edited tksd_donorojo(c)2014

MENU SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

1. DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

2. COVER

3. FORMULIR SKP

4. PENGUKURAN CAPAIAN SKP

5. BUKU CATATAN PERILAKU KERJA PNS

6. PENILAIAN PRESTASI KERJA PNS

KANTOR REGIONAL IIIBADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

 DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

INSTANSI : PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

DINAS KESEHATAN
JANGKA WAKTU PENILAIAN : 02 Januari 2020 s/d 30 Desember 2020

1 YANG DINILAI

a. Nama : dr.YYYYYYY

b. NIP. : 19820112 201412 2 002

c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata , III-c, 01-04-2019

d. Jabatan : Dokter Muda

e. Unit Kerja : RSUD Grati Kabupaten Pasuruan

2 PEJABAT PENILAI

a. Nama : Mochamad Rianto, S.Farm, Apt

b. NIP. : 19850702 201001 1 012

c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tk I, III-d

d. Jabatan : Kasie Penunjang

e. Unit Kerja : RSUD Grati Kabupaten Pasuruan

3 ATASAN PEJABAT PENILAI

a. Nama : drg. Dyah Retno Lestari, M.Kes

b. NIP. : 19710404 200604 2 019

c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina, IV-a

d. Jabatan : Direktur RSUD Grati Kabupaten Pasuruan

e. Unit Kerja : RSUD Grati Kabupaten Pasuruan

 PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

02 Januari 2020 s/d 30 Desember 2020

Nama Pegawai : dr.YYYYYYY

NIP : 19820112 201412 2 002

Pangkat Golongan Ruang : Penata , III-c, 01-04-2019

Jabatan : Dokter Muda

Unit Kerja : RSUD Grati Kabupaten Pasuruan

PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN DINAS KESEHATAN

TAHUN 2017
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama Mochamad Rianto, S.Farm, Apt 1 Nama dr.YYYYYYY
2 NIP. 19850702 201001 1 012 2 NIP. 19820112 201412 2 002
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina, IV-a 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata , III-c
4 Jabatan Kasie Penunjang 4 Jabatan Dokter Muda

5 Unit Kerja RSUD Grati Kabupaten Pasuruan 5 Unit Kerja RSUD Grati Kabupaten Pasuruan
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
1 Melakukan pelayanan medik umum konsul pertama 0.0022 5.5 2500 Kegiatan 100 12 BULAN -
2 Melakukan tindakan darurat medik/P3K 0.0070 0.035 5 Kegiatan 100 12 BULAN -
3 Melakukan kunjungan (Visite) kepada pasien rawat inap 0.0030 2.4 800 Spesimen 100 12 BULAN -
4 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 0.0016 1.36 850 Kegiatan 100 12 BULAN -
5 Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita 0.0016 0.4 250 Kegiatan 100 12 BULAN -
6 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 0.0016 0.4 250 Spesimen 100 12 BULAN -
7 Melakukan penyuluhan medik 0.4000 4.8 12 Spesimen 100 12 BULAN -
8 Membuat catatan medik rawat jalan 0.0020 6.4 3200 Dokumen 100 12 BULAN -
9 Membuat catatan medik rawat inap 0.0040 3.2 800 Kegiatan 100 12 BULAN -
10 Melayani / menerima konsultasi dari dalam 0.0050 0.3 60 Kegiatan 100 12 BULAN -
11 Menguji kesehatan individu 0.0050 3.5 700 Spesimen 100 12 BULAN -
12 Menjadi tim penguji kesehatan 0.0050 0.25 50 Kegiatan 100 12 BULAN -
JUMLAH
28.545
Pasuruan, 02 Januari 2020
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Mochamad Rianto, S.Farm, Apt dr.YYYYYYY

NIP.19850702 201001 1 012 NIP.19820112 201412 2 002
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL UPT02:

Nama : dr.YYYYYYY
isi manual
Jangka Waktu Penilaian
02 Januari 2020 s/d 30 Desember 2020 UPT0

NO I. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK

Kuant/ Output
TARGET
Kual/ Waktu Biaya
AK
Kuant/ Output
REALISASI
Kual/ Waktu Biaya
PENGHITU
NGAN
NILAI
CAPAIAN isi
Mutu Mutu SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Melakukan pelayanan medik umum konsul pertama 5.5 2,500 Kegiatan 100 12 BULAN - 4.4 2000 Kegiatan 76 12 BULAN 232 77.33
2 Melakukan tindakan darurat medik/P3K 0.035 5 Kegiatan 100 12 BULAN - 0.028 4 Kegiatan 76 12 BULAN 232 77.33
3 Melakukan kunjungan (Visite) kepada pasien rawat inap 2.4 800 Spesimen 100 12 BULAN - 1.95 650 Spesimen 76 12 BULAN 233 77.75
4 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 1.36 850 Kegiatan 100 12 BULAN - 1.152 720 Kegiatan 76 12 BULAN 237 78.90
5 Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita 0.4 250 Kegiatan 100 12 BULAN - 0.36 225 Kegiatan 76 12 BULAN 242 80.67
6 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 0.4 250 Spesimen 100 12 BULAN - 0.32 200 Spesimen 76 12 BULAN 232 77.33
7 Melakukan penyuluhan medik 4.8 12 Spesimen 100 12 BULAN - 4 10 Spesimen 76 12 BULAN 235 78.44
8 Membuat catatan medik rawat jalan 6.4 3,200 Dokumen 100 12 BULAN - 6.4 3200 Dokumen 76 12 BULAN 252 84.00
9 Membuat catatan medik rawat inap 3.2 800 Kegiatan 100 12 BULAN - 2.6 650 Kegiatan 76 12 BULAN 233 77.75
10 Melayani / menerima konsultasi dari dalam 0.3 60 Kegiatan 100 12 BULAN - 0.3 60 Kegiatan 76 12 BULAN 252 84.00
11 Menguji kesehatan individu 3.5 700 Spesimen 100 12 BULAN - 2.5 500 Spesimen 76 12 BULAN 223 74.48
12 Menjadi tim penguji kesehatan 0.25 50 Kegiatan 100 12 BULAN - 0.23 46 Kegiatan 76 12 BULAN 244 81.33
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :
1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)
2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

79.11
Nilai Capaian SKP
(Baik)
24.240
Pasuruan, 31 Desember 2019
Pejabat Penilai,

Mochamad Rianto, S.Farm, Apt

NIP.19850702 201001 1 012
 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS

Nama : dr.YYYYYYY

NIP : 19820112 201412 2 002

No Tanggal Uraian Nama/NIP dan Paraf

Pejabat Penilai
1 2 3 4

1 02 Januari 2020 Penilaian SKP sampai dengan akhir Desember 2020 =

s/d 30 Desember
2020 79.11 sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah

sebagai berikut :

Orientasi Pelayanan = 80 (Baik)

Kasie Penunjang
Integritas = 79 (Baik)

Komitmen = 80 (Baik)

Disiplin = 79 (Baik)

Kerjasama = 79 (Baik) Mochamad Rianto, S.Farm, Apt

Kepemimpinan = (Buruk) 19850702 201001 1 012

Jumlah = 397

Nilai Rata-rata = 79.40 (Baik)

 8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN JANGKA WAKTU PENILAIAN :

DINAS KESEHATAN Bulan 02 Januari 2020 s/d 30 Desember 2020

1. YANG DINILAI

a. N A M A dr.YYYYYYY

9. DIBUAT TANGGAL, 30 Desember 2020 b. NIP. 19820112 201412 2 002

PEJABAT PENILAI c. Pangkat, Golongan Ruang, TMT Penata , III-c, 01-04-2019

d. Jabatan/Pekerjaan Dokter Muda

e. Unit Organisasi RSUD Grati Kabupaten Pasuruan

Mochamad Rianto, S.Farm, Apt 2. PEJABAT PENILAI

NIP. 19850702 201001 1 012 a. N A M A Mochamad Rianto, S.Farm, Apt
10. DITERIMA TANGGAL, 2 Januari 2021
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI, b. NIP. 19850702 201001 1 012

c. Pangkat, Golongan Ruang, TMT Penata Tk I, III-d

d. Jabatan/Pekerjaan Kasie Penunjang

e. Unit Organisasi RSUD Grati Kabupaten Pasuruan

dr.YYYYYYY
NIP. 19820112 201412 2 002 3. ATASAN PEJABAT PENILAI
11. DITERIMA TANGGAL, 4 Januari 2021
ATASAN PEJABAT PENILAI a. N A M A drg. Dyah Retno Lestari, M.Kes

b. NIP. 19710404 200604 2 019

c. Pangkat, Golongan Ruang, TMT Pembina, IV-a

d. Jabatan/Pekerjaan Direktur RSUD Grati Kabupaten Pasuruan

drg. Dyah Retno Lestari, M.Kes
NIP. 19710404 200604 2 019
e. Unit Organisasi RSUD Grati Kabupaten Pasuruan
 4. UNSUR YANG DINILAI JUMLAH
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 79.11 X 60% 47.47 ATAS KEBERATAN

1. Orientasi Pelayanan 80.00 (Baik)

2. Integritas 79.00 (Baik)

3. Komitmen 80.00 (Baik)

4 Disiplin 79.00 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 79.00 (Baik)

6. Kepemimpinan 0.00 (Buruk)

Jumlah 397.00 0

Nilai Rata-rata 79.40 (Baik) Tanggal

Nilai Perilaku kerja 79.40 X 40% 31.76

Nilai Prestasi Kerja 79.23

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
(Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL

YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal Tanggal