1.

YANG DINILAI
Nama Dewi Malahayati, A.Md.Far
NIP 19901005 201902 2 007
Pangkat, Golongan Ruang Pengatur - II/c
TMT (01-02-2019)
JABATAN Asisten Apoteker Terampil
Unit Organisasi RSUD Dr. R. Soedjono Selong
2. PEJABAT PENILAI
Nama Baiq Khuwailida Kartikasari, S.Farm.Apt
NIP 19880609 201501 2 001
Pangkat, Golongan Ruang Penata -III/c
TMT (01-10-2019)
JABATAN Kepala Seksi Penunjang Non Medik
Unit Organisasi RSUD Dr. R. Soedjono Selong
3. ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama dr. Yahsir Wahyu Purnomo
NIP 19791230 200801 1 013
Pangkat, Golongan Ruang Pembina (IV/a)
TMT (01-10-2018)
JABATAN Kepala Bidang Penunjang Medik dan Non Medik
Unit Organisasi RSUD Dr. R. Soedjono Selong
 SASARAN KERJA PEGAWAI (SKP)
PEGAWAI APARATUR SIPIL NEGARA
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI APARATUR SIPIL NEGARA YANG DINILAI
1 Nama Baiq Khuwailida Kartikasari, S.Farm.Apt 1 Nama Dewi Malahayati, A.Md.Far
2 NIP 19880609 201501 2 001 2 NIP 19901005 201902 2 007
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata -III/c (01-10-2019) 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur - II/c (01-02-2019)
4 Jabatan Kepala Seksi Penunjang Non Medik 4 Jabatan Asisten Apoteker Terampil
5 Unit Kerja RSUD Dr. R. Soedjono Selong 5 Unit Kerja RSUD Dr. R. Soedjono Selong
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Menerima dan Memeriksa Perbekalan Farmasi 0.024 12 Dokumen 100 12 bulan

2 Menyimpan Perbekalan Farmasi 0.024 12 Dokumen 100 12 bulan

3 Mendistribusikan Perbekalan Farmasi 0.024 12 Dokumen 100 12 bulan

Menerima dan Menyeleksi Persyaratan Administrasi Resep Serta Menghitung

4 0.470 470 Dokumen 100 12 bulan
Harga Obatnya

5 Menyiapkan Obat dan Membuat Etilket 45.000 9,000 Dokumen 100 12 bulan

6 Menyiapkan Kebutuhan Untuk Tiap Kali Pemakian 10.300 5150 Dokumen 100 12 bulan

7 Mengumpulkan Data-data 0.036 12 Dokumen 100 12 bulan

8 Menimbang dan atau Mengukur Bahan Baku 6.600 3300 Dokumen 100 12 bulan

Selong, 02 Januari 2021

Pejabat Penilai, Pegawai ASN Yang Dinilai

Baiq Khuwailida Kartikasari, S.Farm.Apt Dewi Malahayati, A.Md.Far

NIP.19880609 201501 2 001 NIP.19901005 201902 2 007
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI APARATUR SIPIL NEGARA

Jangka Waktu Penilaian 2 Januari s.d. 30 Juni 2021

TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN
NILAI CAPAIAN
SKP
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

0.024 12 Dokumen 100 12 bulan 0 0.00 0.00

1 Menerima dan Memeriksa Perbekalan Farmasi
0.012 6 Dokumen 100 6 bulan 0 0.012 6 Dokumen 82 6 bulan 258.00 86.00
0.024 12 Dokumen 100 12 bulan 0 0.00 0.00
2 Menyimpan Perbekalan Farmasi
0.012 6 Dokumen 100 6 bulan 0 0.012 6 Dokumen 82 6 bulan 258.00 86.00
0.024 12 Dokumen 100 12 bulan 0 0.00 0.00
3 Mendistribusikan Perbekalan Farmasi
0.012 6 Dokumen 100 6 bulan 0 0.012 6 Dokumen 82 6 bulan 258.00 86.00

Menerima dan Menyeleksi Persyaratan Administrasi Resep Serta 0.47 470 Dokumen 100 12 bulan 0 0.00 0.00
4
Menghitung Harga Obatnya 0.235 235 Dokumen 100 6 bulan 0 0.235 235 Dokumen 82 6 bulan 258.00 86.00
45 9000 Dokumen 100 12 bulan 0 0.00 0.00
5 Menyiapkan Obat dan Membuat Etilket
22.5 4500 Dokumen 100 6 bulan 0 22.5 4500 Dokumen 82 6 bulan 258.00 86.00
10.3 5150 Dokumen 100 12 bulan 0 0.00 0.00
6 Menyiapkan Kebutuhan Untuk Tiap Kali Pemakian
5.15 2575 Dokumen 100 6 bulan 0 5.15 2575 Dokumen 82 6 bulan 258.00 86.00
0.036 12 Dokumen 100 12 bulan 0 0.00 0.00
7 Mengumpulkan Data-data
0.018 6 Dokumen 100 6 bulan 0 0.018 6 Dokumen 82 6 bulan 258.00 86.00
6.6 3300 Dokumen 100 12 bulan 0 0.00 0.00
8 Menimbang dan atau Mengukur Bahan Baku
3.3 1650 Dokumen 100 6 bulan 0 3.3 1650 Dokumen 82 6 bulan 258.00 86.00
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 (tugas tambahan)

(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)

(kreatifitas)

86.00
Nilai Capaian SKP
(Baik)

Selong, 1 Juli 2021

Pejabat Penilai,

Baiq Khuwailida Kartikasari, S.Farm.Apt

NIP. 19880609 201501 2 001
8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI APARATUR SIPIL NEGARA

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR JANGKA WAKTU PENILAIAN

RSUD Dr. R. SOEDJONO SELONG BULAN : 01 Januari s/d 30 Juni 2021
1.
YANG DINILAI

a.      N a m a Dewi Malahayati, A.Md.Far

b.      N I P 19901005 201902 2 007

9. DIBUAT TANGGAL, 1 Juli 2021
PEJABAT PENILAI
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pengatur - II/c (01-02-2019)

d.      Jabatan/Pekerjaan Asisten Apoteker Terampil

e.      Unit Organisasi RSUD Dr. R. Soedjono Selong

Baiq Khuwailida Kartikasari, S.Farm.Apt
NIP. 19880609 201501 2 001 2.
PEJABAT PENILAI

a.      N a m a Baiq Khuwailida Kartikasari, S.Farm.Apt

10. DITERIMA TANGGAL, 2 Juli 2021
PEGAWAI APARATUR SIPIL NEGARA YANG DINILAI
b.      N I P 19880609 201501 2 001

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata -III/c (01-10-2019)

d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Seksi Penunjang Non Medik

Dewi Malahayati, A.Md.Far
NIP. 19901005 201902 2 007
e.      Unit Organisasi RSUD Dr. R. Soedjono Selong
3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11. DITERIMA TANGGAL, 5 Juli 2021
ATASAN PEJABAT PENILAI
a.      N a m a dr. Yahsir Wahyu Purnomo

b.      N I P 19791230 200801 1 013

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina (IV/a) (01-10-2018)

dr. Yahsir Wahyu Purnomo
NIP .19791230 200801 1 013
d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Bidang Penunjang Medik dan Non Medik
e.      Unit Organisasi RSUD Dr. R. Soedjono Selong
 MATRIK PERAN DAN HASIL PADA RSUD Dr.R. SOEDJONO SELONG

Pegawai INTERMEDIATE OUTCOME / PRODUK DAN / ATAU LAYANAN TIM KERJA PADA UNIT KERJA

Tersedianya aparatur, Terkoordinasinya

Terawasinya dan
Kepala Seksi peralatan dan pelaksanaan tugas
Tersusunnya rencana kerja dan terkendalinya mutu
Baiq Khuwailida Tersedianya bahan dalam rangka penyusunan rencana kerja perlengkapan untuk staf Seksi Penunjang
Penunjang Non anggaran Seksi Penunjang Non Penunjang Non Medik sesuai
Kartikasari, S.Farm.Apt pengelolaan Penunjang Non Medik
Medik
pelaksanaan kegiatan Non Medik dan
dengan peraturan yang
Medik Seksi Penunjang Non instalasi dibawah
berlaku
Medik koordinasinya

Asisten Apoteker Dewi Malahayati, Terlaksananya penerimaan dan pemeriksaan perbekalan

Terampil A.Md.Far farmasi.

Terlaksananya penyimpanan perbekalan farmasi .

Terlaksananya pendistribusikan perbekalan farmasi ke tiap

unit pengguna

Terlaksananya penerima dan penyeleksian persyaratan

administrasi resep serta menghitung harga;

Terlaksananya penyiapan obat dan pembuatan etiket;

Terlaksananya penyiapan kebutuhan untuk tiap kali

pemakaian;

Terlaksananya pengumpulan data-data dalam rangka

perencanaan perbekalan Farmasi

Terlaksananya penimbangan dan pengukuran bahan baku

obat;
 MODEL INISIASI / MODEL DASAR
RENCANA SKP PEGAWAI APARATUR SIPIL NEGARA

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR PERIODE PENILAIAN

RSUD DR. R. SOEDJONO SELONG 1 Juli s.d 31 Desember 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama Dewi Malahayati, A.Md.Far Nama Baiq Khuwailida Kartikasari, S.Farm.Apt
NIP 19901005 201902 2 007 NIP 19880609 201501 2 001
Pangkat/Gol Ruang Pengatur - II/c Pangkat/Gol Ruang Penata -III/c
Jabatan Asisten Apoteker Terampil Jabatan Kepala Seksi Penunjang Non Medik
Unit Kerja RSUD Dr. R. Soedjono Selong Unit Kerja RSUD Dr. R. Soedjono Selong

RENCANA KINERJA ATASAN

NO RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
LANGSUNG YANG DI INTERVENSI

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

A. KINERJA UTAMA

Terlaksananya penerimaan dan Terlaksananya penerimaan dan pemeriksaan perbekalan farmasi.

Kuantitas 6 Dokumen
pemeriksaan perbekalan farmasi. dengan baik dan benar

Terlaksananya penyimpanan Kuantitas Terlaksananya penyimpanan perbekalan farmasi . dengan baik dan 6 Dokumen
perbekalan farmasi . benar

Terlaksananya pendistribusikan
perbekalan farmasi ke tiap unit Kuantitas Terlaksananya pendistribusikan perbekalan farmasi ke tiap unit 6 Dokumen
pengguna pengguna dengan baik dan benar

Tersedianya bahan dalam rangka

1 penyusunan rencana kerja Terlaksananya penerima dan
Terlaksananya penerima dan penyeleksian persyaratan administrasi
pengelolaan Penunjang Non Medik penyeleksian persyaratan administrasi Kuantitas resep serta menghitung harga; dengan baik dan benar 235 Dokumen
resep serta menghitung harga;

Terlaksananya penyiapan obat dan Terlaksananya penyiapan obat dan pembuatan etiket; dengan baik
Kuantitas 4500 Dokumen
pembuatan etiket; dan benar
 Terlaksananya penyiapan kebutuhan Terlaksananya penyiapan kebutuhan untuk tiap kali pemakaian;
Kuantitas 2575 Dokumen
untuk tiap kali pemakaian; dengan baik dan benar

Terlaksananya pengumpulan data-

data dalam rangka perencanaan Kuantitas Terlaksananya pengumpulan data-data dalam rangka perencanaan 6 Dokumen
perbekalan Farmasi dengan baik dan benar
perbekalan Farmasi

Terlaksananya penimbangan dan Kuantitas Terlaksananya penimbangan dan pengukuran bahan baku obat; 1650 Dokumen
pengukuran bahan baku obat; dengan baik dan benar

B. KINERJA TAMBAHAN

3
 MODEL DASAR / INISIASI
SKP PEGAWAI APARATUR SIPIL NEGARA

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR PERIODE PENILAIAN

RSUD DR. R. SOEDJONO SELONG 1 Juli s.d 31 Desember 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama Dewi Malahayati, A.Md.Far Nama Baiq Khuwailida Kartikasari, S.Farm.Apt
NIP 19901005 201902 2 007 NIP 19880609 201501 2 001
Pangkat/Gol Ruang Pengatur - II/c Pangkat/Gol Ruang Penata -III/c
Jabatan Asisten Apoteker Terampil Jabatan Kepala Seksi Penunjang Non Medik
Unit Kerja RSUD Dr. R. Soedjono Selong Unit Kerja RSUD Dr. R. Soedjono Selong

RENCANA KINERJA ATASAN

NO LANGSUNG YANG DI RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
INTERVENSI

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

A. KINERJA UTAMA

Terlaksananya penerimaan dan Kuantitas Terlaksananya penerimaan dan pemeriksaan perbekalan 6 Dokumen
pemeriksaan perbekalan farmasi. farmasi. dengan baik dan benar

Terlaksananya penyimpanan perbekalan Terlaksananya penyimpanan perbekalan farmasi . dengan baik

farmasi . Kuantitas dan benar 6 Dokumen

Terlaksananya pendistribusikan
Terlaksananya pendistribusikan perbekalan farmasi ke tiap unit
perbekalan farmasi ke tiap unit Kuantitas 6 Dokumen
pengguna pengguna dengan baik dan benar

Tersedianya bahan dalam

rangka penyusunan rencana Terlaksananya penerima dan Terlaksananya penerima dan penyeleksian persyaratan
1 kerja pengelolaan Penunjang penyeleksian persyaratan administrasi Kuantitas administrasi resep serta menghitung harga; dengan baik dan 235 Dokumen
Non Medik resep serta menghitung harga; benar

Terlaksananya penyiapan obat dan Kuantitas Terlaksananya penyiapan obat dan pembuatan etiket; dengan 4500 Dokumen
pembuatan etiket; baik dan benar

Terlaksananya penyiapan kebutuhan Kuantitas Terlaksananya penyiapan kebutuhan untuk tiap kali pemakaian; 2575 Dokumen
untuk tiap kali pemakaian; dengan baik dan benar

Terlaksananya pengumpulan data-data

Terlaksananya pengumpulan data-data dalam rangka
dalam rangka perencanaan perbekalan Kuantitas 6 Dokumen
Farmasi perencanaan perbekalan Farmasi dengan baik dan benar

Terlaksananya penimbangan dan Terlaksananya penimbangan dan pengukuran bahan baku obat;
Kuantitas 1650 Dokumen
pengukuran bahan baku obat; dengan baik dan benar

B. KINERJA TAMBAHAN

Selong, 1 Juli 2021

Pegawai yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

Dewi Malahayati, A.Md.Far Baiq Khuwailida Kartikasari, S.Farm.Apt

NIP.19901005 201902 2 007 NIP.19880609 201501 2 001
 FORMAT D.1.2.
PENILAIAN SKP PEGAWAI APARATUR SIPIL NEGARA

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR Periode Penilaian : Juli - Desember 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama Dewi Malahayati, A.Md.Far Nama Siti Nauli, S.Farm.,Apt

NIP 19901005 201902 2 007 NIP 19810703 200901 2 007

Pangkat/Gol Ruang Pengatur - II/c Pangkat/Gol Ruang Penata Tk.I - III/d

Jabatan Asisten Apoteker Terampil Jabatan Kepala Seksi Penunjang Non Medik

Unit Kerja RSUD Dr. R. Soedjono Selong Unit Kerja RSUD Dr. R. Soedjono Selong

CAPAIAN RENCANA KINERJA

Kategori Capaian
NO RENCANA KINERJA ATASAN LANGSUNG RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET REALISASI Capaian IKI
IKI
Kategori Nilai Nilai Tertimbang
(1) (2) (3) (5) (6) (7) (8) -9 (10) (11) (12)
1 A. KINERJA UTAMA

Terlaksananya penerimaan dan pemeriksaan Terlaksananya penerimaan dan pemeriksaan perbekalan farmasi. dengan baik dan
perbekalan farmasi.
Kuantitas
benar
6 Dokumen 12 Dokumen 200% Sangat Baik Baik 100 100

Terlaksananya penyimpanan perbekalan farmasi . Kuantitas Terlaksananya penyimpanan perbekalan farmasi . dengan baik dan benar 6 Dokumen 125 Dokumen 2083% Sangat Baik Baik 100 100

Terlaksananya pendistribusikan perbekalan farmasi ke Terlaksananya pendistribusikan perbekalan farmasi ke tiap unit pengguna dengan
tiap unit pengguna
Kuantitas
baik dan benar
6 Dokumen 125 Dokumen 2083% Sangat Baik Baik 100 100

Terlaksananya penerima dan penyeleksian persyaratan Terlaksananya penerima dan penyeleksian persyaratan administrasi resep serta
administrasi resep serta menghitung harga;
Kuantitas
menghitung harga; dengan baik dan benar
235 Dokumen 150 Dokumen 64% Kurang Baik 100 100
Tersedianya bahan dalam rangka penyusunan
1
rencana kerja pengelolaan Penunjang Non Medik

Terlaksananya penyiapan obat dan pembuatan etiket; Kuantitas Terlaksananya penyiapan obat dan pembuatan etiket; dengan baik dan benar 4500 Dokumen 50 Dokumen 1% Sangat Kurang Baik 100 100

Terlaksananya penyiapan kebutuhan untuk tiap kali Terlaksananya penyiapan kebutuhan untuk tiap kali pemakaian; dengan baik dan
pemakaian;
Kuantitas
benar
2575 Dokumen 200 Dokumen 8% Sangat Kurang Baik 100 100

Terlaksananya pengumpulan data-data dalam rangka Terlaksananya pengumpulan data-data dalam rangka perencanaan perbekalan Farmasi
perencanaan perbekalan Farmasi
Kuantitas
dengan baik dan benar
6 Dokumen 175 Dokumen 2917% Sangat Baik Baik 100 100

Terlaksananya penimbangan dan pengukuran bahan

baku obat;
Kuantitas Terlaksananya penimbangan dan pengukuran bahan baku obat; dengan baik dan benar 1650 Dokumen 400 Dokumen 24% Sangat Kurang Baik 100 100

2 B. KINERJA TAMBAHAN
NILAI AKHIR SKP
Nilai Tertimbang Capaian Kinerja Utama/Jumlah
Kinerja Utama + Nilai Tertimbang Capaian Kinerja
((100+100+100+100+100+100+100+100) /8)+ 100
Tambahan

KETERANGAN PEJABAT PENILAI (Opsional)

Selong , 5 Januari 2022

Pejabat Penilai

Siti Nauli, S.Farm.,Apt

NIP.19810703 200901 2 007
 FORMAT D.3

PENILAIAN PRILAKU KERJA PNS PERIODE JULI - DESEMBER 2021

Periode Penilaian :

PEGAWAI YANG DI NILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA : Dewi Malahayati, A.Md.Far NAMA : Siti Nauli, S.Farm.,Apt
NIP : 19901005 201902 2 007 NIP : 19810703 200901 2 007
PANGKAT/GOL : Pengatur - II/c PANGKAT/GOL : Penata Tk.I - III/d
JABATAN : Asisten Apoteker Terampil JABATAN : Kepala Seksi Penunjang Non Medik
UNIT KERJA : RSUD Dr. R. Soedjono Selong UNIT KERJA : RSUD Dr. R. Soedjono Selong
NO ASPEK PRILAKU NILAI
1 Orientasi Pelayanan 100.26
2 Komitmen 100.26
3 Inisiatif Kerja 100.26
5 Kerjasama 100.26
NILAI PRESTASI KERJA 100.26

Selong, 2 Januari 2022

PEJABAT PENILAI

Siti Nauli, S.Farm.,Apt

NIP. 19810703 200901 2 007
5. KERJASAMA

ASPEK PERILAKU KERJASAMA

NILAI LEVEL
ASPEK PERILAKU KERJA SITUASI PERILAKU
KERJA

a. Ketika menghadapi masalah

KERJASAMA dengan pegawai lain/orang yang 2.5
tidak disukai ditempat kerja.

b. Ketika mendapatkan pembagian

tugas yang tidak menyenangkan 2.5

c. Ketika menghadapi pimpinan yang

tidak memperdulikan kontribusi 2.5
anggota tim.

d. Ketika bekerja di dalam kelompok/

2.6
tim.

e. Ketika dituntut untuk

2.6
mengembangkan jaringan Kerjasama.

TOTAL 12.7

RATA-RATA NILAI/SITUASI 2.54

 Tabel 1

PENILAIAN PRESTASI KERJA PNS PADA PERIODE JANUARI-JUNI 2021

PEJABAT PENILAI PNS YANG DINILAI
NAMA Baiq Khuwailida Kartikasari, S.Farm.Apt NAMA Dewi Malahayati, A.Md.Far
NIP 19880609 201501 2 001 NIP 19901005 201902 2 007
PANGKAT/GOL. RUANG Penata -III/c PANGKAT/GOL. RUANG Pengatur - II/c
JABATAN Kepala Seksi Penunjang Non Medik JABATAN Asisten Apoteker Terampil
UNIT KERJA RSUD Dr. R. Soedjono Selong UNIT KERJA RSUD Dr. R. Soedjono Selong
TANGGAL PENILAIAN 5 Juli 2021
UNSUR YANG DINILAI NILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 86.00
b. Perilaku Kerja Pegawai 80.40

NILAI PRESTASI KERJA PNS (60% Nilai SKP dan 40% Nilai Perilaku Kerja) 83.76

NILAI KONVERSI 100.53

Selong, 5 Juli 2021

Pejabat Penilai PNS yang Dinilai

Baiq Khuwailida Kartikasari, S.Farm.Apt Dewi Malahayati, A.Md.Far

NIP.19880609 201501 2 001 NIP.19901005 201902 2 007
 Tabel 2

PENILAIAN PRESTASI KERJA PNS PADA PERIODE JULI - DESEMBER 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA Dewi Malahayati, A.Md.Far NAMA Siti Nauli, S.Farm.,Apt
NIP 19901005 201902 2 007 NIP 19810703 200901 2 007
PANGKAT/GOL. RUANG Pengatur - II/c PANGKAT/GOL. RUANG Penata Tk.I - III/d
JABATAN Asisten Apoteker Terampil JABATAN Kepala Seksi Penunjang Non Medik
UNIT KERJA RSUD Dr. R. Soedjono Selong UNIT KERJA RSUD Dr. R. Soedjono Selong
TANGGAL PENILAIAN 5 Januari 2022
UNSUR YANG DINILAI NILAI
a. Sasaran Kinerja Pegawai (SKP) 100.00
b. Perilaku Kerja Pegawai 100.26

NILAI KINERJA PNS (70% Nilai SKP + 30% Nilai Prilaku Kerja) 100.08

c. Ide Baru 0

NILAI AKHIR (Nilai Kinerja PNS + Ide Baru) 100.08

Selong, 5 Januari 2022

Pegawai yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

Dewi Malahayati, A.Md.Far Siti Nauli, S.Farm.,Apt

NIP.19901005 201902 2 007 NIP.19810703 200901 2 007
 Tabel 3

FORM INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS TAHUN 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA Dewi Malahayati, A.Md.Far NAMA Siti Nauli, S.Farm.,Apt
NIP 19901005 201902 2 007 NIP 19810703 200901 2 007
PANGKAT/GOL. RUANG Pengatur - II/c PANGKAT/GOL. RUANG Penata Tk.I - III/d
JABATAN Asisten Apoteker Terampil JABATAN Kepala Seksi Penunjang Non Medik
UNIT KERJA RSUD Dr. R. Soedjono Selong UNIT KERJA RSUD Dr. R. Soedjono Selong
TANGGAL PENILAIAN 5 Januari 2022
INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS TAHUN 2021
PERIODE NILAI KINERJA PNS
Januari - Juni 100.53
Juli - Desember 100.08
NILAI KINERJA PNS TAHUN 2021 100.30
PREDIKAT BAIK

Selong, 5 Januari 2022

Pegawai yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

Dewi Malahayati, A.Md.Far Siti Nauli, S.Farm.,Apt

NIP.19901005 201902 2 007 NIP.19810703 200901 2 007
 MODEL INISIASI/MODEL DASAR
RSUD REVIU RENCANA SKP PEJABAT ADMINISTRASI
DR.
R.
SOED Periode Penilaian
JONO 0
SELO
NG PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT YANG MENILAI
Nama : Dewi Malahayati, A.Md.Far Nama Baiq Khuwailida Kartikasari, S.Farm.Apt
NIP : 19901005 201902 2 007 NIP 19880609 201501 2 001
Pangkat/Gol Ruang : Pengatur - II/c Pangkat/Gol Ruang Penata -III/c
Jabatan : Asisten Apoteker Terampil Jabatan Kepala Seksi Penunjang Non Medik
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjono Selong Unit Kerja RSUD Dr. R. Soedjono Selong

RENCANA KINERJA
NO RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET REVIU OLEH PENGELOLA KINERJA
ATASAN LANGSUNG

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (10)

A. KINERJA UTAMA

Terlaksananya penerimaan dan

Terlaksananya penerimaan dan Kuantitas pemeriksaan perbekalan farmasi. 6 Dokumen Direct Cascading/Non-Direct Cascading (pilih
pemeriksaan perbekalan farmasi. dengan baik dan benar salah satu)

Terlaksananya penyimpanan
Terlaksananya penyimpanan Kuantitas perbekalan farmasi . dengan baik dan 6 Dokumen Direct Cascading/Non-Direct Cascading
perbekalan farmasi . benar

Terlaksananya pendistribusikan Terlaksananya pendistribusikan

perbekalan farmasi ke tiap unit Kuantitas perbekalan farmasi ke tiap unit 6 Dokumen Direct Cascading/Non-Direct Cascading
pengguna pengguna dengan baik dan benar

Terlaksananya penerima dan Terlaksananya penerima dan

penyeleksian persyaratan Kuantitas penyeleksian persyaratan administrasi ### Dokumen Direct Cascading/Non-Direct Cascading
administrasi resep serta resep serta menghitung harga; dengan
menghitung harga; baik dan benar

Terlaksananya penyiapan obat Terlaksananya penyiapan obat dan

Kuantitas pembuatan etiket; dengan baik dan ### Dokumen Direct Cascading/Non-Direct Cascading
dan pembuatan etiket;
benar

Tersedianya bahan dalam Terlaksananya penyiapan Terlaksananya penyiapan kebutuhan

rangka penyusunan kebutuhan untuk tiap kali
1 rencana kerja pemakaian;
pengelolaan Penunjang
Non Medik
Terlaksananya pengumpulan
data-data dalam rangka
perencanaan perbekalan Farmasi
Kuantitas untuk tiap kali pemakaian; dengan baik ### Dokumen Direct Cascading/Non-Direct Cascading
dan benar
Terlaksananya pengumpulan data-data
Kuantitas dalam rangka perencanaan perbekalan 6 Dokumen Direct Cascading/Non-Direct Cascading
Farmasi dengan baik dan benar

Terlaksananya penimbangan dan

Terlaksananya penimbangan dan
Kuantitas pengukuran bahan baku obat; dengan ### Dokumen Direct Cascading/Non-Direct Cascading
pengukuran bahan baku obat; baik dan benar

#REF! Kuantitas #REF! ### #REF! Direct Cascading/Non-Direct Cascading

#REF! Kuantitas #REF! ### #REF! Direct Cascading/Non-Direct Cascading

#REF! Kuantitas #REF! ### #REF! Direct Cascading/Non-Direct Cascading

#REF! Kuantitas #REF! ### #REF! Direct Cascading/Non-Direct Cascading

B. KINERJA TAMBAHAN

3
Selong, 1 Juli 2021

Pengelola Kinerja
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR JANGKA WAKTU PENILAIAN
RSUD Dr. R. SOEDJONO SELONG 2 Januari s.d 30 Juni 2021

1. YANG DINILAI
Nama Dewi Malahayati, A.Md.Far
NIP 19901005 201902 2 007
Pangkat, Golongan Ruang Pengatur - II/c
JABATAN Asisten Apoteker Terampil
Unit Organisasi RSUD Dr. R. Soedjono Selong
2. PEJABAT PENILAI
Nama Baiq Khuwailida Kartikasari, S.Farm.Apt
NIP 19880609 201501 2 001
Pangkat, Golongan Ruang Penata -III/c
JABATAN Kepala Seksi Penunjang Non Medik
Unit Organisasi RSUD Dr. R. Soedjono Selong
3. ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama dr. Yahsir Wahyu Purnomo
NIP 19791230 200801 1 013
Pangkat, Golongan Ruang Pembina (IV/a)
JABATAN Kepala Bidang Penunjang Medik dan Non Medik
Unit Organisasi RSUD Dr. R. Soedjono Selong

4. UNSUR YANG DINILAI JUMLAH

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) /
Nilai Prestasi Akademik 86.00 x 60% 51.60
1. Orientasi Pelayanan 81 (Baik)
2. Integritas 80 (Baik)
3. Komitmen 80 (Baik)
4. Disiplin 80 (Baik)
b. Perilaku 5. Kerjasama 81 (Baik)
Kerja 6. Kepemimpinan
Jumlah 402
Nilai rata - rata 80.4 (Baik)
Nilai Perilaku Kerja 80.40 x 40% 32.16
83.76
Nilai Prestasi Kerja
(Baik)
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, ...............................
 103.57

95.971429
 PENILAIAN KINERJA PNS PERIODE JULI s.d DESEMBER TAHUN 2021

PEJABAT PENILAI PNS YANG DINILAI

NAMA Siti Nauli, S.Farm.,Apt NAMA Dewi Malahayati, A.Md.Far
NIP 19810703 200901 2 007 NIP 19901005 201902 2 007
PANGKAT/GOL Penata Tk.I - III/d PANGKAT/GOL Pengatur - II/c
JABATAN Kepala Seksi Penunjang Non Medik JABATAN Asisten Apoteker Terampil
UNIT KERJA RSUD Dr. R. Soedjono Selong UNIT KERJA RSUD Dr. R. Soedjono Selong
TANGGAL
5 Januari 2022
PENILAIAN
UNSUR YANG DINILAI NILAI SEBUTAN
A. SASARAN KERJA PEGAWAI (SKP) 100.00 BAIK
B. PERILAKU KERJA PEGAWAI 100.26 BAIK
1. Orientasi Pelayanan 100.26 BAIK
2. Komitmen 100.26 BAIK
3. Inisiatif Kerja 100.26 BAIK
5. Kerjasama 100.26 BAIK

NILAI KINERJA PNS 100.08

C. IDE BARU 0
NILAI AKHIR 100.08

Selong, 5 Januari 2022

PNS YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Dewi Malahayati, A.Md.Far Siti Nauli, S.Farm.,Apt

NIP.19901005 201902 2 007 NIP.19810703 200901 2 007
 INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS TAHUN 2021

PEJABAT PENILAI PNS YANG DINILAI

NAMA Siti Nauli, S.Farm.,Apt NAMA Dewi Malahayati, A.Md.Far
NIP 19810703 200901 2 007 NIP 19901005 201902 2 007
PANGKAT/GOL Penata Tk.I - III/d PANGKAT/GOL Pengatur - II/c
JABATAN Kepala Seksi Penunjang Non Medik JABATAN Asisten Apoteker Terampil
UNIT KERJA RSUD Dr. R. Soedjono Selong UNIT KERJA RSUD Dr. R. Soedjono Selong
TANGGAL
INTEGRASI 5 Januari 2022
PENILAIAN
INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS 2021
PERIODE NILAI KINERJA PNS
JANUARI - JUNI 100.53
JULI - DESEMBER 100.08
NILAI KINERJA PNS TAHUN 2021 100.30
PREDIKAT BAIK

Selong, 5 Januari 2022

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Dewi Malahayati, A.Md.Far Siti Nauli, S.Farm.,Apt

NIP.19901005 201902 2 007 NIP.19810703 200901 2 007
 LAPORAN DOKUMEN PENILAIAN KINERJA

1 PEGAWAI YANG DINILAI

NAMA : Dewi Malahayati, A.Md.Far
NIP : 19901005 201902 2 007
PANGKAT/GOL. RUANG : Pengatur - II/c
JABATAN : Asisten Apoteker Terampil
UNIT KERJA : RSUD Dr. R. Soedjono Selong
2 PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : Siti Nauli, S.Farm.,Apt
NIP : 19810703 200901 2 007
PANGKAT/GOL. RUANG : Penata Tk.I - III/d
JABATAN : Kepala Seksi Penunjang Non Medik
UNIT KERJA : RSUD Dr. R. Soedjono Selong
3 ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : dr. Yahsir Wahyu Purnomo
NIP : 19791230 200801 1 013
PANGKAT/GOL. RUANG : Pembina (IV/a)
JABATAN : Kepala Bidang Penunjang Medik dan Non Medik
UNIT KERJA : RSUD Dr. R. Soedjono Selong
4 PENILAIAN KINERJA
NILAI SKP : 101.79
NILAI PERILAKU KERJA : 98.12
NILAI SKP + PERILAKU KERJA : 99.95
IDE BARU : 0.00
NILAI KINERJA PEGAWAI : 99.95
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : BAIK
TOTAL ANGKA KREDIT YANG DIPEROLEH : 62.478
5 PERMASALAHAN

6 REKOMENDASI

7 KEBERATAN

8 PENJELASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

9 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA

10. Selong, 2 Januari 2022 11. Selong, 31 Desember 2021

Pegawai yang dinilai Pejabat Penilai Kinerja

Dewi Malahayati, A.Md.Far Siti Nauli, S.Farm.,Apt

NIP. 19901005 201902 2 007 NIP. 19810703 200901 2 007

12. Selong, 5 Januari 2022

Atasan Pejabat Penilai Kinerja
 dr. Yahsir Wahyu Purnomo
NIP. 19791230 200801 1 013
 Konversi
Level Jenjang Jabatan Golongan Jabatan
Terendah (a) Tertinggi (b) Normal
7 Utama Esselon I/B 90 120 120

6-7 Madya Esselon II/A JPT 90 120 120

5-6 Pratama Esselon II/B 90 120 120

4-5 Administrator Esselon III 90 109 109

3-4 Pengawas Esselon IV Administrasi 90 109 109

1-2 Pelaksana Esselon V 90 109 109

5-6 Utama IV/C-IV/D 90 109 109

4-5 Madya IV/A-IV/B 90 109 109

Fungsional Ahli

3-4 Muda III/C-III/D 90 109 109

2-3 Pratama III/A-III/B 90 109 109

3-4 Penyelia II/d 90 109 109

2-3 Mahir II/c 90 109 109

Fungsional Keterampilan
1-2 Terampil II/b 90 109 109

1-2 Pemula II/a 90 109 109

 Formula

120
NPK= 90+(120-90)*(level yang diperoleh - 6)
NPK= Level yang diperoleh/6*90
NPK= 90+(120-90)*(level yang diperoleh - 6)
NPK=Level yang diperoleh/a*90
NPK= 90+(109-90)*(level yang diperoleh - a)
NPK= 109 + (120-109)/(109-90)*(level yang diperoleh-b)
NPK=Level yang diperoleh/a*90
NPK= 90+(109-90)*(level yang diperoleh - a)
NPK= 109 + (120-109)/(109-90)*(level yang diperoleh-b)
NPK= level yang diperoleh/90* 90
NPK= 90+(109-90)*(level yang diperoleh - a)
NPK= 109 + (120-109)/(109-90)*(level yang diperoleh-109)
0
NPK= 90+(109-90)*(level yang diperoleh - a)
NPK= 109 + (120-109)/(109-90)*(level yang diperoleh-b)
NPK= level yang diperoleh/a* 90
NPK= 90+(109-90)*(level yang diperoleh - a)
NPK= 109 + (120-109)/(109-90)*(level yang diperoleh-b)
NPK= level yang diperoleh/a* 90
NPK= 90+(109-90)*(level yang diperoleh - a)
NPK= 109 + (120-109)/(109-90)*(level yang diperoleh-b)
NPK= level yang diperoleh/a* 90
NPK= 90+(109-90)*(level yang diperoleh -a)
NPK= 109 + (120-109)/(109-90)*(level yang diperoleh-109)
NPK= level yang diperoleh/a* 90
NPK= 90+(109-90)*(level yang diperoleh - 90)
NPK= 109 + (120-109)/(109-90)*(level yang diperoleh-109)
NPK= level yang diperoleh/a* 90
NPK= 90+(109-90)*(level yang diperoleh - a)
NPK= 109 + (120-109)/(109-90)*(level yang diperoleh-b)
NPK= level yang diperoleh/a* 90
NPK= 90+(109-90)*(level yang diperoleh - a)
NPK= 109 + (120-109)/(109-90)*(level yang diperoleh-b)
0
NPK= 90+(109-90)*(level yang diperoleh - a)
NPK= 109 + (120-109)/(109-90)*(level yang diperoleh-b)
0
NPK= 90+(109-90)*(level yang diperoleh - a)
NPK= 109 + (120-109)/(109-90)*(level yang diperoleh-b)
 keterangan

Jika Nilai Perilaku Kerja sudah sesuai Standar pada level 7

Jika Nilai Perilaku Kerja di bawah Standar pada level 7
Jika Nilai Perilaku Kerja di bawah Standar pada level 6-7
Jika Nilai Perilaku Kerja sudah sesuai range Standar pada (level 6-7)
Jika Nilai Perilaku Kerja di bawah Standar pada (level 5-6)
Jika level yang diperoleh pada range standar (level 5-6)
Jika level yang diperoleh pada diatas range standar (level 5-6)
Jika Nilai Perilaku Kerja di bawah Standar pada (level 4-5)
Jika level yang diperoleh pada range standar (level 4-5)
Jika level yang diperoleh pada diatas range standar (level 4-5)
Jika level yang diperoleh dibawah standar (level 3-4)
Jika level yang diperoleh pada range standar (level 3-4)
Jika level yang diperoleh pada diatas range standar (level 3-4)
Jika level yang diperoleh dibawah standar (level 1-2)
Jika level yang diperoleh pada range standar (level 1-2)
Jika level yang diperoleh pada diatas range standar (level 1-2)
Jika level yang diperoleh bawah standar (level 5-6)
Jika level yang diperoleh pada range standar (level 5-6)
Jika level yang diperoleh pada diatas range standar (level 5-6)
Jika level yang diperoleh bawah standar (level 4-5)
Jika level yang diperoleh pada range standar (level 4-5)
Jika level yang diperoleh pada diatas range standar (level 4-5)
Jika level yang diperoleh bawah standar (level 3-4)
Jika level yang diperoleh pada range standar (level 3-4)
Jika level yang diperoleh pada diatas range standar (level 3-4)
Jika level yang diperoleh bawah standar (level 2-3)
Jika level yang diperoleh pada range standar (level 2-3)
Jika level yang diperoleh pada diatas range standar (level 2-3)
Jika level yang diperoleh bawah standar (level 3-4)
Jika level yang diperoleh pada range standar (level 3-4)
Jika level yang diperoleh pada diatas range standar (level 3-4)
Jika level yang diperoleh bawah standar (level 2-3)
Jika level yang diperoleh pada range standar (level 2-3)
Jika level yang diperoleh pada diatas range standar (level 2-3)
Jika level yang diperoleh dibawah standar (level 1-2)
Jika level yang diperoleh pada range standar (level 1-2)
Jika level yang diperoleh pada diatas range standar (level 1-2)
Jika level yang diperoleh dibawah standar (level 1-2)
Jika level yang diperoleh pada range standar (level 1-2)
Jika level yang diperoleh pada diatas range standar (level 1-2)