FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Dr. Dedi Afandi 1 Nama Drg. Susilo Rina
2 NIP 196912231980041001 2 NIP 197012252001122002
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata / III/c 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk.I/III-d
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Dokter Gigi Muda
5 Unit Kerja Dinas Kesehatan 5 Unit Kerja Puskesmas
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU

1 Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut tingkat sederhana 0.12 13.8 115 Pas 100 12 bln

2 Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut kompleks tingkat I 0.16 4.64 29 Pas 100 12 bln

3 Melaksanakan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut 0.036 3.096 86 Pas 100 12 bln

6
7
8

10 0
11 0
12 21.536
Jakarta, Januari 2013
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Dr. Dedi Afandi Drg. Susilo Rina

196912231980041001 197012252001122002
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 DINILAI

02

BIAYA

-
-
-

Januari 2013
Sipil Yang Dinilai

silo Rina
2001122002
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian …. Januari s.d. 31 Desember 20…..
TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut tingkat

1 sederhana 13.8 115 Pas 100 12 bln - 12 100 Pas 91 12 bln - 253.96

2 Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut kompleks 4.64 29 Pas 100 12 bln - 4 25 Pas 95 12 bln - 257.21
tingkat I
3 Melaksanakan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut 3.096 86 Pas 100 12 bln - 3.6 100 Pas 85 12 bln - 277.28
4 0 0 0 0 0 0 0 - 0 0 0 0 0 0 - #DIV/0!
0
5 0 0 0 0 0 0 - 0 0 0 - #DIV/0!

6 0 0 0 0 0 0 0 - 0 0 0 - #DIV/0!

7 0 0 0 0 0 0 0 - 0 0 0 - #DIV/0!
8 0 0 0 0 0 0 0 - 0 0 0 - #DIV/0!
0
9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!

10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
12 0 21.536 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!

II. TUGAS TAMBAHAN DAN

KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 menjadi panitia kegiatan seminar

menjadi panitia kegiatan bhakti sosial

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

…….., 31 Desember 20…..

Pejabat Penilai,

Dr. Dedi Afandi

196912231980041001
 NILAI
CAPAIAN
SKP persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24
14

84.65 1 84.65217391 0 #VALUE! 86.9565217 91 76 #VALUE! 76 100

85.74 1 85.73563218 0 #VALUE! 86.2068966 95 76 #VALUE! 76 100
92.43 1 92.42635659 0 #VALUE! 116.27907 85 76 #VALUE! 76 100
#DIV/0! 0 0 #DIV/0! #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #VALUE! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0! #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #VALUE! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! 0 0 #DIV/0! #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #VALUE! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! 0 0 #DIV/0! #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #VALUE! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0! #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #VALUE! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

(1.76*G8-N8)/G8)*100)
1
(1.76*I8-P8)/I8)*100)

#DIV/0!

88.60 3
(Baik)

mber 20…..
enilai,

Afandi
0041001
RB<24 RB>24

0.0000 #VALUE! 253.956522 253.956522

#VALUE! #VALUE! 253.9565217 253.9565
#VALUE! #VALUE! 257.2068966 0.0000 #VALUE! 257.206897 257.2069 257.206897
#VALUE! #VALUE! 277.2790698 0.0000 #VALUE! 277.27907 277.2791 277.27907
#VALUE! #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#VALUE! #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#VALUE! #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#VALUE! #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#VALUE! #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))

(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
88.60 x 60% 53.16

1. Orientasi Pelayanan 85 (Baik)

2. Integritas 80 (Baik)

3. Komitmen 79 (Baik)

4. Disiplin 77 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 78 (Baik)

6. Kepemimpinan -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 399

8. Nilai rata – rata 79.80 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 79.80 x 40% 31.92

85.08

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM JANGKA WAKTU PENILAIAN

DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA BULAN : Januari s/d 31 Desember 20....
1.
YANG DINILAI

a.      N a m a Drg. Susilo Rina

b.      N I P 197012252001122002
9. DIBUAT TANGGAL, …………..
PEJABAT PENILAI
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tk.I/III-d

d.      Jabatan/Pekerjaan Dokter Gigi Muda

e.      Unit Organisasi Puskesmas

Dr. Dedi Afandi
196912231980041001 2.
PEJABAT PENILAI

a.      N a m a Dr. Dedi Afandi

10. DITERIMA TANGGAL, …………
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b.      N I P 196912231980041001

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata / III/c

d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Puskesmas

Drg. Susilo Rina
197012252001122002 e.      Unit Organisasi Dinas Kesehatan

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, ....................
ATASAN PEJABAT PENILAI a.      N a m a Prof.Dr.

b.      N I P 1956

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina/IV-a

Prof.Dr.
1956
d.      Jabatan/Pekerjaan Rektor

e.      Unit Organisasi Universitas Riau