FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama Purwanti, S.Kep 1 Nama drg.Robby Setiawan. Z
2 NIP 19860208 201001 2 011 2 NIP 198303212010011015
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata - III/c 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk.I - III/d
4 Jabatan Kepala UPTD Puskesmas Basuki Rahmad 4 Jabatan Dokter Gigi Muda
5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Basuki Rahmad Kota Bengkulu 5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Basuki Rahmad
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU

1 Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut umum konsul pertama 0.0044 5.9400 1350 Pasien 100 12 Bulan
2 Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialistik umum konsul pertama 0.008 5.76 720 Pasien 100 12 Bulan
3 Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialistik konsultan 0.005 3.6 720 Pasien 100 12 Bulan

4 melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut oleh dokter gigi umum tingkat sedang 0.013 7.995 615 Kegiatan 100 12 Bulan

5 melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialistik kompleks tingkat I 0.020 1.7 85 Kegiatan 100 12 Bulan

6 Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialistik konsultan 0.010 0.85 85 Pasien 100 12 Bulan
7 melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut tingkat sederhana 0.0080 0.68 85 Pasien 100 12 Bulan

8 melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut kompleks tingkat I 0.02 1.7 85 Pasien 100 12 Bulan
9 Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut tingkat sederhana 0.012 1.02 85 Pasien 100 12 Bulan
10 melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut kompleks tingkat I 0.016 1.36 85 Pasien 100 12 Bulan
11 Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut 0.0036 4.86 1350 Pasien 100 12 Bulan
12 melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut 0.400 3.6 9 Laporan 100 12 Bulan
13 membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat jalan 0.002 2.70 1350 Pasien 100 12 Bulan
14 melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0.0600 2.7 45 Kegiatan 100 12 Bulan
15 melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0.011 0.495 45 Kegiatan 100 12 Bulan
UNSUR PENUNJANG

1 Mengikuti Seminar/Lokakarya Sebagai Peserta 1 3 3 Kegiatan 100 3 Bulan

2 Menjadi Anggota Organisasi Profesi Sebagai anggota 1 1 1 Kegiatan 100 1 Bulan
 Jumlah 48.960

Bengkulu,03 Januari 2019

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Purwanti, S.Kep drg.Robby Setiawan. Z

NIP. 19860208 201001 2 011 NIP. 198303212010011015

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
ahmad

BIAYA

-
-
-

-
-

-
-
-
-
-
-
-
-

-
-
anuari 2019
ipil Yang Dinilai

etiawan. Z
2010011015
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 03 Januari s/d 31 Desember 2019
TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

1 Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut umum konsul pertama 0.0044 5.9400 1350 Pasien 100 12 Bulan - 5.8212 1323 Pasien 99 12

2 Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialistik umum konsul pertama 0.008 5.76 720 Pasien 100 12 Bulan - 5.72 715 Pasien 99 12

3 Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialistik konsultan 0.005 3.6 720 Pasien 100 12 Bulan - 3.575 715 Pasien 99 12

4 melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut oleh dokter gigi umum tingkat sedang 0.013 7.995 615 Kegiatan 100 12 Bulan - 7.943 611 Kegiatan 95 12

5 melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialistik kompleks tingkat I 0.020 1.7 85 Kegiatan 100 12 Bulan - 1.66 83 Kegiatan 95 12

6 Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialistik konsultan 0.010 0.85 85 Pasien 100 12 Bulan - 0.83 83 Pasien 95 12

7 melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut tingkat sederhana 0.0080 0.68 85 Pasien 100 12 Bulan - 0.664 83 Pasien 95 12

8 melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut kompleks tingkat I 0.02 1.7 85 Pasien 100 12 Bulan - 1.66 83 Pasien 95 12

2 Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut tingkat sederhana 0.012 1.02 85 Pasien 100 12 Bulan - 0.996 83 Pasien 95 12

3 melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut kompleks tingkat I 0.016 1.36 85 Pasien 100 12 Bulan - 1.328 83 Pasien 95 12

4 Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut 0.0036 4.86 1350 Pasien 100 12 Bulan - 4.7628 1323 Pasien 99 12

5 melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut 0.400 3.6 9 Laporan 100 12 Bulan - 4.4 11 Laporan 90 12

6 membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat jalan 0.002 2.70 1350 Pasien 100 12 Bulan - 2.646 1323 Pasien 98 12

7 melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0.0600 2.7 45 Kegiatan 100 12 Bulan - 2.58 43 Kegiatan 90 12

8 melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0.011 0.495 45 Kegiatan 100 12 Bulan - 0.473 43 Kegiatan 90 12

UNSUR PENUNJANG

1 Mengikuti Seminar/Lokakarya Sebagai Peserta 1 3 3 Kegiatan 100 3 Bulan - 3 3 Kegiatan 100 3

2 Menjadi Anggota Organisasi Profesi Sebagai anggota 1 1 1 Kegiatan 100 1 Bulan - 1.00 1 Kegiatan 100 1

Jumlah 48.96 49.059

Nilai Capaian SKP

Bengkulu, 31 Desember 2019

Pejabat Penilai,

Purwanti, S.Kep
NIP. 19860208 201001 2 011
SASI
NILAI
PENGHITUNGAN CAPAIAN
Waktu Biaya SKP
kuantitas
11 12 13 14

Bulan - 273.00 91.00###

Bulan - 274.31 91.44###

Bulan - 274.31 91.44###

Bulan - 270 90.12###

Bulan - 268.65 89.55###

Bulan - 268.65 89.55###

Bulan - 268.65 89.55###

Bulan - 268.65 89.55###

Bulan - 268.65 89.55###

Bulan - 268.65 89.55###

Bulan - 273 90.95###

Bulan - 288.22 96.07###

Bulan - 272.00 90.67###

Bulan - 261.56 87.19###

Bulan - 261.56 87.19###

Bulan - 276.00 92.00###

 Bulan - 276.00 92.00

1537.3421
89.23
(Baik)

ngkulu, 31 Desember 2019

Pejabat Penilai,

Purwanti, S.Kep
P. 19860208 201001 2 011
8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KOTA BENGKULU JANGKA WAKTU

DINAS KESEHATAN KOTA BENGKULU BULAN
1.
YANG DINILAI

a. N a m a drg.Robby Setiawan. Z

b. N I P 198303212010011015
9. DIBUAT TANGGAL, 31 DESEMBER 2018
PEJABAT PENILAI
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tk.I - III/d

d. Jabatan/Pekerjaan Dokter Gigi Muda

e. Unit Organisasi UPTD Puskesmas Basuki Rahm

Purwanti, S.Kep
NIP. 19860208 201001 2 011 2.
PEJABAT PENILAI

a. N a m a Purwanti, S.Kep
10 DITERIMA TANGGAL, 02 JANUARI 2019
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b. N I P 19860208 201001 2 011

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata - III/c

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala UPTD Puskesmas Basu

drg.Robby Setiawan. Z
NIP. 198303212010011015
e. Unit Organisasi UPTD Puskesmas Basuki Rahm

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 04 JANUARI 2019
ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a SUSILAWATY, S.Sos., SKM.,M.

b. N I P 196710021987032006

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penbina/ IV.a

SUSILAWATY, S.Sos., SKM.,M.Kes
NIP. 196710021987032006
d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan Kota B

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kota Bengkulu

 KERJA
SIPIL

ANGKA WAKTU PENILAIAN

: 02 Januari s/d 31 Desember 2018

etiawan. Z

10011015

- III/d

Muda

esmas Basuki Rahmad

Kep

01001 2 011

D Puskesmas Basuki Rahmad

esmas Basuki Rahmad Kota Bengkulu

Y, S.Sos., SKM.,M.Kes

87032006

s Kesehatan Kota Bengkulu

hatan Kota Bengkulu

 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

Januari s/d Desember 2018

Nama Pegawai : drg.Robby Setiawan. Z

NIP : 198303212010011015
Pangkat Golongan Ruang : Penata Tk.I - III/d
Jabatan : Dokter Gigi Muda
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Basuki Rahmad

DINAS KESEHATAN KOTA BENGKULU

UPTD PUSKESMAS BASUKI RAHMAD
TAHUN 2018
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama Purwanti, S.Kep 1 Nama drg.Robby Setiawan. Z
2 NIP 19860208 201001 2 011 2 NIP 198303212010011015
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata - III/c 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk.I - III/d
4 Jabatan Kepala UPTD Puskesmas Basuki Rahmad 4 Jabatan Dokter Gigi Muda
5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Basuki Rahmad Kota Bengkulu 5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Basuki Rahmad
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU

1 Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut umum konsul pertama 0.0044 5.9400 1350 Pasien 100 12 Bulan
2 Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialistik umum konsul pertama 0.008 5.76 720 Pasien 100 12 Bulan
3 Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialistik konsultan 0.005 3.6 720 Pasien 100 12 Bulan

4 melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut oleh dokter gigi umum tingkat sedang 0.013 7.995 615 Kegiatan 100 12 Bulan
5 melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialistik kompleks tingkat I 0.020 1.7 85 Kegiatan 100 12 Bulan
6 Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialistik konsultan 0.010 0.85 85 Pasien 100 12 Bulan
7 melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut tingkat sederhana 0.0080 0.68 85 Pasien 100 12 Bulan
8 melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut kompleks tingkat I 0.02 1.7 85 Pasien 100 12 Bulan
9 Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut tingkat sederhana 0.012 1.02 85 Pasien 100 12 Bulan
10 melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut kompleks tingkat I 0.016 1.36 85 Pasien 100 12 Bulan
11 Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut 0.0036 4.86 1350 Pasien 100 12 Bulan
12 melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut 0.400 3.6 9 Laporan 100 12 Bulan
13 membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat jalan 0.002 2.70 1350 Pasien 100 12 Bulan
14 melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0.0600 2.7 45 Kegiatan 100 12 Bulan
15 melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0.011 0.495 45 Kegiatan 100 12 Bulan
 UNSUR PENUNJANG
1 Mengikuti Seminar/Lokakarya Sebagai Peserta 1 3 3 Kegiatan 100 3 Bulan
2 Menjadi Anggota Organisasi Profesi Sebagai anggota 1 1 1 Kegiatan 100 1 Bulan
Jumlah 48.960

Bengkulu, 02 Januari 2019

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Purwanti, S.Kep drg.Robby Setiawan. Z

NIP. 19860208 201001 2 011 NIP. 198303212010011015

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
hmad

BIAYA

-
-
-

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
 -
-

ari 2019
Yang Dinilai

wan. Z
0011015