FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama Sabir, S.Kep, Ns 1 Nama drg. Kurniati Idris
2 NIP 19721231 199403 1 019 2 NIP 19860714 201410 2 001
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk. I, III/d 3 Pangkat/Gol.Ruang CPNSD, III/b
4 Jabatan Kepala Puskesmas Masalle 4 Jabatan Dokter Gigi Pratama
5 Unit Kerja Puskesmas Masalle 5 Unit Kerja Puskesmas Masalle
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Melakukan Pelayanan Medik Gigi dan Mulut umum (konsul pertama) 900 kegiatan 100 12 bln
0.044 0
Melakukan Tindakan Khusus Medik Gigi dan Mulut oleh dokter Gigi
2 650 kegiatan 100 12 bln
Umum (Tingkat Sedang) 0.13 0

3 Melakukan Tindakan darurat Medik Gigi dan mulut tingkat sederhana 10 kegiatan 100 12 bln
0.09 0
4 Melakukan Pemulihan Fungsi Gigi dan Mulut Tingkat Sederhana 0.12 0 10 kegiatan 100 12 bln

5 Melakukan Pemulihan Fungsi Gigi dan Mulut Kompleks Tingkat I 0.16 0 20 kegiatan 100 12 bln
6 Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Gigi dan Mulut 10 kegiatan 100 12 bln
0.036 0
7 Melakukan Penyuluhan Kesehatan Gigi dan Mulut 0.4 0 15 laporan 100 12 bln

8 Membuat Catatan Medik Gigi dan Mulut Pasien Rawat Jalan 0.02 0 900 kegiatan 100 12 bln

9 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0.08 0 10 kegiatan 100 12 bln

10 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0.06 0 10 kegiatan 100 12 bln

11 Melakukan tugas jaga (panggilan / on call) 5 kegiatan 100 12 bln

0.012 0

Enrekang, 02 Januari 2016

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Sabir, S.Kep, Ns drg. Kurniati Idris

NIP 19721231 199403 1 019 19860714 201410 2 001
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian: 02 Januari s.d. 31 Desember 2015

TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Melakukan Pelayanan Medik Gigi dan Mulut umum

1
(konsul pertama)
0 900 kegiatan 100 12 bln 0 0 890 kegiatan 85 12 bln 259.89 86.63

Melakukan Tindakan Khusus Medik Gigi dan Mulut oleh

2
dokter Gigi Umum (Tingkat Sedang)
0 650 kegiatan 100 12 bln 0 0 633 kegiatan 85 12 bln 258.38 86.13

3 Melakukan Tindakan darurat Medik Gigi dan mulut tingkat 0 10 kegiatan 100 12 bln 0 0 8 kegiatan 90 12 bln 246.00 82.00
sederhana
Melakukan Pemulihan Fungsi Gigi dan Mulut Tingkat
4
Sederhana
0 10 kegiatan 100 12 bln 0 0 8 kegiatan 85 12 bln 241.00 80.33

Melakukan Pemulihan Fungsi Gigi dan Mulut Kompleks

5
Tingkat I
0 20 kegiatan 100 12 bln 0 0 18 kegiatan 85 12 bln 251.00 83.67

6 Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Gigi dan Mulut 0 10 kegiatan 100 12 bln 0 0 10 kegiatan 85 12 bln 261.00 87.00
7 Melakukan Penyuluhan Kesehatan Gigi dan Mulut 0 15 laporan 100 12 bln 0 0 15 laporan 90 12 bln 266.00 88.67
Membuat Catatan Medik Gigi dan Mulut Pasien Rawat
8
Jalan
0 900 kegiatan 100 12 bln 0 0 890 kegiatan 85 12 bln 259.89 86.63

9 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0 10 kegiatan 100 12 bln 0 0 8 kegiatan 85 12 bln 241.00 80.33
10 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0 10 kegiatan 100 12 bln 0 0 10 kegiatan 85 12 bln 261.00 87.00
11 Melakukan tugas jaga (panggilan / on call) 0 5 kegiatan 100 12 bln 0 0 3 kegiatan 85 12 bln 221.00 73.67
II. TUGAS TAMBAHAN DAN
KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :
12
13 83.82

Nilai Capaian SKP

(Baik)

Enrekang, 31 Desember 2015

Pejabat Penilai,

Sabir, S.Kep, Ns
NIP. 199721231 199403 1 019
8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS KESEHATAN JANGKA WAKTU PENILAIAN

KABUPATEN ENREKANG 02 Januari s/d 31 Desember 2015
1.
YANG DINILAI

a.      N a m a drg. Kurniati Idris

b.      N I P 19860714 201410 2 001

9. DIBUAT TANGGAL, 31 DESEMBER 2015
PEJABAT PENILAI c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT CPNSD, III/b

d.      Jabatan/Pekerjaan Dokter Gigi Pratama

e.      Unit Organisasi Puskesmas Masalle

Sabir, S.Kep, Ns
19721231 199403 1 019 2.
PEJABAT PENILAI

a.      N a m a Sabir, S.Kep, Ns

10. DITERIMA TANGGAL, 4 JANUARI 2016
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b.      N I P 19721231 199403 1 019

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tk. I, III/d

d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Puskesmas Masalle

drg. Kurniati Idris
19860714 201410 2 001 e.      Unit Organisasi Puskesmas Masalle

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 5 JANUARI 2016
ATASAN PEJABAT PENILAI a.      N a m a dr. H. Marwan Ahmad Ganoko, Sp. PK

b.      N I P 19661012 200003 1 005

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina, IV/a,

dr. H. Marwan Ahmad Ganoko, Sp. PK
19661012 200003 1 005 d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Enrekang

e.      Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Enrekang