Created by Bangpeg2013

MENU SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

1. DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

2. COVER

3. FORMULIR SKP

4. PENGUKURAN CAPAIAN SKP

KANTOR REGIONAL IIIBADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

 BACK
TO
MENU
UTAMA
PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

JANUARI 2020 S/D DESEMBER 2020

Nama Pegawai : drg. NINDHY MARCHELIA RAHAYU

NIP : 19920325 201903 2 012
Pangkat Golongan Ruang : PENATA MUDA Tk. I, III/b
Jabatan : DOKTER GIGI PERTAMA
Unit Kerja : UPT PUSKESMAS KARANGGETAS

UPT PUSKESMAS KARANGGETAS

TAHUN 2020
 DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

UNIT KERJA : UPT PUSKESMAS KARANGGETAS

JANGKA WAKTU PENILAIAN : JANUARI 2020 S/D DESEMBER 2020

1 YANG DINILAI
a. Nama : drg. NINDHY MARCHELIA RAHAYU
b. NIP : 19920325 201903 2 012
c. Pangkat/Gol.Ruang : PENATA MUDA Tk. I, III/b
d. Jabatan : DOKTER GIGI PERTAMA
e. Unit Kerja : UPT PUSKESMAS KARANGGETAS
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama : dr. BUDI SUSANTI, M.Sc
b. NIP : 19780329 200904 2 003
c. Pangkat/Gol.Ruang : PEMBINA, IV/a
d. Jabatan : KEPALA UPT PUSKESMAS KARANGGETAS
e. Unit Kerja : UPT PUSKESMAS KARANGGETAS
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama : dr . SUDARMI, MM
b. NIP : 19690220 200212 2 004
c. Pangkat/Gol.Ruang : PEMBINA Tk. 1, IV/b
d. Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo
e. Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo
 SASARAN KERJA PEGAWAI
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINIL
1 Nama dr. Budi Susanti, M.Sc 1 Nama
2 NIP 19780329 200904 2 003 2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina, IV/a 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan Kepala UPT Puskesmas Karanggetas 4 Jabatan
5 Unit Kerja UPT Puskesmas Karanggetas 5 Unit Kerja
TARG
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT

1 Melakukan pengamatan epidemologi penyakit gigi dan mulut (laporan bulanan) 0.05 0.07 14

2 Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut 0.20 15 75

3 Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut (UKGS dan UKGMD) 0.018 0.0792 44

4 Membuat catatan medik pasien gigi dan mulut 0.01 0.75 750

5 Melayani atau menerima kosultasi gigi dari luar atau keluar 0.04 0.44 110

Melayani atau menerima kosultasi gigi dari dalam (poli umum, poli ibu, poli
6 0.03 1.14 380
anak)
7 Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut umum 0.02 1.5 750

Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialistik RJTP (tambal, exo
8 0.03 1.65 550
sederhana dan scalling per regio)

Melaksanakan tindakan khusus medik gigi dan mulut oleh dokter gigi umum
9 0.04 0.128 32
(hecting, gingivektomi, operkulektomi, exo penyulit, exo impaksi)

10 Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan penyakit menular 2.00 2 1

11 Mengamati penyakit/wabah di lapangan 0.25 3.75 15

11 Menjadi anggota organisasi profesi dokter gigi sebagai anggota 0.50 0.5 1
12 Mengikuti seminar sebagai peserta 1.00 3 3
JUMLAH 30.007

Pejabat Penilai,

dr. Budi Susanti, M.Sc

NIP 19780329 200904 2 003
RJA PEGAWAI
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Nama drg. Nindhy Marchelia Rahayu
NIP 19920325 201903 2 012
Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk. I, III/b
Jabatan Dokter Gigi Pertama
Unit Kerja UPT Puskesmas Karanggetas
TARGET
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

laporan 100 12 bulan

lokasi 100 12 bulan

lokasi 100 12 bulan

pasien 100 12 bulan

pasien 100 12 bulan

pasien 100 12 bulan

pasien 100 12 bulan

pasien 100 12 bulan

pasien 100 12 bulan

tahun 100 12 bulan

kali 100 12 bulan
tahun 100 12 bulan
seminar 100 12 bulan

Purworejo, 4 Januari 2021

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

drg. Nindhy Marchelia Rahayu

NIP 19920325 201903 2 012
 PENILAIAN SASARAN KERJA PEGAWAI

Jangka Waktu Penilaian Nama : drg. Nindhy Marchelia Rah

JANUARI 2020 S/D DESEMBER 2020 NIP : 19920325 201903 2 012
TARGET REAL
NO I. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK Kual/ AK
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output
Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Melakukan pengamatan epidemologi penyakit gigi dan mulut (laporan
1 bulanan) 0.070 14 laporan 100 12 bulan - 0.700 14 laporan

2 Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut 15.000 60 lokasi 100 12 bulan - 12.000 60 lokasi

4 Membuat catatan medik pasien gigi dan mulut 0.750 686 pasien 100 12 bulan - 0.686 686 pasien

5 Melayani atau menerima kosultasi gigi dari luar atau keluar 0.440 111 pasien 100 12 bulan - 0.444 111 pasien

Melayani atau menerima kosultasi gigi dari dalam (poli umum, poli
6 ibu, poli anak) 1.140 389 pasien 100 12 bulan - 1.167 389 pasien

7 Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut umum 1.500 686 pasien 100 12 bulan - 1.372 686 pasien
Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialistik RJTP (tambal,
8 exo sederhana dan scalling per regio) 1.650 526 pasien 100 12 bulan - 1.578 526 pasien

Melaksanakan tindakan khusus medik gigi dan mulut oleh dokter gigi
9 umum (hecting, gingivektomi, operkulektomi, exo penyulit, exo 0.128 32 pasien 100 12 bulan - 0.128 32 pasien
impaksi)
10 Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan penyakit menular 2.000 1 tahun 100 12 bulan 2.000 1 tahun

JUMLAH 20.08 20.08

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :
1 (tugas tambahan)

Nilai Capaian SKP

Purworejo, 4 Jan
Pejabat Pe

dr. Budi Susan

NIP 19780329 20
I

g. Nindhy Marchelia Rahayu

920325 201903 2 012
REALISASI
PENGHITUNGA NILAI
Kual/ Mutu Waktu Biaya N CAPAIAN SKP
10 11 12 13 14

80 12 bulan 256 85.33

80 12 bulan 256 85.33

79 12 bulan 255 85.00

80 12 bulan 256 85.33

81 12 bulan 257 85.67

80 12 bulan 256 85.33

80 12 bulan 256 85.33

79 12 bulan 255 85.00

80 12 bulan 256 85.33

85.30
(Baik)

Purworejo, 4 Januari 2021

Pejabat Penilai,

dr. Budi Susanti, M.Sc

NIP 19780329 200904 2 003
 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS

Nama : drg. Nindhy Marchelia Rahayu

NIP : 19920325 201903 2 012

No Tanggal Uraian

1 2 3

1 Jangka Waktu Penilaian SKP sampai dengan Desember 2020 =

Penilaian JANUARI
2020 S/D DESEMBER 85.30 sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah
2020
sebagai berikut :

Orientasi Pelayanan = 80.00 (Baik)

Integritas = 81.00 (Baik)

Komitmen = 91.00 (Sangat Baik)

Disiplin = 81.00 (Baik)

Kerjasama = 80.00 (Baik)

Kepemimpinan = 0.00

Jumlah = 413

Nilai Rata-rata = 82.60 (Baik)

AKU PNS

Nama/NIP dan Paraf Pejabat Penilai

Kepala UPT Puskesmas Karanggetas

dr. Budi Susanti, M.Sc

NIP 19780329 200904 2 003
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

UPT PUSKESMAS KARANGGETAS JANUARI 2020 S/D DESEMBER 2020

1. YANG DINILAI

a. N A M A drg. Nindhy Marchelia Rahayu

b. NIP 19920325 201903 2 012

c. Pangkat, golongan ruang Penata Muda Tk. I, III/b

d. Jabatan/Pekerjaan Dokter Gigi Pertama

e. Unit Organisasi UPT Puskesmas Karanggetas

2. PEJABAT PENILAI

a. N A M A dr. Budi Susanti, M.Sc

b. NIP 19780329 200904 2 003

c. Pangkat, golongan ruang Pembina, IV/a

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala UPT Puskesmas Karanggetas

e. Unit Organisasi UPT Puskesmas Karanggetas

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

a. N A M A dr . SUDARMI, MM

b. NIP 19690220 200212 2 004

c. Pangkat, golongan ruang PEMBINA Tk. 1, IV/b

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo
4. UNSUR YANG DINILAI JUMLAH

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 85.30 X 60% 51.18

1. Orientasi Pelayanan 80.00 (Baik)

2. Integritas 81.00 (Baik)

3. Komitmen 91.00 (Sangat Baik)

4 Disiplin 81.00 (Baik)

b. Perilaku 5. Kerjasama 80.00 (Baik)

Kerja

6. Kepemimpinan 0.00 0

Jumlah 413.00 0

Nilai Rata-rata 82.60 (Baik)

Nilai Perilaku kerja 82.60 X 40% 33.04

84.22
Nilai Prestasi Kerja
(Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL

YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal ...........................................
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal ...........................................

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS

KEBERATAN

Tanggal ...........................................
8. REKOMENDASI

9. DIBUAT TANGGAL, 4 JANUARI 2021

PEJABAT PENILAI

dr. Budi Susanti, M.Sc

NIP 19780329 200904 2 003

10. DITERIMA TANGGAL, 5 JANUARI 2021

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI,

drg. Nindhy Marchelia Rahayu

NIP 19920325 201903 2 012

11. DITERIMA TANGGAL, 7 JANUARI 2021

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI

dr . SUDARMI, MM
NIP 19690220 200212 2 004