0.0000 #VALUE! 230.5714286 231 231

0.0000 #VALUE! 230.5714286 231

231

0.0000 #VALUE! 229.6666667 230

230
0.0000 #VALUE! 228 228 228
0.0000 #VALUE! 230 230 230
0.0000 #VALUE! 230 230 230
0.0000 #VALUE! 228.9230769 229 229
0.0000 #VALUE! 232 232 232
0.0000 #VALUE! 228.9230769 228.92308 228.9230769
0.0000 #VALUE! 229.6666667 229.66667 229.6666667
0.0000 #VALUE! 229.6666667 229.66667 229.6666667

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
 4.
UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
76.58 x 60% 45.95

1. Orientasi Pelayanan 76 (Baik)

2. Integritas 76 (Baik)

3. Komitmen 76 (Baik)

4. Disiplin 76 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 76 (Baik)

6. Kepemimpinan
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 380

8. Nilai rata – rata 76.00 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 76.00 x 40% 30.40

76.35

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS KESEHATAN KABUPATEN PANDEGLANG JANGKA WAKTU PENILAIAN

PUSKESMAS SINDANGRESMI BULAN : 11 Maret s/d 31 Desember 2019
1.
YANG DINILAI

a.      N a m a Ajeng Diastika Wati, A.pt

b.      N I P 19921125 201902 2 007

9. DIBUAT TANGGAL, 31 DESEMBER 2019
PEJABAT PENILAI
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda Tk I, III/b

d.      Jabatan/Pekerjaan Apoteker Pertama

e.      Unit Organisasi UPT Puskesmas Sindangresmi

Khamdan Pramana. S.ST, M.Kes
2.
NIP: 19761121 200604 1 007 PEJABAT PENILAI

a.      N a m a Khamdan Pramana. S.ST, M.Kes

10. DITERIMA TANGGAL, 02 JANUARI 2020
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b.      N I P 19761121 200604 1 007

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata III/c

d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Puskesmas

Ajeng Diastika Wati, A.pt
NIP: 19921125 201902 2 007 e.      Unit Organisasi UPT Puskesmas Sindangresmi

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 06 JANUARI 2020
ATASAN PEJABAT PENILAI
a.      N a m a Hj. Eni Yati, SKM. M.Kes

b.      N I P 19670414 198903 2 006

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina IV/a,

Hj. Eni Yati, SKM. M.Kes
NIP: 19670414 198903 2 006 d.      Jabatan/Pekerjaan Sekretaris Dinas Kesehatan

e.      Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Pandeglang

Hj Eni yati , SKM. M.Kes
19670414 198903 2 006
Pembina IV/a,
Sekretaris Dinas Kesehatan
Dinas Kesehatan Pandeglang
 SURAT KETERANGAN
MELAKSANAKAN TUGAS TAMBAHAN

1. Yang bertanda tangan dibawah ini:

a. Nama : H. Ramli, SKM,MM
b. NIP : 19640916 198503 1 009
c. Pangkat/Golongan Ruang : Pembina Tkt. I, IV/b
d. Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan dan KB Kab Balut
e. Unit Kerja : Dinas Kesehatan dan KB Kab. Balut
f. Instansi : Dinas Kesehatan dan KB Kab. Balut
2. Dengan ini menyatakan bahwa saudara:
a. Nama : Ajeng Diastika Wati, A.pt
b. NIP : 19921125 201902 2 007
c. Pangkat/Golongan Ruang, TMT : Penata Muda Tk I, III/b
d. Jabatan : Apoteker Pertama
e. Unit Kerja : UPT Puskesmas Sindangresmi
f. Instansi : Dinas Kesehatan dan KB Kab. Balut
g. Jangka waktu penilaian : 02 Januari s/d 30 Desember 2014
3. Telah melaksanakan:
a. Tugas tambahan sebagai:

b. Jumlah tugas tambahan : 0 , diberikan nilai 1 - -

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banggai, 30 Desember 2014

Pejabat yang Membuat Keterangan

Kepala Dinas Kesehatan dan KB
Kabupaten Banggai Laut

H. RAMLI, SKM,MM
NIP: 19640916 198503 1 009