Penilaian Lengkap SKP 2021 DR Cyntia 1

PENILAIAN KINERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian

4 Januari s/d 31 Desember 2021
Nama Pegawai : dr. Gusti Ayu Cyntia Sri Adityarini, S. Ked

NIP : 19930202 201903 2 022
Pangkat Golongan Ruang : Penata Muda Tk. I / III/b
Jabatan : Dokter Ahli Pertama
Unit Kerja : RSUD Bali Mandara Provinsi Bali
RSUD BALI MANDARA PROVINSI BALI

TAHUN 2021
SASARAN KERJA
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr. I Wayan Eka Putra 1 Nama dr. Gusti Ayu Cyntia Sri Adityarini, S. Ked
2 NIP 19800213 200902 1 001 2 NIP 19930202 201903 2 022
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk I / III/d 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk. I / III/b
Jabatan Kepala Seksi Pelayanan Medik Rawat Jalan, Rawat Jabatan Dokter Ahli Pertama
4 Darurat dan Tindakan Medik 4
5 Unit Kerja RSUD Bali Mandara Provinsi Bali 5 Unit Kerja RSUD Bali Mandara Provinsi Bali
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
1 Melakukan pelayanan medik umum rawat jalan tingkat pertama 0.0016 0.48 300 Dokumen 100 12 Bulan -
2 Melakukan Tindakan khusus Dokter Umum tingkat sederhana 0.005 0.75 150 Dokumen 100 12 Bulan -
3 Melakukan Tindakan khusus Dokter Umum tingkat sedang 0.01 1 100 Dokumen 100 12 Bulan -
4 Melakukan tindakan darurat medik/P3K tingkat sederhana 0.004 0.2 50 Dokumen 100 12 Bulan -
5 Melakukan pemulihan fisik tingkat sederhana 0.002 0.3 150 Dokumen 100 12 Bulan -
6 Melakukan pemulihan fisik kompleks tingkat I 0.005 0.25 50 Dokumen 100 12 Bulan -
7 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 0.0008 0.02 25 Dokumen 100 12 Bulan -
8 Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita 0.0008 0.012 15 Dokumen 100 12 Bulan -
9 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 0.0008 0.016 20 Dokumen 100 12 Bulan -
10 Membuat catatan medik pasien rawat jalan 0.001 0.3 300 Dokumen 100 12 Bulan -
11 Melakukan tugas jaga di tempat / RS 0.96 10.8 12 Dokumen 100 12 Bulan -
12 Mengikuti seminar / lokakarya sebagai peserta 1 2 2 Dokumen 100 12 Bulan -
13 Menjadi anggota organisasi profesi dokter sebagai anggota 0.75 12 Dokumen 100 12 Bulan -
Denpasar, 4 Januari 2021

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
dr. I Wayan Eka Putra dr. Gusti Ayu Cyntia Sri Adityarini, S. Ked
NIP. 19800213 200902 1 001 NIP. 19930202 201903 2 022
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
Jangka Waktu Penilaian 4 Januari s.d. 30 Juni 2021
TARGET REALISASI NILAI
PENGHITU
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
NGAN CAPAIAN Status coret
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
SKP (0=coret,1=tidak) persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
0 Melakukan pelayanan medik umum rawat jalan tingkat pertama 0.48 300 150 Dokumen 0 12 6 0 - 0.252 158 Dokumen 76 6 0 - #DIV/0! #DIV/0! 1 1 0 0 #VALUE! 105.333333 #DIV/0! 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #DIV/0!
0 Melakukan Tindakan khusus Dokter Umum tingkat sederhana 0.75 150 74 Dokumen 0 0 6 0 - 0.425 85 Dokumen 76 6 0 - #DIV/0! #DIV/0! 1 1 0 0 #VALUE! 114.864865 #DIV/0! 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #DIV/0!
0 Melakukan Tindakan khusus Dokter Umum tingkat sedang 1 100 49 Dokumen 0 12 6 0 - 0.55 55 Dokumen 76 6 0 - #DIV/0! #DIV/0! 1 1 0 0 #VALUE! 112.244898 #DIV/0! 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #DIV/0!
0 Melakukan tindakan darurat medik/P3K tingkat sederhana 0.2 50 26 Dokumen 0 0 6 0 - 0.124 28 Dokumen 76 6 0 - #DIV/0! #DIV/0! 1 1 0 0 #VALUE! 107.692308 #DIV/0! 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #DIV/0!
0 Melakukan pemulihan fisik tingkat sederhana 0.3 150 75 Dokumen 0 12 6 0 - 0.17 80 Dokumen 76 6 0 - #DIV/0! #DIV/0! 1 1 0 0 #VALUE! 106.666667 #DIV/0! 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #DIV/0!
0 Melakukan pemulihan fisik kompleks tingkat I 0.25 50 26 Dokumen 0 0 6 0 - 0.14 27 Dokumen 76 6 0 - #DIV/0! #DIV/0! 1 1 0 0 #VALUE! 103.846154 #DIV/0! 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #DIV/0!
0 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 0.02 25 13 Dokumen 0 12 6 0 - 0.0112 14 Dokumen 76 6 0 - #DIV/0! #DIV/0! 1 1 0 0 #VALUE! 107.692308 #DIV/0! 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #DIV/0!
8 Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita 0.012 15 8 Dokumen 0 12 6 0 - 0.0096 8 Dokumen 76 6 0 - #DIV/0! #DIV/0! 1 1 0 0 #VALUE! 100 #DIV/0! 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #DIV/0!
9 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 0.016 20 9 Dokumen 100 12 6 0 - 0.0104 10 Dokumen 76 6 0 - 263.11 87.70 1 1 87.703703704 0 #VALUE! 111.111111 76 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 263.11111111
10 Membuat catatan medik pasien rawat jalan 0.3 300 150 Dokumen 100 12 6 0 - 0.158 158 Dokumen 76 6 0 - 257.33 85.78 1 1 85.777777778 0 #VALUE! 105.333333 76 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 257.33333333
11 Melakukan tugas jaga di tempat / RS 10.8 12 6 Dokumen 100 12 6 Bulan - 6.36 6 Dokumen 76 6 Bulan - 252.00 84.00 1 1 84 0 #VALUE! 100 76 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 252
12 Mengikuti seminar / lokakarya sebagai peserta 2 2 1 Dokumen 100 12 6 0 - 1 1 Dokumen 76 6 0 - 252.00 84.00 1 1 84 0 #VALUE! 100 76 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 252
13 Menjadi anggota organisasi profesi dokter sebagai anggota 0.75 12 6 Dokumen 0 12 6 0 - 0.375 6 Dokumen 76 6 0 - #DIV/0! #DIV/0! 1 1 0 0 #VALUE! 100 #DIV/0! 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #DIV/0!
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :
1 (1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)
26.27 13
Nilai Capaian SKP (Buruk)
Denpasar, 30 Juni 2021

Pejabat Penilai,
dr. I Wayan Eka Putra

19800213 200902 1 001
Rekap Nilai Prilaku Per Bulan SIKEPO
PRILAKU JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGU SEP OKT NOP DES
Total
Orientasi
Pelayanan
76 76 76 76 76 76 0 0 0 0 0 0 76.00
Komitmen 76 76 76 76 76 76 0 0 0 0 0 0 76.00
Integritas 77 77 77 77 77 77 0 0 0 0 0 0 77.00
Kerjasama 76 76 76 76 76 76 0 0 0 0 0 0 76.00
Disiplin 76 76 76 76 76 76 0 0 0 0 0 0 76.00
Kepimpinan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
RATA-RATA 76.20 76.20 76.20 76.20 76.20 76.20 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 76.20
8. REKOMENDASI
PENILAIAN PRESTASI KERJA

JANGKA WAKTU PENILAIAN

01 Januari s/d 30 Juni 2021
1. YANG DINILAI
9. DIBUAT TANGGAL, 30 Juni 2021 a. Nama dr. Gusti Ayu Cyntia Sri Adityarini, S. Ked
PEJABAT PENILAI b. N I P 19930202 201903 2 022
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda Tk. I / III/b
d. Jabatan/Pekerjaan Dokter Ahli Pertama
dr. I Wayan Eka Putra e. Unit Organisasi RSUD Bali Mandara Provinsi Bali
NIP. 19800213 200902 1 001 2. PEJABAT PENILAI
10. DITERIMA TANGGAL,1 Juli 2021 a. Nama dr. I Wayan Eka Putra
PEGAWAI NEGERI SIPIL b. N I P 19800213 200902 1 001
YANG DINILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina / IV/a
Kepala Seksi Pelayanan Medik Rawat Jalan
d. Jabatan/Pekerjaan
Tindakan Medik
e. Unit Organisasi RSUD Bali Mandara Provinsi Bali
dr. Gusti Ayu Cyntia Sri Adityarini, S. Ked 3. ATASAN PEJABAT PENILAI
NIP. 19930202 201903 2 022 a. Nama dr. Ni Nyoman Tri Darmayanti, MARS
10. DITERIMA TANGGAL, 2 Juli 2021
ATASAN PEJABAT YANG MENILAI b. N I P 19731108 200212 2 003
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina / IV/a
dr. Ni Nyoman Tri Darmayanti, MARS d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Bidang Pelayanan Medik
NIP. 19731108 200212 2 003 e. Unit Organisasi RSUD Bali Mandara
RAHASIA RAHASIA
4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 26.27 x 60 % 15.76 ATAS KEBERATAN
1. Orientasi Pelayanan 76.00 (Baik)
2. Integritas 76.00 (Baik)
3. Komitmen 77.00 (Baik)
b. Perilaku 4. Disiplin 76.00 (Baik)

Kerja 5. Kerjasama 76.00 (Baik)
6. Kepemimpinan
Jumlah 381.00
Nilai rata-rata 76.20 (Baik) Tanggal,

Nilai Perilaku Kerja 76.20 x 40 % 30.48
NILAI PRESTASI KERJA 46.24
(Buruk) 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI PENILAI ATAS KEBERATAN
SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, Tanggal,
RAHASIA RAHASIA
NB : tata cara untuk menyetak dokumen di sheet penilaian
1. pilih page setup
2. pada tab Page, pilih Orientation = Landscape
pilih Scaling adjust to = 85% normal size
pilih paper size = A4
3. pada tab margins isi kan, Top = 0.25, Bottom = 0.25, Left = 0.25, Right = 0.25
Contreng Center on page Horizontally & Vertically
PENILAIAN PRESTASI KERJA
30 Juni 2021
dr. Gusti Ayu Cyntia Sri Adityarini, S. Ked
Dokter Ahli Pertama
RSUD Bali Mandara Provinsi Bali
Kepala Seksi Pelayanan Medik Rawat Jalan, Rawat Darurat dan

Tindakan Medik
RSUD Bali Mandara Provinsi Bali
dr. Ni Nyoman Tri Darmayanti, MARS
Kepala Bidang Pelayanan Medik
RAHASIA
RAHASIA
PENILAIAN PRESTASI KERJA PNS
PERIODE JANUARI-JUNI 2021
I. PEJABAT PENILAI II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Nama dr. I Wayan Eka Putra Nama dr. Gusti Ayu Cyntia Sri Adityarini, S. Ked
NIP 19800213 200902 1 001 NIP 19930202 201903 2 022
Pangkat/Gol.Ruang Pembina / IV/a Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk. I / III/b
Jabatan Kepala Seksi Pelayanan Medik Rawat Jalan, Rawat Darurat dan Jabatan Dokter Ahli Pertama
Tindakan Medik
Unit Kerja RSUD Bali Mandara Provinsi Bali Unit Kerja RSUD Bali Mandara Provinsi Bali
Tanggal Penilaian 30 Juni 2021
UNSUR YANG DINILAI NILAI
a. Sasaran Kinerja Pegawai (SKP) 26.27
b. Perilaku Kerja Pegawai 76.20

NILAI PRESTASI KERJA PNS (60% Nilai SKP dan 40% Nilai Perilaku Kerja) 46.24
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
dr. I Wayan Eka Putra dr. Gusti Ayu Cyntia Sri Adityarini, S. Ked
NIP. 19800213 200902 1 001 NIP. 19930202 201903 2
MATRIK PERAN DAN HASIL
JABATAN Nama KINERJA ATASAN YANG DIINTERVENSI
JABATAN PIMPINAN dr. Ni Nyoman Tri

Tercapainya kegiatan pelayanan medik rawat jalan, rawat darurat dan tindakan medik sesuai standar
TINGGI PRATAMA Darmayanti, MARS
Jabatan Nama INTERMEDIATE OUTCOME/PRODUK DAN/ATAU LAYANAN TIM KERJA PADA UNIT KERJA
Kasi Pelayanan Medik dr. I Wayan Eka Putra Terkoordinasinya kegiatan pada Meningkatnya pelayanan pelayanan
Rawat Jalan, Rawat seksi pelayanan medik rawat jalan, medik pada instalasi rawat jalan, rawat
Darurat dan Tindakan rawat darurat dan tindakan medik darurat dan tindakan medik
Medik
Dokter Ahli Pertama dr. Gusti Ayu Cyntia Terlaksananya pelayanan medik Terlaksananya pelayanan medik umum
Sri Adityarini, S. Ked umum rawat jalan tingkat pertama rawat jalan tingkat pertama
Terlaksananya Tindakan khusus Terlaksananya Tindakan khusus Dokter

Dokter Umum tingkat sederhana Umum tingkat sederhana
Terlaksananya Tindakan khusus Terlaksananya Tindakan khusus Dokter

Dokter Umum tingkat sedang Umum tingkat sedang
Terlaksananya tindakan darurat Terlaksananya tindakan darurat medik/P3K

medik/P3K tingkat sederhana tingkat sederhana
Terlaksananya pemulihan fisik tingkat Terlaksananya pemulihan fisik tingkat

sederhana sederhana
Terlaksananya pemulihan fisik Terlaksananya pemulihan fisik kompleks

kompleks tingkat I tingkat I
Terlaksananya pemeliharaan Terlaksananya pemeliharaan kesehatan

kesehatan ibu ibu

kesehatan bayi dan balita bayi dan balita

kesehatan anak anak
Tersusunnya catatan medik pasien Tersusunnya catatan medik pasien rawat

rawat jalan jalan
Terlaksananya tugas jaga di tempat / Terlaksananya tugas jaga di tempat /

Rumah Sakit Rumah Sakit
Mengikuti seminar / lokakarya sebagai Mengikuti seminar / lokakarya sebagai

peserta peserta
RENCANA
SASARAN KINERJA PEGAWAI (JA)
Instansi Pemerintah Provinsi Bali Periode 1 Juli s/d 31 Desember 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama : dr. Gusti Ayu Cyntia Sri Adityarini, S. Ked Nama : dr. I Wayan Eka Putra
NIP : 19930202 201903 2 022 NIP : 19800213 200902 1 001
Pangkat/Gol Ruang : Penata Muda Tk. I / III/b Pangkat/Gol Ruang : Pembina / IV/a
Jabatan : Dokter Ahli Pertama Jabatan Kepala Seksi Pelayanan Medik Rawat Jalan,
Rawat Darurat dan Tindakan Medik
:
Unit Kerja : RSUD Bali Mandara Provinsi Bali Unit Kerja : RSUD Bali Mandara Provinsi Bali
NO RENCANA KINERJA ATASAN RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
LANGSUNG YANG DI
(1) (2)
INTERVENSI (3) (4) (5) (6)
1 Terkoordinasinya kegiatan pada Terlaksananya pelayanan medik Kuantitas Jumlah dokumen pengkajian medik 150 Dokumen
seksi pelayanan medik rawat jalan, umum rawat jalan tingkat pertama umum rawat jalan tingkat pertama
rawat darurat dan tindakan medik
Kualitas Persentase penyelesaian dokumen 100 %
pengkajian medik umum rawat jalan
tingkat pertama setiap bulan
Waktu Tingkat ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan
dokumen pengkajian medik umum rawat
jalan tingkat pertama setiap bulan
Terlaksananya Tindakan khusus Kuantitas Jumlah dokumen tindakan khusus dokter 76 Dokumen
Dokter Umum tingkat sederhana umum tingkat sederhana
tindakan khusus dokter umum tingkat
sederhana setiap bulan
dokumen tindakan khusus dokter umum
tingkat sederhana setiap bulan
Terlaksananya Tindakan khusus Kuantitas Jumlah dokumen tindakan khusus dokter 51 Dokumen
Dokter Umum tingkat sedang umum tingkat sedang
sedang setiap bulan
tingkat sedang setiap bulan
Terlaksananya tindakan darurat Kuantitas Jumlah dokumen tindakan darurat 24 Dokumen

medik/P3K tingkat sederhana medik/P3K tingkat sederhana
Terlaksananya tindakan darurat
medik/P3K tingkat sederhana
tindakan darurat medik/P3K tingkat
dokumen tindakan darurat medik/P3K
Terlaksananya pemulihan fisik Kuantitas Jumlah dokumen pemulihan fisik tingkat 75 Dokumen
tingkat sederhana sederhana
pemulihan fisik tingkat sederhana setiap
bulan
dokumen pemulihan fisik tingkat
Terlaksananya pemulihan fisik Kuantitas Jumlah dokumen pemulihan fisik 24 Dokumen
kompleks tingkat I kompleks tingkat I
pemulihan fisik kompleks tingkat I setiap
bulan
dokumen pemulihan fisik kompleks
tingkat I setiap bulan
Terlaksananya pemeliharaan Kuantitas Jumlah dokumen pemeliharaan 12 Dokumen
kesehatan ibu kesehatan ibu
pemeliharaan kesehatan ibu setiap bulan

dokumen pemeliharaan kesehatan ibu
setiap bulan
kesehatan bayi dan balita kesehatan bayi dan balita
pemeliharaan kesehatan bayi dan balita
setiap bulan
dokumen pemeliharaan kesehatan bayi
dan balita setiap bulan
kesehatan anak kesehatan anak
Terlaksananya pemeliharaan
kesehatan anak
pemeliharaan kesehatan anak setiap
bulan
dokumen pemeliharaan kesehatan anak
setiap bulan
Tersusunnya catatan medik pasien Kuantitas Jumlah dokumen catatan medik pasien 150 Dokumen
rawat jalan rawat jalan
catatan medik pasien rawat jalan setiap
bulan

dokumen catatan medik pasien rawat
jalan setiap bulan
Terlaksananya tugas jaga di tempat Kuantitas Jumlah dokumen tugas jaga d rumah 6 Dokumen
/ Rumah Sakit sakit
Kualitas Persentase penyelesaian dokumen tugas 100 %
jaga d rumah sakit setiap bulan
dokumen tugas jaga d rumah sakit setiap
bulan
Mengikuti seminar / lokakarya Kuantitas Jumlah dokumen seminar /lokakarya 1 Dokumen
sebagai peserta sebagai peserta
seminar /lokakarya sebagai peserta
dokumen seminar /lokakarya sebagai
peserta
A. KINERJA TAMBAHAN
KETERKAITAN SKP DENGAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL
Pemerintah Provinsi Bali Periode Penilaian 1 Juli s/d 31 Desember 2021

NIP : 19930202 201903 2 022 NIP : 19800213 200902 1 001
Kepala Seksi Pelayanan Medik Rawat

Jabatan : Dokter Ahli Pertama Jabatan :
Jalan, Rawat Darurat dan Tindakan Medik
NO RENCANA KINERJA BUTIR KEGIATAN YANG TERKAIT OUTPUT ANGKA KREDIT
(1) (2) (3) (4) (5)
A. KINERJA UTAMA
Terlaksananya pelayanan medik umum Melakukan pelayanan medik umum rawat
1 rawat jalan tingkat pertama Dokumen 0.0016
jalan tingkat pertama
Terlaksananya Tindakan khusus Dokter Melakukan Tindakan khusus Dokter Umum
2 Umum tingkat sederhana
Dokumen 0.005
tingkat sederhana
Terlaksananya Tindakan khusus Dokter Melakukan Tindakan khusus Dokter Umum
3 Dokumen 0.01
Umum tingkat sedang tingkat sedang
Terlaksananya tindakan darurat medik/P3K Melakukan tindakan darurat medik/P3K
4 Dokumen 0.004
tingkat sederhana tingkat sederhana
Terlaksananya pemulihan fisik tingkat Melakukan pemulihan fisik tingkat
5 Dokumen 0.002
sederhana sederhana
Terlaksananya pemulihan fisik kompleks Melakukan pemulihan fisik kompleks tingkat
6 Dokumen 0.005
tingkat I I
7 Terlaksananya pemeliharaan kesehatan ibu Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu Dokumen 0.0008
Terlaksananya pemeliharaan kesehatan Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi

Dokumen 0.0008
8 bayi dan balita dan balita
Terlaksananya pemeliharaan kesehatan
anak
Melakukan pemeliharaan kesehatan anak Dokumen 0.0008
9
Tersusunnya catatan medik pasien rawat
jalan
Membuat catatan medik pasien rawat jalan Dokumen 0.001
10
Terlaksananya tugas jaga di tempat /
Rumah Sakit
Melakukan tugas jaga di tempat / RS Dokumen 0.96
11
Dokumen 1
12 peserta peserta
Denpasar, 1 Juli 2021

Pegawai Yang dinilai,

19930202 201903 2 022
KETERKAITAN SKP DENGAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL
NIP : 19930202 201903 2 022 NIP : 19800213 200902 1 001
Jabatan : Dokter Ahli Pertama Jabatan : Kepala Seksi Pelayanan Medik Rawat Jalan,
Rawat Darurat dan Tindakan Medik
VERIFIKASI TIM PENILAI
NO RENCANA KINERJA BUTIR KEGIATAN YANG TERKAIT OUTPUT ANGKA KREDIT ANGKA KREDIT
(1) (2) (3) (4) (5) -6
A. KINERJA UTAMA
1 Terlaksananya pelayanan medik umum Melakukan pelayanan medik umum rawat Dokumen 0.0016 Terkait Tidak terkait
2 rawat jalan tingkat
Terlaksananya pertama
Tindakan khusus Dokter jalan tingkatTindakan
Melakukan pertama khusus Dokter Umum
Umum tingkat sederhana tingkat sederhana Dokumen 0.005 Terkait Tidak terkait
3 Terlaksananya Tindakan khusus Dokter Melakukan Tindakan khusus Dokter Umum

Umum tingkat sedang tingkat sedang Dokumen 0.01 Terkait Tidak terkait
4 Terlaksananya tindakan darurat Melakukan tindakan darurat medik/P3K

medik/P3K tingkat sederhana tingkat sederhana Dokumen 0.004 Terkait Tidak terkait
5 Terlaksananya pemulihan fisik tingkat Melakukan pemulihan fisik tingkat

sederhana sederhana Dokumen 0.002 Terkait Tidak terkait
6 Terlaksananya pemulihan fisik Melakukan pemulihan fisik kompleks

kompleks tingkat I tingkat I Dokumen 0.005 Terkait Tidak terkait
7 Terlaksananya pemeliharaan kesehatan Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu Dokumen 0.0008 Terkait Tidak terkait
8 ibu
Terlaksananya pemeliharaan kesehatan Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi Dokumen 0.0008 Terkait Tidak terkait
9 bayi dan balita pemeliharaan kesehatan dan
Terlaksananya balita pemeliharaan kesehatan anak
Melakukan Dokumen 0.0008 Terkait Tidak terkait
10 anak
Tersusunnya catatan medik pasien Membuat catatan medik pasien rawat jalan Dokumen 0.001 Terkait Tidak terkait
11 rawat jalan
Terlaksananya tugas jaga di tempat / Melakukan tugas jaga di tempat / RS Dokumen 0.96 Terkait Tidak terkait
12 Rumah Sakit
peserta peserta Dokumen 1 Terkait Tidak terkait

Tim Penilai Angka Kredit
REVIU RENCANA
SKP PEJABAT ADMINISTRASI
Nama Instansi Pemerintah Provinsi Bali Periode Penilaian 1 Juli s/d 31 Desember 2021
NIP
Pangkat/Gol : 19930202 201903 2 022 NIP : 19800213 200902 1 001
Ruang : Penata Muda Tk. I / III/b Pangkat/Gol Ruang : Pembina / IV/a
Jabatan : Dokter Ahli Pertama Jabatan : Kepala Seksi Pelayanan Medik Rawat Jalan, Rawat Darurat dan Tindakan Medik
RENCANA KINERJA
NO ATASAN LANGSUNG YANG RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET REVIU OLEH PENGE
DI INTERVENSI
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (10)
1 Terkoordinasinya kegiatan Terlaksananya pelayanan medik Kuantitas Jumlah dokumen pengkajian medik 150 Dokumen Direct
pada seksi pelayanan medik umum rawat jalan tingkat umum rawat jalan tingkat pertama Cascading
rawat jalan, rawat darurat pertama
dan tindakan medik Kualitas Persentase penyelesaian dokumen 100 % Direct
pengkajian medik umum rawat jalan Cascading
Waktu Tingkat ketepatan waktu 6 Bulan Direct
penyelesaian dokumen pengkajian Cascading
medik umum rawat jalan tingkat
Terlaksananya Tindakan khusus Kuantitas pertamadokumen
Jumlah setiap bulan
tindakan khusus 76 Dokumen Direct
Dokter Umum tingkat sederhana dokter umum tingkat sederhana Cascading
Kualitas Persentase penyelesaian dokumen 100 % Direct

tindakan khusus dokter umum Cascading
penyelesaian dokumen tindakan Cascading
khusus dokter umum tingkat
Terlaksananya Tindakan khusus Kuantitas sederhana
Jumlah setiap tindakan
dokumen bulan khusus 51 Dokumen Direct
Dokter Umum tingkat sedang dokter umum tingkat sedang Cascading

tindakan khusus dokter umum Cascading
khusus dokter umum tingkat sedang
setiap bulan
Terlaksananya tindakan darurat Kuantitas Jumlah dokumen tindakan darurat 24 Dokumen Direct
medik/P3K tingkat sederhana medik/P3K tingkat sederhana Cascading
Terlaksananya tindakan darurat

tindakan darurat medik/P3K tingkat Cascading
darurat medik/P3K tingkat
Terlaksananya pemulihan fisik Kuantitas sederhana setiap pemulihan
Jumlah dokumen bulan fisik 75 Dokumen Direct
tingkat sederhana tingkat sederhana Cascading

pemulihan fisik tingkat sederhana Cascading
setiap bulan
penyelesaian dokumen pemulihan Cascading
fisik tingkat sederhana setiap bulan
Terlaksananya pemulihan fisik Kuantitas Jumlah dokumen pemulihan fisik 24 Dokumen Direct
kompleks tingkat I kompleks tingkat I Cascading

pemulihan fisik kompleks tingkat I Cascading
setiap bulan
penyelesaian dokumen pemulihan Cascading
fisik kompleks tingkat I setiap bulan
Terlaksananya pemeliharaan Kuantitas Jumlah dokumen pemeliharaan 12 Dokumen Direct
kesehatan ibu kesehatan ibu Cascading

pemeliharaan kesehatan ibu setiap Cascading
bulan
penyelesaian dokumen Cascading
pemeliharaan kesehatan ibu setiap
Terlaksananya pemeliharaan Kuantitas bulan
Jumlah dokumen pemeliharaan 7 Dokumen Direct
kesehatan bayi dan balita kesehatan bayi dan balita Cascading

pemeliharaan kesehatan bayi dan Cascading
balita setiap bulan
pemeliharaan kesehatan bayi dan
balita setiap bulan
Terlaksananya pemeliharaan Kuantitas Jumlah dokumen pemeliharaan 11 Dokumen Direct
kesehatan anak kesehatan anak Cascading

pemeliharaan kesehatan anak setiap Cascading
bulan
Tersusunnya catatan medik Kuantitas bulan
Jumlah dokumen catatan medik 150 Dokumen Direct
pasien rawat jalan pasien rawat jalan Cascading

catatan medik pasien rawat jalan Cascading
setiap bulan
penyelesaian dokumen catatan Cascading
medik pasien rawat jalan setiap
Terlaksananya tugas jaga di Kuantitas bulan
Jumlah dokumen tugas jaga d rumah 6 Dokumen Direct
tempat / Rumah Sakit sakit Cascading

tugas jaga d rumah sakit setiap Cascading
bulan
penyelesaian dokumen tugas jaga d Cascading
rumah sakit setiap bulan
Mengikuti seminar / lokakarya Kuantitas Jumlah dokumen seminar /lokakarya 1 Dokumen Direct
sebagai peserta sebagai peserta Cascading

seminar /lokakarya sebagai peserta Cascading

penyelesaian dokumen seminar Cascading
/lokakarya sebagai peserta
A. KINERJA TAMBAHAN

Tim Pengelola Kinerja
19800213 200902 1 001
REVIU RENCANA
PEJABAT ADMINISTRASI
Periode Penilaian 1 Juli s/d 31 Desember 2021
Kepala Seksi Pelayanan Medik Rawat Jalan, Rawat Darurat dan Tindakan Medik
REVIU OLEH PENGELOLA KINERJA

(10)
Non - Direct
Cascading
Non - Direct
Cascading
Non - Direct
Cascading
Non - Direct
Cascading
Non - Direct
Cascading
Non - Direct
Cascading
Non - Direct
Cascading
Non - Direct
Cascading
Non - Direct
Cascading
Non - Direct
Cascading
Non - Direct
Cascading
Non - Direct
Cascading
Non - Direct
Cascading
Non - Direct
Cascading
Non - Direct
Cascading
Non - Direct
Cascading
Non - Direct
Cascading
Non - Direct
Cascading
Non - Direct
Cascading
Non - Direct
Cascading
Non - Direct
Cascading
Non - Direct
Cascading
Non - Direct
Cascading
Non - Direct
Cascading
Non - Direct
Cascading
Non - Direct
Cascading
Non - Direct
Cascading
Non - Direct
Cascading
Non - Direct
Cascading
Non - Direct
Cascading
Non - Direct
Cascading
Non - Direct
Cascading
Non - Direct
Cascading
Non - Direct
Cascading
Non - Direct
Cascading
Non - Direct
Cascading
SASARAN KINERJA PEGAWAI (JA)
Instansi Pemerintah Provinsi Bali Periode 1 Juli s/d 31 Desember 2021

NIP : 19930202 201903 2 022 NIP : 19800213 200902 1 001
Jabatan : Dokter Ahli Pertama Jabatan Kepala Seksi Pelayanan Medik Rawat Jalan,
: Rawat Darurat dan Tindakan Medik
NO RENCANA KINERJA ATASAN RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
LANGSUNG YANG DI
(1) (2)
INTERVENSI (3) (4) (5) (6)
1 Terkoordinasinya kegiatan pada Terlaksananya pelayanan medik Kuantitas Jumlah dokumen pengkajian medik
seksi pelayanan medik rawat jalan, umum rawat jalan tingkat pertama 150 Dokumen
umum rawat jalan tingkat pertama
rawat darurat dan tindakan medik
Kualitas Persentase penyelesaian dokumen
pengkajian medik umum rawat jalan 100 %
Waktu
Tingkat ketepatan waktu penyelesaian
dokumen pengkajian medik umum rawat 6 Bulan
Terlaksananya Tindakan khusus Kuantitas Jumlah dokumen tindakan khusus dokter

Dokter Umum tingkat sederhana 76 Dokumen
umum tingkat sederhana
tindakan khusus dokter umum tingkat 100 %
Waktu
dokumen tindakan khusus dokter umum 6 Bulan
Terlaksananya Tindakan khusus Kuantitas Jumlah dokumen tindakan khusus dokter
Dokter Umum tingkat sedang 51 Dokumen
umum tingkat sedang
tindakan khusus dokter umum tingkat 100 %
sedang setiap bulan
Waktu Tingkat ketepatan waktu penyelesaian
dokumen tindakan khusus dokter umum 6 Bulan
Terlaksananya tindakan darurat Kuantitas Jumlah dokumen tindakan darurat
medik/P3K tingkat sederhana 24 Dokumen
tindakan darurat medik/P3K tingkat 100 %
dokumen tindakan darurat medik/P3K 6 Bulan
Terlaksananya pemulihan fisik Kuantitas Jumlah dokumen pemulihan fisik tingkat
tingkat sederhana 75 Dokumen
sederhana
pemulihan fisik tingkat sederhana setiap 100 %
bulan
dokumen pemulihan fisik tingkat 6 Bulan
Terlaksananya pemulihan fisik Kuantitas
Jumlah dokumen pemulihan fisik
kompleks tingkat I 24 Dokumen
kompleks tingkat I
pemulihan fisik kompleks tingkat I setiap 100 %
bulan
Waktu
dokumen pemulihan fisik kompleks 6 Bulan
Terlaksananya pemeliharaan Kuantitas Jumlah dokumen pemeliharaan
kesehatan ibu 12 Dokumen
kesehatan ibu
Kualitas
Persentase penyelesaian dokumen
100 %
pemeliharaan kesehatan ibu setiap bulan
Waktu
dokumen pemeliharaan kesehatan ibu 6 Bulan
setiap bulan
kesehatan bayi dan balita 7 Dokumen
kesehatan bayi dan balita
Kualitas
Persentase penyelesaian dokumen
pemeliharaan kesehatan bayi dan balita 100 %
setiap bulan
dokumen pemeliharaan kesehatan bayi 6 Bulan
kesehatan anak 11 Dokumen
kesehatan anak
pemeliharaan kesehatan anak setiap 100 %
bulan
dokumen pemeliharaan kesehatan anak 6 Bulan
setiap bulan
Tersusunnya catatan medik pasien Kuantitas Jumlah dokumen catatan medik pasien
rawat jalan 150 Dokumen
rawat jalan
catatan medik pasien rawat jalan setiap 100 %
bulan
dokumen catatan medik pasien rawat 6 Bulan
jalan setiap bulan
Terlaksananya tugas jaga di tempat Kuantitas Jumlah dokumen tugas jaga d rumah
6 Dokumen
/ Rumah Sakit sakit
Kualitas Persentase penyelesaian dokumen tugas
100 %
jaga d rumah sakit setiap bulan
dokumen tugas jaga d rumah sakit setiap 6 Bulan
bulan
Mengikuti seminar / lokakarya Kuantitas Jumlah dokumen seminar /lokakarya
sebagai peserta 1 Dokumen
sebagai peserta
100 %
seminar /lokakarya sebagai peserta
Waktu
dokumen seminar /lokakarya sebagai 6 Bulan
peserta
A. KINERJA TAMBAHAN

Pegawai Yang dinilai Pejabat Penilai Kinerja
dr. Gusti Ayu Cyntia Sri Adityarini, S. Ked dr. I Wayan Eka Putra
19930202 201903 2 022 19800213 200902 1 001
RENCANA AKSI / INISIATIF STRATEGIS
Instansi : Pemerintah Provinsi Bali Periode : 1 Juli s/d 31 Desember 2021

Nama : dr. Gusti Ayu Cyntia Sri Adityarini, S. Ked Nama dr. I Wayan Eka Putra
NIP : 19930202 201903 2 022 NIP 19800213 200902 1 001
Pangkat/Gol Ruang : Penata Muda Tk. I / III/b Pangkat/Gol Ruang Pembina / IV/a
Jabatan : Dokter Ahli Pertama Jabatan Kepala Seksi Pelayanan Medik Rawat Jalan, Rawat Darurat dan Tindakan Medik
Unit Kerja : RSUD Bali Mandara Provinsi Bali Unit Kerja RSUD Bali Mandara Provinsi Bali
Target per
No Rencana Kinerja Indikator Tahun
Rencana Aksi Indikator Rencana Aksi Target per Bulan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Terlaksananya pelayanan Jumlah dokumen 150 Melakukan anamnesis dan Jumlah dokumen pelayanan 25 25 25 25 25 25
medik umum rawat jalan pengkajian medik umum pemeriksaan fisik pada pasien rawat medis IGD
tingkat pertama rawat jalan tingkat jalan di IGD
pertama
Persentase penyelesaian 100
dokumen pengkajian
medik umum rawat jalan
tingkat pertama setiap
bulan
Tingkat ketepatan waktu 6
penyelesaian dokumen
pengkajian medik umum
rawat jalan tingkat
pertama setiap bulan
2 Terlaksananya Tindakan Jumlah dokumen 76 Melakukan pemeriksaan EKG dan Jumlah dokumen pelayanan 13 13 12 13 12 13
khusus Dokter Umum tingkat tindakan khusus dokter injeksi obat medis IGD
sederhana umum tingkat sederhana
dokumen tindakan
khusus dokter umum
tingkat sederhana setiap
bulan

tindakan khusus dokter
umum tingkat sederhana
setiap bulan
3 Terlaksananya Tindakan Jumlah dokumen 51 Melakukan pemasangan NGT, RJP, Jumlah dokumen pelayanan 9 9 8 9 8 8
khusus Dokter Umum tingkat tindakan khusus dokter Defirilasi medis IGD
sedang umum tingkat sedang
3 Terlaksananya Tindakan
khusus Dokter Umum tingkat
sedang

dokumen tindakan
khusus dokter umum
tingkat sedang setiap
bulan

tindakan khusus dokter
umum tingkat sedang
setiap bulan
4 Terlaksananya tindakan Jumlah dokumen 24 Melakukan perawatan luka, menjahit Jumlah dokumen pelayanan 4 4 4 4 4 4
darurat medik/P3K tingkat tindakan darurat luka, pemasangan bidai/spalk medis IGD
sederhana medik/P3K tingkat
sederhana

dokumen tindakan
darurat medik/P3K tingkat

tindakan darurat
medik/P3K tingkat
5 Terlaksananya pemulihan fisik Jumlah dokumen 75 Melakukan pemberian obat injeksi Jumlah dokumen pelayanan 13 13 12 13 12 12
tingkat sederhana pemulihan fisik tingkat pada pasien rawat jalan, perawatan medis IGD
sederhana luka pada pasien kecelakaan
dokumen pemulihan fisik
tingkat sederhana setiap
bulan
pemulihan fisik tingkat
6 Terlaksananya pemulihan fisik Jumlah dokumen 24 Defibrilasi pada pasien VT/VF hingga Jumlah dokumen pelayanan 4 4 4 4 4 4
kompleks tingkat I pemulihan fisik kompleks ROSC, koreksi glukosa pada pasien medis IGD
tingkat I hipoglikemi dan/atau hiperglikemia

dokumen pemulihan fisik
kompleks tingkat I setiap
bulan
pemulihan fisik kompleks
7 Terlaksananya pemeliharaan Jumlah dokumen 12 Melakukan anamnesis dan Jumlah dokumen pelayanan 2 2 2 2 2 2
kesehatan ibu pemeliharaan kesehatan pemeriksaan fisik pada ibu hamil medis IGD
ibu
dokumen pemeliharaan
kesehatan ibu setiap
bulan

pemeliharaan kesehatan
ibu setiap bulan
kesehatan bayi dan balita pemeliharaan kesehatan pemeriksaan fisik pada bayi dan anak medis IGD
bayi dan balita bawah 5 tahun
kesehatan bayi dan balita
setiap bulan

bayi dan balita setiap
bulan
kesehatan anak pemeliharaan kesehatan pemeriksaan fisik pada anak medis IGD
anak

kesehatan anak setiap
bulan
anak setiap bulan
10 Tersusunnya catatan medik Jumlah dokumen catatan 150 Membuat pengkajian medis IGD tertulis Jumlah dokumen pelayanan 25 25 25 25 25 25
pasien rawat jalan medik pasien rawat jalan unuk setiap pasien rawat jalan yang medis IGD
datang ke IGD

dokumen catatan medik
pasien rawat jalan setiap
bulan
catatan medik pasien
rawat jalan setiap bulan
11 Terlaksananya tugas jaga di Jumlah dokumen tugas 6 Melakukan tugas jaga di IGD Jumlah dokumen jadwal jaga 1 1 1 1 1 1
tempat / Rumah Sakit jaga d rumah sakit di IGD

dokumen tugas jaga d
rumah sakit setiap bulan
tugas jaga d rumah sakit
setiap bulan
12 Mengikuti seminar / lokakarya Jumlah dokumen seminar 1 Mengikuti seminar kesehatan Sertifikat yang menyatakan 0 1 0 0 0 0
sebagai peserta /lokakarya sebagai telah mengikuti seminar
peserta

dokumen seminar
/lokakarya sebagai
peserta

seminar /lokakarya
sebagai peserta
A. KINERJA TAMBAHAN

Pegawai Yang dinilai

NIP. 19930202 201903 2 022
PENILAIAN SASARAN KINERJA PEGAWAI
Pemerintah Provinsi Bali PERIODE PENILAIAN : 01 JULI SD 31 DESEMBER 2021 Kategori Poin
Bobot X Nilai
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA - - No. RENCANA KINERJA ATASAN INDIKATOR INDIVIDU NILAI ATASAN Nilai Bobot Penilaian Kategori Nilai Bobot Atasan
Terkoordinasinya kegiatan pada seksi pelayanan medik Atasan
Nama : dr. Gusti Ayu Cyntia Sri Adityarini, S. Ked Nama : dr. I Wayan Eka Putra Sangat Baik 16 1 Baik 101.0 20.0 20.2 sangat baik 120 20
rawat jalan, rawat darurat dan tindakan medik
NIP : 19930202 201903 2 022 NIP : 19800213 200902 1 001 Baik 13 2 0 Baik 102.0 20.0 20.4 Baik 100 20
Pangkat/Gol Ruang : Penata Muda Tk. I / III/b Pangkat/Gol Ruang : Pembina / IV/a Cukup 8 3 Baik 100.0 20.0 20.0 Cukup 80 10
Jabatan : Dokter Ahli Pertama Jabatan : Kepala Seksi Pelayanan Medik Rawat Jalan, Rawat Darurat dan Tindakan Medik Kurang 3 4 Baik 100.0 20.0 20.0 Kurang 60 5
Unit Kerja : RSUD Bali Mandara Provinsi Bali Unit Kerja : RSUD Bali Mandara Provinsi Bali Sangat Kura 1 5 Baik 100.0 20.0 20.0 Sangat Kurang 25 1
TARGET CAPAIAN RENCANA KINERJA 6 Baik 100.0 20.0 20.0
Metode
RENCANA KINERJA ATASAN KATEGORI CAPAIAN Cascasding Nilai
NO RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU MAX / REALISASI KONDISI CAPAIAN IKI
LANGSUNG MIN IKI KATEGORI NILAI (KU) /Bobot Tertimbang 7 Baik 100.0 20.0 20.0
Single Rate
(KT)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) 8 Baik 100.0 20.0 20.0
A. KINERJA UTAMA 9 Baik 100.0 20.0 20.0
1 Terkoordinasinya kegiatan pada Terlaksananya pelayanan medik KUANTITAS Jumlah dokumen pengkajian medik umum - 150 170 NORMAL 113% Sangat Baik Baik 100 10 Baik 100.0 20.0 20.0
seksi pelayanan medik rawat jalan, umum rawat jalan tingkat rawat jalan tingkat pertama
rawat darurat dan tindakan medik pertama
KUALITAS Persentase penyelesaian dokumen - 100 100 NORMAL 100% Baik 100.0 11 Baik 100.0 20.0 20.0
pengkajian medik umum rawat jalan
DIRECT
WAKTU Tingkat ketepatan waktu penyelesaian - 6 6 NORMAL 100% Baik 12 Baik 100.0 20.0 20.0
dokumen pengkajian medik umum rawat
Terlaksananya Tindakan khusus KUANTITAS Jumlah dokumen tindakan khusus dokter - 76 87 NORMAL 114% Sangat Baik Baik 100
Dokter Umum tingkat sederhana umum tingkat sederhana
KUALITAS Persentase penyelesaian dokumen - 100 100 NORMAL 100% Baik 100.0
sederhana setiap bulan DIRECT
WAKTU Tingkat ketepatan waktu penyelesaian - 6 6 NORMAL 100% Baik
Terlaksananya Tindakan khusus KUANTITAS Jumlah dokumen tindakan khusus dokter - 51 59 NORMAL 116% Sangat Baik Baik 100
Dokter Umum tingkat sedang umum tingkat sedang
sedang setiap bulan DIRECT
Terlaksananya tindakan darurat KUANTITAS Jumlah dokumen tindakan darurat - 24 28 NORMAL 117% Sangat Baik Baik 100
medik/P3K tingkat sederhana medik/P3K tingkat sederhana
tindakan darurat medik/P3K tingkat
sederhana setiap bulan DIRECT

dokumen tindakan darurat medik/P3K
Terlaksananya pemulihan fisik KUANTITAS Jumlah dokumen pemulihan fisik tingkat - 75 89 NORMAL 119% Sangat Baik Baik 100
tingkat sederhana sederhana
pemulihan fisik tingkat sederhana setiap
bulan DIRECT
dokumen pemulihan fisik tingkat
Terlaksananya pemulihan fisik KUANTITAS Jumlah dokumen pemulihan fisik kompleks - 24 31 NORMAL 129% Sangat Baik Baik 100
kompleks tingkat I tingkat I
pemulihan fisik kompleks tingkat I setiap
bulan DIRECT
dokumen pemulihan fisik kompleks tingkat
I setiap bulan
Terlaksananya pemeliharaan KUANTITAS Jumlah dokumen pemeliharaan kesehatan - 12 15 NORMAL 125% Sangat Baik Baik 100
kesehatan ibu ibu
pemeliharaan kesehatan ibu setiap bulan DIRECT
dokumen pemeliharaan kesehatan ibu
setiap bulan
Terlaksananya pemeliharaan KUANTITAS Jumlah dokumen pemeliharaan kesehatan - 7 10 NORMAL 143% Sangat Baik Baik 100
kesehatan bayi dan balita bayi dan balita
pemeliharaan kesehatan bayi dan balita
setiap bulan DIRECT
dokumen pemeliharaan kesehatan bayi
Terlaksananya pemeliharaan KUANTITAS Jumlah dokumen pemeliharaan kesehatan 11 11 NORMAL 100% Baik Baik 100
kesehatan anak anak
KUALITAS Persentase penyelesaian dokumen 100 100 NORMAL 100% Baik 100.0
bulan DIRECT
WAKTU Tingkat ketepatan waktu penyelesaian 6 6 NORMAL 100% Baik

dokumen pemeliharaan kesehatan anak
setiap bulan
Tersusunnya catatan medik KUANTITAS Jumlah dokumen catatan medik pasien 150 170 NORMAL 113% Sangat Baik Baik 100
pasien rawat jalan rawat jalan
KUALITAS Persentase penyelesaian dokumen 100 100 NORMAL 100% Baik 100.0
catatan medik pasien rawat jalan setiap
bulan DIRECT
WAKTU Tingkat ketepatan waktu penyelesaian 6 6 NORMAL 100% Baik

dokumen catatan medik pasien rawat jalan
setiap bulan
Terlaksananya tugas jaga di KUANTITAS Jumlah dokumen tugas jaga d rumah sakit - 6 6 NORMAL 100% Baik Baik 100
tempat / Rumah Sakit
KUALITAS Persentase penyelesaian dokumen tugas - 100 100 NORMAL 100% Baik 100.0
jaga d rumah sakit setiap bulan DIRECT
dokumen tugas jaga d rumah sakit setiap
bulan
Mengikuti seminar / lokakarya KUANTITAS Jumlah dokumen seminar /lokakarya - 1 1 NORMAL 100% Baik Baik 100
sebagai peserta sebagai peserta
seminar /lokakarya sebagai peserta DIRECT
dokumen seminar /lokakarya sebagai
peserta
Nilai Kinerja Utama 100.0

KUANTITAS - - - - NORMAL 0% -
- - KUALITAS - - - - NORMAL 0% - - - - -
- - - - -
WAKTU - - - - NORMAL 0% -
Nilai Kinerja Tambahan -

Nilai SKP 100.0
Denpasar, 31 Desember 2021

Pejabat Penilai Kinerja,

NIP.19800213 200902 1 001
PENILAIAN PERILAKU KERJA
Periode Penilaian: 01 Juli sd 31 Desember 2021 LEVEL PERILAKU KERJA DAN HASIL KONVERSI NILAI DALAM RANGE
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA LEVEL YANG DIPERSYARATKAN
NAMA dr. Gusti Ayu Cyntia Sri Adityarini, S. Ked NAMA dr. I Wayan Eka Putra
NIP 19930202 201903 2 022 NIP 19800213 200902 1 001 LEVEL YANG RANGE NILAI
JABATAN JENJANG JABATAN
DIPERSYARATKAN PERILAKU KERJA
PANGKAT/GOL. RUANG Penata Muda Tk. I / III/b PANGKAT/GOL. RUANG Pembina / IV/a Utama 7 90-120
JABATAN Dokter Ahli Pertama JABATAN Kepala Seksi Pelayanan Medik Rawat
Jalan, Rawat Darurat dan Tindakan Jabatan
Pimpinan Tinggi Madya 6-7 90-120
Medik
UNIT KERJA RSUD Bali Mandara Provinsi Bali UNIT KERJA RSUD Bali Mandara Provinsi Bali Pratama 5-6 90-109
NO ASPEK PERILAKU NILAI Administrator 4-5 90-109
Jabatan
1 Orientasi Pelayanan 90 Pengawas 3-4 90-109
Administrasi
2 Inisiatif Kerja 90 Pelaksana 1-2 90-109
3 Komitmen 90 Utama 5-6 90-109
Jabatan
4 Kerjasama 90 Madya 4-5 90-109
Fungsional
5 Kepemimpinan 0 Muda 3-4 90-109
Keahlian
Nilai Akhir 90 Pertama 2-3 90-109
Penyelia 3-4 90-109
Jabatan
Denpasar, 31 Desember 2021 Mahir 2-3 90-109
Fungsional
Pejabat Penilai Kinerja, Terampil 1-2 90-109
Keterampilan
Pemula 1-2 90-109
dr. I Wayan Eka Putra Dalam hal terjadi mutasi, pejabat penilai Kinerja di tempat yang
NIP.19800213 200902 1 001 baru tidak dapat memberikan penilaian perilaku kerja kepada
pegawai yang dimutasi jika masa kerja di tempat yang baru belum
mencapai 1 (satu) bulan.
PENILAIAN KINERJA PNS PERIODE JULI - DESEMBER
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA 97.00

Nama dr. Gusti Ayu Cyntia Sri Adityarini, S. Ked Nama dr. I Wayan Eka Putra
NIP 19930202 201903 2 022 NIP 19800213 200902 1 001
Pangkat/Gol Ruang Penata Muda Tk. I / III/b Pangkat/Gol Ruang Pembina / IV/a
Jabatan Dokter Ahli Pertama Jabatan Kepala Seksi Pelayanan Medik Rawat
Unit Kerja RSUD Bali Mandara Provinsi Bali Unit Kerja Jalan,
RSUD Rawat DaruratProvinsi
Bali Mandara dan Tindakan
Bali
Medik
Tanggal Penilaian 31 Desember 2021
UNSUR YANG DINILAI NILAI
a. Sasaran Kinerja Pegawai (SKP) 100.00
b. Perilaku Kerja Pegawai 90.00
NILAI KINERJA PNS 97.00
c. Ide Baru 0.00
NILAI AKHIR 97.00 BAIK

Pegawai yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja,
NIP.19930202 201903 2 022 NIP.19800213 200902 1 001
HASIL PENILAIAN KINERJA

NIP 19930202 201903 2 022 NIP 19800213 200902 1 001
Pangkat/Gol Ruang Penata Muda Tk. I / III/b Pangkat/Gol Pembina / IV/a
Ruang
Nilai SKP 100.00
Nilai Perilaku Kerja 90
Nilai SKP + Perilaku kerja 97.00
Nilai Ide Baru 0
Nilai Kinerja Pegawai 97.00
Total Angka
Predikat kredit
Kinerja yang
Pegawai BAIK
diperoleh 10,059
Rekomendasi
Permasalahan

NIP.19930202 201903 2 022 NIP.19800213 200902 1 001
INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS TAHUN 2021

NIP 19930202 201903 2 022 NIP 19800213 200902 1 001
Pangkat/Gol Penata Muda Tk. I / III/b Pangkat/Gol Pembina / IV/a
Ruang Ruang
Tanggal
Integrasi 31 Desember 2021
Penilaian
INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS 2021
PERIODE NILAI KINERJA PNS
Januari - Juni 45.32
Juli - Desember 97.00
NILAI KINERJA PNS TAHUN 2021 71.16
PREDIKAT (Cukup)

NIP.19930202 201903 2 022 NIP.19800213 200902 1 001
LAPORAN DOKUMEN PENILAIAN KINERJA
1 PEGAWAI YANG DINILAI

NAMA : dr. Gusti Ayu Cyntia Sri Adityarini, S. Ked
NIP : 19930202 201903 2 022
PANGKAT/GOL RUANG : Penata Muda Tk. I / III/b
JABATAN : Dokter Ahli Pertama
UNIT KERJA : RSUD Bali Mandara Provinsi Bali
2 PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : dr. I Wayan Eka Putra
NIP : 19800213 200902 1 001
PANGKAT/GOL RUANG : Pembina / IV/a
JABATAN : Kepala Seksi Pelayanan Medik Rawat Jalan, Rawat Darurat dan Tindakan Medik
UNIT KERJA : RSUD Bali Mandara Provinsi Bali
3 ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : dr. Ni Nyoman Tri Darmayanti, MARS
NIP : 19731108 200212 2 003
PANGKAT/GOL RUANG : Pembina / IV/a
JABATAN : Kepala Bidang Pelayanan Medik
UNIT KERJA : RSUD Bali Mandara
4 PENILAIAN KINERJA januari-juni setelah di konversi juli-desember
NILAI SKP : 62.87 25.74 100.00
NILAI PERILAKU KERJA : 90.14 90.27 90.00
NILAI SKP + PERILAKU KERJA : 71.05
IDE BARU : 0.00 74.28
NILAI KINERJA PEGAWAI : 71.05
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : BAIK
TOTAL ANGKA KREDIT YANG

DIPEROLEH (BAGI PEJABAT : 19,889
FUNGSIONAL)
5 PERMASALAHAN
6 REKOMENDASI
7 KEBERATAN
8 PENJELASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
9 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
10. Denpasar, 31 Desember 2021 11. Denpasar, 31 Desember 2021

Pegawai yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja PELAPORAN KINERJA
1. Setelah dilakukan penilaian Kinerja, dokumen penilaian kinerja
ditandatangani oleh pejabat penilai Kinerja.

dr. Gusti Ayu Cyntia Sri Adityarini, S. Ked dr. I Wayan Eka Putra 2. Dokumen penilaian kinerja paling kurang memuat:
NIP.19930202 201903 2 022 NIP.19800213 200902 1 001 a) nilai Kinerja pegawai;
b) predikat Kinerja pegawai;
c) permasalahan Kinerja pegawai; dan
d) rekomendasi.
Dokumen penilaian kinerja yang telah ditandatangani disampaikan
secara langsung oleh pejabat penilai Kinerja kepada pegawai yang
dinilai paling lambat 14 (empat belas) hari sejak ditandatangani.
5. Pegawai yang dinilai dan telah menerima hasil penilaian kinerja wajib
menandatangani serta mengembalikan kepada pejabat penilai Kinerja
paling lambat 14 (empat belas) hari sejak tanggal diterimanya dokumen
(sembunyikan Keberatan, Penjelasan pejabat penilai, dan keputusan atasan pejabat penilai, dan tanda tangan atasan pejabat penilai kinerja)
Dalam hal PNS yang dinilai dan/atau Pejabat Penilai Kinerja PNS tidak
menandatangani dokumen penilaian kinerja setelah melewati batas
waktu 14 (empat belas) hari, maka dokumen penilaian kinerja diajukan
oleh pengelola kinerja kepada atasan dari pejabat penilai Kinerja untuk
ditetapkan dan ditandatangani oleh atasan dari Pejabat Penilai Kinerja
PNS dalam waktu paling lama 7 (tujuh) hari kerja.
(intinya Pegawai dan atasan tidak mau saling tanda tangan maka pengelola kinerja mengajukan ke atasan dari atasan pegawai bersangkutan)
(sembunyikan keberatan, penjelasan pejabat penilai,keputusan atasan pejabat penilai, serta tanda tangan pegawai dan pejabat penilai kinerja)
Dalam hal pegawai menyatakan keberatan atas hasil penilaian Kinerja,

maka pegawai yang bersangkutan dapat mengajukan keberatan
disertai alasan-alasannya kepada atasan dari pejabat penilai Kinerja
secara berjenjang paling lama 14 hari kerja sejak diterimanya dokumen
penilaian Kinerja.
8. Atasan dari pejabat penilai Kinerja melakukan pemeriksaan dengan
seksama atas pengajuan keberatan hasil penilaian Kinerja yang
disampaikan kepadanya.
9. Pemeriksaan terhadap hasil penilaian Kinerja dilakukan dengan
meminta penjelasan kepada pejabat penilai Kinerja dan pegawai yang
bersangkutan.
10. Atasan dari pejabat penilai Kinerja dapat menetapkan keputusan atas
pengajuan keberatan yang sifatnya menguatkan atau mengubah hasil
penilaian Kinerja.
11. Keputusan tersebut harus ditetapkan oleh atasan dari pejabat penilai
Kinerja paling lama 7 hari kerja sejak pengajuan keberatan diterima.
12. Dalam hal atasan dari pejabat penilai Kinerja pada keputusannya
mengubah hasil penilaian Kinerja, maka atasan dari pejabat penilai
Kinerja menyusun rekomendasi yang baru dalam dokumen penilaian
Kinerja sesuai format disamping

Penilaian Lengkap SKP 2021 DR Cyntia 1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Penilaian Lengkap SKP 2021 DR Cyntia 1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PENILAIAN KINERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

Nama Pegawai : dr. Gusti Ayu Cyntia Sri Adityarini, S. Ked

RSUD BALI MANDARA PROVINSI BALI

Denpasar, 4 Januari 2021

Denpasar, 30 Juni 2021

dr. I Wayan Eka Putra

PENILAIAN PRESTASI KERJA

JANGKA WAKTU PENILAIAN

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda Tk. I / III/b

d. Jabatan/Pekerjaan Dokter Ahli Pertama

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI b. N I P 19731108 200212 2 003

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina / IV/a

NIP. 19731108 200212 2 003 e. Unit Organisasi RSUD Bali Mandara

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 26.27 x 60 % 15.76 ATAS KEBERATAN

1. Orientasi Pelayanan 76.00 (Baik)

2. Integritas 76.00 (Baik)

3. Komitmen 77.00 (Baik)

b. Perilaku 4. Disiplin 76.00 (Baik)

Nilai rata-rata 76.20 (Baik) Tanggal,

NILAI PRESTASI KERJA 46.24

(Buruk) 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI PENILAI ATAS KEBERATAN

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

dr. Gusti Ayu Cyntia Sri Adityarini, S. Ked

Dokter Ahli Pertama

RSUD Bali Mandara Provinsi Bali

Kepala Seksi Pelayanan Medik Rawat Jalan, Rawat Darurat dan

dr. Ni Nyoman Tri Darmayanti, MARS

Kepala Bidang Pelayanan Medik

I. PEJABAT PENILAI II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

b. Perilaku Kerja Pegawai 76.20

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

JABATAN Nama KINERJA ATASAN YANG DIINTERVENSI

JABATAN PIMPINAN dr. Ni Nyoman Tri

Terlaksananya Tindakan khusus Terlaksananya Tindakan khusus Dokter

Terlaksananya Tindakan khusus Terlaksananya Tindakan khusus Dokter

Terlaksananya tindakan darurat Terlaksananya tindakan darurat medik/P3K

Terlaksananya pemulihan fisik tingkat Terlaksananya pemulihan fisik tingkat

Terlaksananya pemulihan fisik Terlaksananya pemulihan fisik kompleks

Terlaksananya pemeliharaan Terlaksananya pemeliharaan kesehatan

Terlaksananya pemeliharaan Terlaksananya pemeliharaan kesehatan

Terlaksananya pemeliharaan Terlaksananya pemeliharaan kesehatan

Tersusunnya catatan medik pasien Tersusunnya catatan medik pasien rawat

Terlaksananya tugas jaga di tempat / Terlaksananya tugas jaga di tempat /

Mengikuti seminar / lokakarya sebagai Mengikuti seminar / lokakarya sebagai

Instansi Pemerintah Provinsi Bali Periode 1 Juli s/d 31 Desember 2021

Terlaksananya tindakan darurat Kuantitas Jumlah dokumen tindakan darurat 24 Dokumen

Waktu Tingkat ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan

Waktu Tingkat ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan

Pemerintah Provinsi Bali Periode Penilaian 1 Juli s/d 31 Desember 2021

Kepala Seksi Pelayanan Medik Rawat

Terlaksananya pemeliharaan kesehatan Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi

Denpasar, 1 Juli 2021

dr. Gusti Ayu Cyntia Sri Adityarini, S. Ked

3 Terlaksananya Tindakan khusus Dokter Melakukan Tindakan khusus Dokter Umum

4 Terlaksananya tindakan darurat Melakukan tindakan darurat medik/P3K

5 Terlaksananya pemulihan fisik tingkat Melakukan pemulihan fisik tingkat

6 Terlaksananya pemulihan fisik Melakukan pemulihan fisik kompleks

Denpasar, 1 Juli 2021

Kualitas Persentase penyelesaian dokumen 100 % Direct