FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama Istianah, A.Md.,SKM.,M.Kes. 1 Nama drg. Intan Maharini Suhardi
2 NRP 14183/P 2 NIP 197909082008122001
3 Pangkat/Gol.Ruang Mayor Laut (K/W) 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk.I III/d (01-04-2017)
4 Jabatan Kasubsi Minkes Satkes Denma Mabesal 4 Jabatan Dokter Gigi Ahli Muda
5 Unit Kerja Denma Mabesal 5 Unit Kerja Denma Mabesal
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut umum konsul pertama (0,0044/pasien) 0.0044 10.78 2450 tindakan 100 12 bln -
2 Melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut tingkat sedang (0,013/Pasien) 0.013 5.85 450 tindakan 100 12 bln -
3 Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut tingkat sederhana (0,09/Pasien) 0.009 4.05 450 tindakan 100 12 bln
4 Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut tingkat sederhana (0.12/10pasien) 0.012 9.00 750 tindakan 100 12 bln -
5 Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut (0.0016/pasien) 0.0016 1.12 700 tindakan 100 12 bln -
6 Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat jalan (0.002/10 pasien) 0.002 4.90 2450 kegiatan 100 12 bln -
7 Menguji kesehatan (0.07/10 pasien) 0.007 7.70 1100 tindakan 100 12 bln -
8 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam (0.006/kasus) 0.006 0.90 150 tindakan 100 12 bln -
44.30

Jakarta, 4 Januari 2020

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Istianah, A.Md.,SKM.,M.Kes. drg. Intan Maharini Suhardi

Mayor Laut (K/W) NRP 14183/P Penata Tk.I III/d NIP 197909082008122001
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu

TUPOSI SEKSI PELAKSANAAN WILAYAH III.A

Melakukan penyiapan bahan pembinaan pelaksanaan setelah penandatangan kontrak konstruksi dan bahan pembinaan pengendalian
pemanfaatan jalan nasional dan bahan fisilitasi pelaksanaan jalan dan bahan pengendalian pemanfaatan jalan provinsi, kabupaten, kota
dan desa di Provinsi Sulawesi Utara dan Gorontalo
2400
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 1 Januari s.d. 31 Desember 2020

TARGET REALISASI NILAI
PENGHI-
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
TUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut umum konsul

1 10.78 2450 tindakan 100 12 bln - 10.41 2365 tindakan 85 12 bln - 257.53 85.84
pertama (0,0044/pasien)
Melakukan tindakan Khusus medik gigi dan mulut tingkat sedang
2 5.85 450 tindakan 100 12 bln - 5.54 426 tindakan 85 12 bln - 255.67 85.22
(0,013/Pasien)

Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut tingkat

3 4.05 450 tindakan 100 12 bln - 3.92 435 tindakan 85 12 bln - 257.67 85.89
sederhana (0,09/Pasien)

Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut tingkat sederhana

4 9.00 750 tindakan 100 12 bln - 8.58 715 tindakan 85 12 bln - 256.33 85.44
(0.12/10pasien)
Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut
5 1.12 700 berkas 100 12 bln - 1.10 687 berkas 81 12 bln - 255.14 85.05
(0.0016/pasien)
Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat jalan
6 4.90 2450 kegiatan 100 12 bln - 4.78 2392 kegiatan 85 12 bln - 258.63 86.21
(0.002/10 pasien)

7 Menguji kesehatan (0.07/10 pasien) 7.70 1100 tindakan 100 12 bln - 7.61 1087 tindakan 85 12 bln - 259.82 86.61

8 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam (0.006/kasus) 0.90 150 tindakan 100 12 bln - 0.76 126 tindakan 85 12 bln - 245.00 81.67

44.30 41.93

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 (tugas tambahan)

(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)

(kreatifitas)

85.24
Nilai Capaian SKP
(Baik)

Jakarta, 4 Januari 2020

Istianah, A.Md.,SKM.,M.Kes.
Mayor Laut (K/W) NRP 14183/P
 4.
UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 85.24 x 60% 51.14

1. Orientasi Pelayanan 85 (Baik)

2. Integritas 85 (Baik)

3. Komitmen 85 (Baik)

4. Disiplin 85 (Baik)

5. Kerjasama 85 (Baik)
b. Perilaku Kerja

6. Kepemimpinan -

Tanggal, ………………….
7. Jumlah 425

8. Nilai rata – rata 85.00 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 85.00 x 40% 34.00

85.14
NILAI PRESTASI KERJA
(Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

KEMENTERIAN PERTAHANAN JANGKA WAKTU PENILAIAN :

MARKAS BESAR TNI ANGKATAN LAUT 1 Januari s/d 31 Desember 2020
1.
YANG DINILAI

a.      N a m a drg. Intan Maharini Suhardi

b.      N I P 197909082008122001
9. DIBUAT TANGGAL, 4 Januari 2020
PEJABAT PENILAI
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tk.I III/d (01-04-2017)

d.      Jabatan/Pekerjaan Dokter Gigi Ahli Muda

e.      Unit Organisasi Denma Mabesal

Istianah, A.Md.,SKM.,M.Kes.
Mayor Laut (K/W) NRP 14183/P 2.
PEJABAT PENILAI

10. DITERIMA TANGGAL, , 4 Januari 2020 a.      N a m a Istianah, A.Md.,SKM.,M.Kes.

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b.      N I P 14183/P

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Mayor Laut (K/W)

drg. Intan Maharini Suhardi d.      Jabatan/Pekerjaan Kasubsi Minkes Satkes Denma Mabesal
Penata Tk.I III/d NIP 197909082008122001 e.      Unit Organisasi Denma Mabesal
11. DITERIMA TANGGAL, 5 Januari 2020 3. ATASAN PEJABAT PENILAI

ATASAN PEJABAT PENILAI

a.      N a m a dr. Agung Kristyono, Sp. P.

b. NRP 14584/P

dr. Agung Kristyono, Sp. P. c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Letkol Laut (K)
Letkol Laut (K) NRP 14584/P
d.      Jabatan/Pekerjaan Kasatkes Denma Mabesal

e.      Unit Organisasi Denma Mabesal