PENILAIAN KINERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

2 Januari s/d 31 Desember 2021

Nama Pegawai : dr. Ni Luh Putu Sri Wahyuni

NIP : 19820312 201412 2 001
Pangkat Golongan Ruang : Penata (III/c)
Jabatan : Dokter Muda
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Kerambitan II

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TABANAN

TAHUN 2021
 SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO. I. PEJABAT PENILAI NO. II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr. Ni Ketut Yudyaratna 1 Nama dr. Ni Luh Putu Sri Wahyuni
2 NIP 19780828 200212 2 008 2 NIP 19820312 201412 2 001
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina (IV/a) 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata (III/c)
4 Jabatan Kepala UPTD Puskesmas Kerambitan II 4 Jabatan Dokter Muda
5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Kerambitan II 5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Kerambitan II
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Melakukan pelayanan medik umum rawat jalan tingkat pertama 0.15 950 Pasien 100 6 Bulan -

2 Melakukan tindakan darurat medik/P3K tingkat sederhana 2.00 500 Pasien 100 6 Bulan -

3 Melakukan Pemulihan fisik tingkat sederhana 1.30 650 Pasien 100 6 Bulan -

4 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 0.44 550 Pasien 100 6 Bulan -

5 Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita 0.76 475 Pasien 100 6 Bulan -

6 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 0.380 475 Pasien 100 6 Bulan -

7 Membuat catatan medik pasien rawat jalan 0.800 800 Pasien 100 6 Bulan -

8 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 1.100 550 Pasien 100 6 Bulan -

9 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0.850 425 Pasien 100 6 Bulan -

10 Mengikuti lokakarya/seminar kesehatan 4.000 4 Sertifikat 100 6 Bulan -

11.78

Tabanan, 02 Januari 2021

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. Ni Ketut Yudyaratna dr. Ni Luh Putu Sri Wahyuni

NIP.19780828 200212 2 008 NIP. 19820312 201412 2 001

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 2 Januari s/d 30 Juni 2021
TARGET REALISASI NILAI
PENGHITUN
NO I. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK AK Kual/ CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/ Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya GAN
Mutu SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Melakukan pelayanan medik umum rawat jalan tingkat pertama 0.152 950 Pasien 100 6 Bulan 0.152 900 Pasien 80 6 Bulan 251 83.58

2 Melakukan tindakan darurat medik/P3K tingkat sederhana 2 500 Pasien 100 6 Bulan 2 450 Pasien 80 6 Bulan 246 82.00

3 Melakukan Pemulihan fisik tingkat sederhana 1.3 650 Pasien 100 6 Bulan 1.3 600 Pasien 80 6 Bulan 248 82.77

4 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 0.44 550 Pasien 100 6 Bulan 0.44 500 Pasien 80 6 Bulan 247 82.30
5 Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita 0.76 475 Pasien 100 6 Bulan 0.76 475 Pasien 80 6 Bulan 256 85.33

6 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 0.38 475 Pasien 100 6 Bulan 0.38 475 Pasien 80 6 Bulan 256 85.33

7 Membuat catatan medik pasien rawat jalan 0.8 800 Pasien 100 6 Bulan 0.8 700 Pasien 80 6 Bulan 244 81.17

8 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 1.1 550 Pasien 100 6 Bulan 1.1 550 Pasien 80 6 Bulan 256 85.33
9 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0.85 425 Pasien 100 6 Bulan 0.85 425 Pasien 80 6 Bulan 256 85.33
10 Mengikuti lokakarya/seminar kesehatan 4 4 Sertifikat 100 6 Bulan 4 3 Sertifikat 80 6 Bulan 231 77.00
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS
1 Keikutsertaan sebagai Tim Satgas Covid-19 Kabupaten Tabanan

83.02
Nilai Capaian SKP
(Baik)

Tabanan, 30 Juni 2021

Pejabat Penilai

dr. Ni Ketut Yudyaratna

NIP.19780828 200212 2 008
 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS

Nama : dr. Ni Luh Putu Sri Wahyuni

NIP : 19820312 201412 2 001

No Tanggal Uraian Nama/NIP dan Paraf Pejabat Penilai

1 2 3 4
2 Januari s/d 30 Juni
Penilaian SKP 2 Januari s/d 30 Juni 2021 = 83.02
2021

sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah

sebagai berikut :
Orientasi Pelayanan = 78 (Baik)
Integritas = 90 (Baik) PEJABAT PENILAI,
Komitmen = 77 (Baik)
Disiplin = 76 (Baik)
Kerjasama = 76 (Baik) dr. Ni Ketut Yudyaratna
Kepemimpinan = NIP.19780828 200212 2 008
Jumlah = 397
Nilai Rata-rata = 79.40 (Baik)
 4.
UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 83.02 x 60% 49.81

1. Orientasi Pelayanan 78.00 (Baik)

2. Integritas 90.00 (Baik)

3. Komitmen 78.00 (Baik)

4. Disiplin 76.00 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 78.00 (Baik)

6. Kepemimpinan
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 400

8. Nilai rata – rata 80.00 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 80.00 x 40% 32.00

81.81

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI
PEMERINTAH KABUPATEN TABANAN
9. DIBUAT TANGGAL, 1 Juli 2021
PEJABAT PENILAI,
dr. Ni Ketut Yudyaratna
NIP. 19780828 200212 2 008
10. DITERIMA TANGGAL, 2 Juli 2021
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI,
dr. Ni Luh Putu Sri Wahyuni
NIP. 19820312 201412 2 001
11.DITERIMA TANGGAL, 5 Juli 2021
ATASAN PEJABAT PENILAI,
dr. I Nyoman Suratmika, M.Kes
NIP. 19630410 199003 1 014
PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
JANGKA WAKTU PENILAIAN
BULAN : 2 Januari s/d 30 Juni 2021
1. YANG DINILAI
a.      N a m a dr. Ni Luh Putu Sri Wahyuni
b.      N I P 19820312 201412 2 001
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata (III/c)
d.      Jabatan/Pekerjaan Dokter Muda
e.      Unit Organisasi UPTD Puskesmas Kerambitan II
2. PEJABAT PENILAI
a.      N a m a dr. Ni Ketut Yudyaratna
b.      N I P 19780828 200212 2 008
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina (IV/a)
d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala UPTD Puskesmas Kerambitan II
e.      Unit Organisasi UPTD Puskesmas Kerambitan II
3. ATASAN PEJABAT PENILAI
a.      N a m a dr. I Nyoman Suratmika, M.Kes
b.      N I P 19630410 199003 1 014
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Utama Muda (IV/c)
d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan
e.      Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan
 SKP PEJABAT FUNGSIONAL

Periode Penilaian:
Pemerintah Kabupaten Tabanan 01 Juli sd 31 Desember 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama dr. Ni Luh Putu Sri Wahyuni Nama dr. Ni Ketut Yudyaratna
NIP 19820312 201412 2 001 NIP 19780828 200212 2 008
Pangkat/Gol. Ruang Penata (III/c) Pangkat/Gol. Ruang Pembina (IV/a)
Jabatan Dokter Muda Jabatan Kepala UPTD Puskesmas Kerambitan II
Unit Kerja UPTD Puskesmas Kerambitan II Unit Kerja UPTD Puskesmas Kerambitan II

RENCANA KINERJA
NO. RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
ATASAN LANGSUNG

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

A. KINERJA UTAMA
1. Terwujudnya pelayanan Terlaksananya tindakan medik pada pasien Kuantitas Jumlah pasien yang membutuhkan layanan 900
puskesmas yang yang berobat ke puskesmas sesuai SOP medik terlayani
berkualitas
Kualitas Tingkat kesesuaian layanan medik dengan SOP 95

Waktu Ketepatan waktu pelaksanaan (Bulan) 6

B. KINERJA TAMBAHAN

Tabanan, 01 Juli 2021

Pegawai yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja,

dr. Ni Luh Putu Sri Wahyuni dr. Ni Ketut Yudyaratna

NIP. 19820312 201412 2 001 NIP.19780828 200212 2 008
 PENILAIAN PRESTASI KERJA PNS PERIODE JANUARI - JUNI

PEJABAT PENILAI PNS YANG DINILAI

Nama dr. Ni Ketut Yudyaratna Nama dr. Ni Luh Putu Sri Wahyuni
NIP 19780828 200212 2 008 NIP 19820312 201412 2 001
Pangkat/Gol Ruang Pembina (IV/a) Pangkat/Gol Ruang Penata (III/c)
Jabatan Kepala UPTD Puskesmas Kerambitan II Jabatan
Dokter Muda
Unit Kerja UPTD Puskesmas Kerambitan II Unit Kerja UPTD Puskesmas Kerambitan II
Tanggal Penilaian 30 Juni 2021
UNSUR YANG DINILAI NILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 83.02
b. Perilaku Kerja Pegawai 79.40
NILAI PRESTASI KERJA PNS 81.57

Tabanan, 30 Juni 2021

Pejabat Penilai, PNS yang Dinilai,

dr. Ni Ketut Yudyaratna dr. Ni Luh Putu Sri Wahyuni

NIP.19780828 200212 2 008 NIP. 19820312 201412 2 001
 LAMPIRAN SKP JF - KETERKAITAN SKP DENGAN BUTIR KEGIATAN JF

Periode Penilaian:
Pemerintah Kabupaten Tabanan 01 Juli sd 31 Desember 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama dr. Ni Luh Putu Sri Wahyuni Nama dr. Ni Ketut Yudyaratna
NIP 19820312 201412 2 001 NIP 19780828 200212 2 008
Pangkat/Gol. Ruang Penata (III/c) Pangkat/Gol. Ruang Pembina (IV/a)
Jabatan Dokter Muda Jabatan Kepala UPTD Puskesmas Kerambitan II

Unit Kerja UPTD Puskesmas Kerambitan II Unit Kerja UPTD Puskesmas Kerambitan II

NO. RENCANA KINERJA BUTIR KEGIATAN YANG TERKAIT OUTPUT ANGKA KREDIT

(1) (2) (3) (4) (5)

A. KINERJA UTAMA
1. Terlaksananya tindakan medik pada pasien 800 Pasien 0.128
yang berobat ke puskesmas sesuai SOP Melakukan pelayanan medik umum rawat jalan tingkat pertama

500 Pasien 2
Melakukan tindakan darurat medik/P3K tingkat sederhana

Melakukan Pemulihan fisik tingkat sederhana 600 Pasien 1.2

Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 500 Pasien 0.4

Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita 475 Pasien 0.76

Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 475 Pasien 0.38

Membuat catatan medik pasien rawat jalan 700 Pasien 0.7
 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 550 Pasien 1.1
Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 425 Pasien 0.85
Mengikuti lokakarya/seminar kesehatan 3 sertifikat 3

10.518
B. KINERJA TAMBAHAN
1 Keikutsertaan sebagai Tim Satgas Covid-19
Kabupaten Tabanan

Tabanan, 01 Juli 2021

Pegawai yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja

dr. Ni Luh Putu Sri Wahyuni dr. Ni Ketut Yudyaratna

NIP. 19820312 201412 2 001 NIP.19780828 200212 2 008
 PENILAIAN SKP PEJABAT ADMINISTRASI/FUNGSIONAL

PEMERINTAH KABUPATEN TABANAN PERIODE PENILAIAN : 01 Juli S.D

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama : dr. Ni Luh Putu Sri Wahyuni Nama : dr. Ni Ketut Yudyaratna
NIP : 19820312 201412 2 001 NIP : 19780828 200212 2 008
Pangkat/Gol Ruang : Penata (III/c) Pangkat/Gol Ruang : Pembina (IV/a)
Jabatan : Dokter Muda Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Kerambitan II
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Kerambitan II Unit Kerja : UPTD Puskesmas Kerambitan II

RENCANA KINERJA ATASAN TARGET REALISAS CAPAIAN KATEGORI

NO RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU
LANGSUNG (BAIK) I IKI CAPAIAN IKI

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

A. KINERJA UTAMA
1 Terwujudnya pelayanan Terlaksananya tindakan medik
puskesmas yang berkualitas pada pasien yang berobat ke Jumlah pasien yang membutuhkan
KUANTITAS 900 850 94% Cukup
puskesmas sesuai SOP layanan medik terlayani

Tingkat kesesuaian layanan medik

KUALITAS 95 95 100% Baik
dengan SOP

WAKTU Ketepatan waktu pelaksanaan (Bulan) 6 6 100% Baik

A. KINERJA TAMBAHAN

Nilai Akhir SKP

Keterangan Pejabat Penilai (Opsional)

Tabanan, 31 Desember 202

Pejabat Penilai Kinerja,

dr. Ni Ketut Yudyaratna

NIP.19780828 200212 2 008
AN SKP PEJABAT ADMINISTRASI/FUNGSIONAL

PERIODE PENILAIAN : 01 Juli S.D 31 Desember 2021

PEJABAT PENILAI KINERJA
dr. Ni Ketut Yudyaratna
19780828 200212 2 008
Pembina (IV/a)
Kepala UPTD Puskesmas Kerambitan II
UPTD Puskesmas Kerambitan II
CAPAIAN RENCANA
KINERJA
KATEGORI NILAI Nilai
CAPAIAN CAPAIAN Tertimbang
IKI IKI

(10) (11) (12)

Baik 100 100.00

100.00

-
100.00

Tabanan, 31 Desember 2021

Pejabat Penilai Kinerja,

dr. Ni Ketut Yudyaratna

NIP.19780828 200212 2 008
 PENILAIAN PERILAKU KERJA

Periode Penilaian: 01 Juli sd 31 Desember 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA dr. Ni Luh Putu Sri Wahyuni NAMA dr. Ni Ketut Yudyaratna

NIP 19820312 201412 2 001 NIP 19780828 200212 2 008

PANGKAT/GOL. PANGKAT/GOL.
Penata (III/c) Pembina (IV/a)
RUANG RUANG
JABATAN Dokter Muda JABATAN Kepala UPTD Puskesmas Kerambitan II

UNIT KERJA UPTD Puskesmas Kerambitan II UNIT KERJA UPTD Puskesmas Kerambitan II
NO ASPEK PERILAKU NILAI
1 Orientasi Pelayanan 90
2 Inisiatif Kerja 95
3 Komitmen 90
4 Kerjasama 90
5 Kepemimpinan
Nilai Akhir 91.25

Tabanan, 31 Desember 2021

Pejabat Penilai Kinerja,

dr. Ni Ketut Yudyaratna

NIP.19780828 200212 2 008
 PENILAIAN KINERJA PNS PERIODE JULI - DESEMBER

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Nama dr. Ni Luh Putu Sri Wahyuni Nama dr. Ni Ketut Yudyaratna
NIP 19820312 201412 2 001 NIP 19780828 200212 2 008
Pangkat/Gol Pangkat/Gol
Penata (III/c) Pembina (IV/a)
Ruang Ruang
Jabatan Dokter Muda Jabatan Kepala UPTD Puskesmas Kerambitan II

Unit Kerja UPTD Puskesmas Kerambitan II Unit Kerja UPTD Puskesmas Kerambitan II
Tanggal
Penilaian 31 Desember 2021

UNSUR YANG DINILAI NILAI

a. Sasaran Kinerja Pegawai (SKP) 100.00
b. Perilaku Kerja Pegawai 91.25
NILAI KINERJA PNS 97.38
c. Ide Baru 0.00
NILAI AKHIR 97.38

Tabanan, 31 Desember 2021

Pegawai yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja,

dr. Ni Luh Putu Sri Wahyuni dr. Ni Ketut Yudyaratna

NIP. 19820312 201412 2 001 NIP.19780828 200212 2 008
 LAPORAN DOKUMEN PENILAIAN KINERJA

1 PEGAWAI YANG DINILAI

NAMA : dr. Ni Luh Putu Sri Wahyuni
NIP : 19820312 201412 2 001
PANGKAT/GOL RUANG : Penata (III/c)
JABATAN : Dokter Muda
UNIT KERJA : UPTD Puskesmas Kerambitan II
2 PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : dr. Ni Ketut Yudyaratna
NIP : 19780828 200212 2 008
PANGKAT/GOL RUANG : Pembina (IV/a)
JABATAN : Kepala UPTD Puskesmas Kerambitan II
UNIT KERJA : UPTD Puskesmas Kerambitan II
3 ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : dr. I Nyoman Susila, M.Kes
NIP : 19630222 198903 1 008
PANGKAT/GOL RUANG : Pembina Utama Muda (IV/c)
JABATAN : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan
UNIT KERJA : Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan
4 PENILAIAN KINERJA
NILAI SKP : 99.76
NILAI PERILAKU KERJA : 92.93
NILAI SKP + PERILAKU KERJA : 97.47

IDE BARU : 0.00

NILAI KINERJA PEGAWAI : 97.47

PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : (Baik)

TOTAL ANGKA KREDIT YANG

DIPEROLEH (BAGI PEJABAT : 10.518
FUNGSIONAL)
5 PERMASALAHAN

6 REKOMENDASI

7 KEBERATAN

8 PENJELASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

9 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA

10. Tabanan, 3 Januari 2022 11. Tabanan, 31 Desember 2021

Pegawai yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja

dr. Ni Luh Putu Sri Wahyuni dr. Ni Ketut Yudyaratna

NIP. 19820312 201412 2 001 NIP.19780828 200212 2 008

12. Tabanan, 4 Januari 2022

Atasan Pejabat Penilai Kinerja,

dr. I Nyoman Susila, M.Kes

NIP.19630222 198903 1 008
 INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS TAHUN 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KIN

Nama dr. Ni Luh Putu Sri Wahyuni Nama
NIP 19820312 201412 2 001 NIP
Pangkat/Gol. Penata (III/c) Pangkat/Gol. Ruang
Ruang
Jabatan Dokter Muda Jabatan

Unit Kerja UPTD Puskesmas Kerambitan II Unit Kerja

Tanggal Integrasi 03 Januari 2022

Penilaian
INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS 2021
PERIODE NILAI KINERJA PNS
Januari - Juni 97.56
Juli - Desember 97.38
NILAI KINERJA PNS TAHUN 2021 97.47
PREDIKAT (Baik)

Tabanan, 03 Januari 2
Pegawai yang Dinilai, Pejabat Penilai Kiner

dr. Ni Luh Putu Sri Wahyuni dr. Ni Ketut Yudyara

NIP. 19820312 201412 2 001 NIP.19780828 200212 2
JA PNS TAHUN 2021

PEJABAT PENILAI KINERJA

dr. Ni Ketut Yudyaratna
19780828 200212 2 008
Pembina (IV/a)

Kepala UPTD Puskesmas Kerambitan II

UPTD Puskesmas Kerambitan II

NERJA PNS 2021

NILAI KINERJA PNS
97.56
97.38
97.47
(Baik)

Tabanan, 03 Januari 2022

Pejabat Penilai Kinerja,

dr. Ni Ketut Yudyaratna

NIP.19780828 200212 2 008