MENU SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

1. DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

2. COVER

3. FORMULIR SKP

4. PENGUKURAN CAPAIAN SKP

5. BUKU CATATAN PERILAKU KERJA PNS

6. PENILAIAN PRESTASI KERJA PNS

KANTOR REGIONAL IIIBADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

Maret s/d Desember 2015

Nama Pegawai : drg. Sandy Lensita

NIP : 19800121 201412 2 003
Pangkat Golongan Ruang : Penata Muda Tk I / III B
Jabatan : JFU
Unit Kerja : UPTD Yankes Kecamatan Ibun

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANDUNG

TAHUN 2015
 DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

1 YANG DINILAI

a. Nama : drg. Sandy Lensita

b. NIP : 19800121 201412 2 003

c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tk I / III B

d. Jabatan : JFU

e. Unit Kerja : UPTD Yankes Kecamatan Ibun

2 PEJABAT PENILAI

a. Nama : Asep Yustiawan, SE

b. NIP : 19630922 198312 001

c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata / III C

d. Jabatan : Kasubag TU Yankes Kecamatan Ibun

e. Unit Kerja : UPTD Yankes Kecamatan Ibun

3 ATASAN PEJABAT PENILAI

a. Nama : H. Odang Rohmat, S. Kep

b. NIP : 19650203 198703 1 001

c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tk.I / III D

d. Jabatan : Kepala UPTD Yankes Kecamatan Ibun

e. Unit Kerja : UPTD Yankes Kecamatan Ibun

 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Asep Yustiawan, SE 1 Nama drg. Sandy Lensita
2 NIP 19630922 198312 001 2 NIP 19800121 201412 2 003
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata / III C 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk I/ III B
4 Jabatan Kasubag TU Yankes Kecamatan Ibun 4 Jabatan JFU
5 Unit Kerja UPTD Yankes Kecamatan Ibun 5 Unit Kerja UPTD Yankes Kecamatan Ibun
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Ijazah Dokter Gigi 1 Kali 100 1 Kali

2 Pelatihan Prajab 1 Kali 100 1 Kali

3 Melakukan tindakan medik gigi dan mulut dasar umum 450 Laporan 100 10 bulan

4 Melakukan tindakan medik gigi dan mulut dasar khusus 90 Laporan 100 10 bulan

5 Menerima konsultasi dari pasien/masyarakat 1000 Laporan 100 10 bulan

6 Mengadakan dan menerima konsultasi dengan/dari tenaga kesehatan lainnya 40 Laporan 100 10 bulan

7 Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat jalan 1500 Laporan 100 10 bulan

8 Mengadakan atau menerima rujukan medik 60 Laporan 100 10 bulan

9 Melakukan penyuluhan pada masyarakat 10 Laporan 100 10 bulan

10 Melakukan kaderisasi masyarakat dlm bidang kesehatan gigi dan mulut 100 Laporan 100 10 bulan

11 Mengikuti seminar 1 Laporan 100 10 bulan

12 Menjadi anggota organisasi profesi dokter gigi 1 Laporan 100 10 bulan

Bandung, 02 Januari 2015

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Asep Yustiawan, SE drg. Sandy Lensita

19630922 198312 001 19800121 201412 2 003

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian Maret s.d. 31 Desember 2015

TARGET REALISASI NILAI

PENGHITUNGA
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kual/Mu AK Kual/M CAPAIAN
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya N
tu utu SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Ijazah Dokter Gigi 0 1 Kali 100 1 Kali 0 0 1 Kali 90 1 Kali - 266.00 88.67
2 Pelatihan Prajab 0 1 Kali 100 1 Kali 0 0 1 Kali 90 1 Kali - 266.00 88.67
Melakukan tindakan medik gigi dan mulut dasar 423 Laporan 92 bulan
3 0 450 Laporan 100 10 bulan 0 0 10 - 262.00 87.33
umum
Melakukan tindakan medik gigi dan mulut dasar 85 Laporan 92 bulan
4 0 90 Laporan 100 10 bulan 0 0 10 - 262.44 87.48
khusus

5 Menerima konsultasi dari pasien/masyarakat 0 1000 Laporan 100 10 bulan 0 0 992 Laporan 92 10 bulan - 267.20 89.07

Mengadakan dan menerima konsultasi 38 Laporan 92 bulan

6 0 40 Laporan 100 10 bulan 0 0 10 - 263.00 87.67
dengan/dari tenaga kesehatan lainnya
Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien 1499 Laporan 92 bulan
7 0 1500 Laporan 100 10 bulan 0 0 10 - 267.93 89.31
rawat jalan

8 Mengadakan atau menerima rujukan medik 0 60 Laporan 100 10 bulan 0 0 54 Laporan 90 10 bulan - 256.00 85.33

9 Melakukan penyuluhan pada masyarakat 0 10 Laporan 100 10 bulan 0 0 2 Laporan 90 10 bulan - 186.00 62.00

Melakukan kaderisasi masyarakat dlm bidang 86 Laporan 90 bulan

10 0 100 Laporan 100 10 bulan 0 0 10 - 252.00 84.00
kesehatan gigi dan mulut
11 Mengikuti seminar 0 1 Laporan 100 10 bulan 0 0 1 Laporan 90 10 bulan - 266.00 88.67

12 Menjadi anggota organisasi profesi dokter gigi 0 1 Laporan 100 10 bulan 0 0 1 Laporan 90 10 bulan - 266.00 88.67

JUMLAH 0 1 Laporan 100 10 bulan 0 0 Laporan bulan 0.00 1026.86

II. TUGAS TAMBAHAN DAN
KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :
II. Tugas Tambahan dan Kretifitas

85.57
Nilai Capaian SKP
(Baik)
Bandung, 31 Desember 2015
Pejabat Penilai,

Asep Yustiawan, SE
19630922 198312 001
 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS

Nama : drg. Sandy Lensita

NIP : 19800121 201412 2 003

Nama/NIP dan Paraf

No Tanggal Uraian Pejabat Penilai
1 2 3 4

1 Jangka Waktu Penilaian SKP sampai dengan akhir Desember 2015 =

Penilaian Maret s.d.
31 Desember 2015 85.57 sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah

sebagai berikut :

Orientasi Pelayanan = 81.00 (Baik)

Kasubag TU Yankes Kecamatan
Integritas = 80.00 (Baik) Ibun
Komitmen = 81.00 (Baik)

Disiplin = 81.00 (Baik)

Kerjasama = 81.00 (Baik) Asep Yustiwan, SE

19630922 198312 001

Jumlah = 404

Nilai Rata-rata = 80.80 (Baik)

BACK TO
MENU
UTAMA
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

a. Sasaran Kerja Pegawai

85.57 x 60% 51.34 ATAS KEBERATAN
(SKP)
1. Orientasi 81.00 (Baik)
Pelayanan
2. Integritas 80.00 (Baik)

3. Komitmen 81.00 (Baik)

4.
b. Peri 4. Disiplin 81.00 (Baik)
laku
Kerja 5. Kerjasama 81.00 (Baik)

6. Jumlah 404.00 Tanggal, ………………….

7. Nilai rata – rata 80.80 (Baik) 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

8. Nilai Perilaku
80.80 x 40% 32.32 PENILAI ATAS KEBERATAN
Kerja

83.66

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ......................................... Tanggal, .........................................

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG JANGKA WAKTU PENILAIAN

DINAS KESEHATAN BULAN : Maret s/d 31 Desember 2015
YANG DINILAI
a. Nama drg. Sandy Lensita
9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2015 b. NIP 19800121 201412 2 003
1.
PEJABAT PENILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda Tk I / III B
d. Jabatan/Pekerjaan JFU
Asep Yustiawan, SE e. Unit Organisasi UPTD Yankes Kecamatan Ibun
19630922 198312 001 PEJABAT PENILAI
10. DITERIMA TANGGAL, 04 Januari 2016 a. Nama Asep Yustiawan, SE
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b. NIP 19630922 198312 001
2.
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata / III C
drg. Sandy Lensita d. Jabatan/Pekerjaan Kasubag TU Yankes Kecamatan Ibun
19800121 201412 2 003 e. Unit Organisasi UPTD Yankes Kecamatan Ibun
11.DITERIMA TANGGAL, 08 Januari 2016 ATASAN PEJABAT PENILAI
ATASAN PEJABAT PENILAI a. Nama H. Odang Rohmat, S. Kep
b. NIP 19650203 198703 1 001
3.
H. Odang Rohmat, S. Kep c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tk I/ III D
19650203 198703 1 001 d. Jabatan/Pekerjaan Kepala UPTD Yankes Kecamatan Ibun
e. Unit Organisasi UPTD Yankes Kecamatan Ibun