2. COVER
3. FORMULIR SKP
1 YANG DINILAI
a. Nama : drg. NINDHY MARCHELIA RAHAYU
b. NIP : 19920325 201903 2 012
c. Pangkat/Gol.Ruang : PENATA MUDA Tk. I, III/b
d. Jabatan : DOKTER GIGI PERTAMA
e. Unit Kerja : UPT PUSKESMAS KARANGGETAS
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama : dr. BUDI SUSANTI, M.Sc
b. NIP : 19780329 200904 2 003
c. Pangkat/Gol.Ruang : PEMBINA, IV/a
d. Jabatan : KEPALA UPT PUSKESMAS KARANGGETAS
e. Unit Kerja : UPT PUSKESMAS KARANGGETAS
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama : dr . SUDARMI, MM
b. NIP : 19690220 200212 2 004
c. Pangkat/Gol.Ruang : PEMBINA Tk. 1, IV/b
d. Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo
e. Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo
SASARAN KERJA PEGAWAI
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINIL
1 Nama dr. Budi Susanti, M.Sc 1 Nama
2 NIP 19780329 200904 2 003 2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina, IV/a 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan Kepala UPT Puskesmas Karanggetas 4 Jabatan
5 Unit Kerja UPT Puskesmas Karanggetas 5 Unit Kerja
TARG
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT
1 Melakukan pengamatan epidemologi penyakit gigi dan mulut (laporan bulanan) 0.05 0.07 14
3 Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut (UKGS dan UKGMD) 0.018 0.0792 44
4 Membuat catatan medik pasien gigi dan mulut 0.01 0.75 750
5 Melayani atau menerima kosultasi gigi dari luar atau keluar 0.04 0.44 110
Melayani atau menerima kosultasi gigi dari dalam (poli umum, poli ibu, poli
6 0.03 1.14 380
anak)
7 Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut umum 0.02 1.5 750
Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialistik RJTP (tambal, exo
8 0.03 1.65 550
sederhana dan scalling per regio)
Melaksanakan tindakan khusus medik gigi dan mulut oleh dokter gigi umum
9 0.04 0.128 32
(hecting, gingivektomi, operkulektomi, exo penyulit, exo impaksi)
11 Menjadi anggota organisasi profesi dokter gigi sebagai anggota 0.50 0.5 1
12 Mengikuti seminar sebagai peserta 1.00 3 3
JUMLAH 30.007
Pejabat Penilai,
2 Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut 15.000 60 lokasi 100 12 bulan - 12.000 60 lokasi
4 Membuat catatan medik pasien gigi dan mulut 0.750 686 pasien 100 12 bulan - 0.686 686 pasien
5 Melayani atau menerima kosultasi gigi dari luar atau keluar 0.440 111 pasien 100 12 bulan - 0.444 111 pasien
Melayani atau menerima kosultasi gigi dari dalam (poli umum, poli
6 ibu, poli anak) 1.140 389 pasien 100 12 bulan - 1.167 389 pasien
7 Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut umum 1.500 686 pasien 100 12 bulan - 1.372 686 pasien
Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialistik RJTP (tambal,
8 exo sederhana dan scalling per regio) 1.650 526 pasien 100 12 bulan - 1.578 526 pasien
Melaksanakan tindakan khusus medik gigi dan mulut oleh dokter gigi
9 umum (hecting, gingivektomi, operkulektomi, exo penyulit, exo 0.128 32 pasien 100 12 bulan - 0.128 32 pasien
impaksi)
10 Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan penyakit menular 2.000 1 tahun 100 12 bulan 2.000 1 tahun
Purworejo, 4 Jan
Pejabat Pe
85.30
(Baik)
No Tanggal Uraian
1 2 3
Kepemimpinan = 0.00
Jumlah = 413
1. YANG DINILAI
2. PEJABAT PENILAI
a. N A M A dr . SUDARMI, MM
6. Kepemimpinan 0.00 0
Jumlah 413.00 0
84.22
Nilai Prestasi Kerja
(Baik)
Tanggal ...........................................
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
Tanggal ...........................................
Tanggal ...........................................
8. REKOMENDASI
dr . SUDARMI, MM
NIP 19690220 200212 2 004