Dupak Perawat Gigi

PENILAIAN SASARAN KERJA PEGAWAI
Jangka Waktu Penilaian Nama : LUTFIASIH, AMKG

02 JANUARI S/D 31 DESEMBER 2014 NIP : 19890307 201101 2 005
TARGET REALISASI PENGHITU
NO I. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA NGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
A. UNSUR UTAMA :
1. Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6 - 14 tahun 0.132 12 kali 100 12 bulan - 0.099 9 kali 80 12 bulan - 231
2. Melakukan pemeliharaan alat kesehatan gigi yang meliputi :
a. Penyimpanan alat / hand instrument 0.300 300 paket 100 12 bulan - 0.274 274 paket 80 12 bulan - 247
b. Memberi oli pada alat-alat kesehatan gigi (dental unit, dental chair) 0.300 300 paket 100 12 bulan - 0.274 274 paket 80 12 bulan - 247
3. Melakukan scalling supra gingiva 0.030 30 kuadran 100 12 bulan - 0.024 24 kuadran 80 12 bulan - 236
4. Melakukan penambalan sementara kelompok anak usia 6 - 14 tahun 0.030 30 gigi 100 12 bulan - 0.024 24 gigi 80 12 bulan - 236
5. Melakukan pencabutan gigi sulung goyang derajat 2 0.082 82 gigi 100 12 bulan - 0.065 65 gigi 80 12 bulan - 235
6. Melakukan komunikasi terapeutik kelompok anak usia 6 - 14 tahun dalam bentuk nasehat,
10.000 2000 pasien 100 12 bulan - 8.045 1609 pasien 80 12 bulan - 236
saran atau instruksi
7. Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan mulut dasar umum 2.940 1470 paket 100 12 bulan - 2.352 1176 paket 80 12 bulan - 236
8. Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut anak usia 6
4.000 2000 laporan 100 12 bulan - 3.218 1609 laporan 80 12 bulan - 236
- 14 tahun
B. UNSUR PENUNJANG :
1. Mengikuti seminar/ lokakarya internasional/ nasional sebagai :
a. Pemasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c. Peserta 4.000 4 kali 100 12 bulan 4.000 4 kali 100 12 bulan 276
2. Menjadi anggota organisasi profesi perawat gigi tingkat provinsi sebagai :
a. Pengurus aktif 0.000 0.000
b. Anggota aktif 0.350 1 tahun 100 12 bulan 0.350 1 tahun 100 12 bulan 276
JUMLAH 22.164 18.725
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS
1. (tugas tambahan)
(tugas tambahan)
2. (kreativitas)
(kreativitas)
Nilai Capaian SKP
Kembaran, 31 Desember 2014

TARGET REALISASI PENGHITU
NO I. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA NGAN
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
SUKIRTO, SKM.MM LUTFIASIH, AMKG

NIP. 19601008 198309 1 002 NIP. 19890307 201101 2 005
NILAI CAPAIAN
SKP
14
77.00
82.44
82.44
78.67
78.67
78.42
78.82
78.67
78.82
92.00
92.00
90
(Baik)
esember 2014
NILAI CAPAIAN
SKP
Yang Dinilai
MKG
101 2 005
Page 5 of 99
SASARAN KERJA PEGAWAI
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama : SUKIRTO, SKM.MM 1 Nama : LUTFIASIH, AMKG
2 NIP : 19601008 198309 1 002 2 NIP : 19890307 201101 2 005
3 Pangkat / G : Pembina / IV a 3 Pangkat / Go : Pengatur / II c
4 Jabatan : Kepala Puskesmas II Kembaran 4 Jabatan : Perawat Gigi Pelaksana
5 Unit Kerja : Puskesmas II Kembaran 5 Unit Kerja : Puskesmas II Kembaran
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
I UNSUR UTAMA :
1. Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6 - 14 tahun 0.011 0.132 12 kali 100 12 bulan
a. Penyimpanan alat / hand instrument 0.001 0.300 300 paket 100 12 bulan
b. Memberi oli pada alat-alat kesehatan gigi (dental unit, dental chair) 0.001 0.300 300 paket 100 12 bulan
3. Melakukan scalling supra gingiva 0.001 0.030 30 kuadran 100 12 bulan
4. Melakukan penambalan sementara kelompok anak usia 6 - 14 tahun 0.001 0.030 30 gigi 100 12 bulan
5. Melakukan pencabutan gigi sulung goyang derajat 2 0.001 0.082 82 gigi 100 12 bulan
6. Melakukan komunikasi terapeutik kelompok anak usia 6 - 14 tahun dalam bentuk nasehat,
0.005 10.000 2000 pasien 100 12 bulan
saran atau instruksi
7. Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan mulut dasar umum 0.002 2.940 1470 paket 100 12 bulan
8. Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut anak usia 6
0.002 4.000 2000 laporan 100 12 bulan
- 14 tahun
II UNSUR PENUNJANG :
a. Pemasaran
c. Peserta 1 4.000 4 kali 100 12 bulan
C. Menjadi anggota organisasi profesi perawat gigi
2. Tingkat provinsi sebagai :
a. Pengurus aktif 0.000
b. Anggota aktif 0.35 0.350 1 tahun 100 12 bulan
JUMLAH 22.164
Page 6 of 99
TARGET
Kembaran, 2 Januari 2014

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
SUKIRTO, SKM.MM LUTFIASIH, AMKG

NIP. 19601008 198309 1 002 NIP. 19890307 201101 2 005
NIP.
Catatan Pejabat Penilai Purwokerto,

Pejabat Penilai
NIP.
Page 7 of 99
Page 8 of 99
Page 9 of 99
SASARAN KERJA PEGAWAI
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama SUKIRTO, SKM.MM 1 Nama LUTFIASIH, AMKG
2 NIP 19601008 198309 1 002 2 NIP 19890307 201101 2 005
3 Pangkat / Gol. Ruang Pembina / IV a 3 Pangkat / Gol. Ruang Pengatur / II c
4 Jabatan Kepala Puskesmas II Kembaran 4 Jabatan Perawat Gigi Pelaksana
5 Unit Kerja Puskesmas II Kembaran 5 Unit Kerja Puskesmas II Kembaran
TARGET
I UNSUR UTAMA :
A. Persiapan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6-14 tahun
1. Menyusun rencana kerja penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
kelompok anak usia 6-14 tahun 0.007 0.000 100 12 bulan
2. Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6 - 14 tahun
0.011 0.000
3. Menyusun materi penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok
0.012 0.000
anak usia 6 - 14 tahun
4. Membuat alat peraga peyuluhan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6
0.012 0.000
- 14 tahun
a. Penyimpanan alat / hand instrument 0.001 0.000
b. Memberi oli pada alat-alat kesehatan gigi (dental unit, dental chair) 0.001 0.000
B. Pelaksanaan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6-14 tahun
0.000
1. Melakukan penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia
6 - 14 tahun 0.004 0.000
Page 10 of 99
TARGET
2. Melakukan pemeriksaan OHIS 0.003 0.000
3. Melakukan pemeriksaan calculus index kelompok anak usia 6 - 14 tahun
0.003 0.000
4. Melakukan pemeriksaan CPITN 0.003 0.000

5. Melaksanakan pemeriksaan DMF-T kelompok anak usia 6 - 14 tahun
0.003 0.000
6. Melaksanakan demonstrasi sikat gigi massal/bersama kelompok anak usia 6 - 14 tahun

0.002 0.000
7. Melakukan pengolesan disclosing solution kelompok anak usia 6-14 tahun

0.007 0.000
8. Membimbing kumur-kumur fluor kelompok anak usia 6 - 14 tahun 0.001 0.000

9. Melakukan pengolesan fluor pada kelompok anak usia 6-14 tahun 0.007 0.000
10. Melakukan scalling supra gingiva 0.001 0.000
11. Melakukan penambalan sementara kelompok anak usia 6 - 14 tahun 0.001 0.000
12. Melakukan pencabutan gigi sulung goyang derajat 2 0.001 0.000
13. Melakukan pit dan fissure sealant kelompok anak usia 6-14 tahun 0.001 0.000
14. Menerima konsultasi dari pasien/masyarakat tentang pelayanan asuhan kesehatan gigi
dan mulut kelompok anak usia 6 - 14 tahun 0.007 0.000
15. Menerima konsultasi dengan/ dari tenaga kesehatan lainnya tentang pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6 - 14 tahun 0.007 0.000
16. Mengadakan konsultasi dengan/ dari tenaga kesehatan lainnya tentang pelayanan
asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6 - 14 tahun 0.007 0.000
17. Melakukan komunikasi terapeutik kelompok anak usia 6 - 14 tahun dalam bentuk
nasehat, saran atau instruksi 0.005 0.000
Page 11 of 99
TARGET
18. Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan mulut dasar umum
0.002 0.000
19. Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut anak
usia 6 - 14 tahun 0.002 0.000
20. Melakukan tugas limpah berupa : 0.000

a. Penambalan gigi dua bidang dengan amalgam maupun sewarna 0.002 0.000 0.000
b. Pencabutan gigi sulung dengan infiltrasi anesthesi 0.001 0.000 0.000
21. Mengadakan rujukan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut 0.006 0.000 0.000
II UNSUR PENUNJANG :
A. Mengajar/melatih yang berkaitan dengan bidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
1. Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai

B. Mengikuti kegiatan seminar/ lokakarya/ delegasi ilmiah dalam bidang kesehatan gigi dan
mulut
a. Pemasaran
c. Peserta 0.100 6.000 6.100
2. Mengikuti/berperan serta dalam delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua
b. Anggota
1. Tingkat internasional/ nasional sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif 0.000
Page 12 of 99
TARGET
b. Anggota aktif 0.075 0.075 0.150
D. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional perawat gigi
1. Menjadi anggota aktif tim penilai
E. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
1. Memperoleh ijazah/ gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya : 0.000
a. Sarjana/ Diploma IV
b. Sarjana Muda/ Diploma II/ Diploma III 0.000
F. Memperoleh penghargaan/ tanda jasa
1. Tanda jasa/ penghargaan dari pemerintah atas prestasi kerjanya tingkat :
a. Nasional/ internasional
b. Provinsi
c. Kabupaten/ Kota
2. Gelar kehormatan dibidang akademis
JUMLAH #REF! #REF! #REF!
Lampiran usul/bahan yang dinilai : Kembaran,

1 Pejabat Pengusul
2 Kepala Puskesmas II Kembaran
3
0.25
4
SUKIRTO, SKM, MM 1
NIP. 19601008 198309 1 002
Page 13 of 99
TARGET
Catatan Penilai Purwokerto,
Ketua Tim Penilai
NIP.

Pejabat Penilai
NIP.
Page 14 of 99
Page 15 of 99
Page 16 of 99
Page 17 of 99
Page 18 of 99
Page 19 of 99
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT 1 KEMRANJEN
Jln. Assistenan No. 301 Karangjati, Kemranjen, Banyumas Kode Pos: 53194 Telp. (0282) 5293286 Email : puskesmas1kemranjen@gmail.com
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

BULAN JUNI TAHUN 2015
NAMA : ARIESKA PUSPITASARI, AMKG UNIT ORGANISASI : PUSKESMAS 1 KEMRANJEN

NIP : 19870323 201101 2 006 KABUPATEN : BANYUMAS
JABATAN : PERAWAT GIGI PELAKSANA PROVINSI : JAWA TENGAH
PANGKAT / GOL. RUANG : PENGATUR / II c
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL

NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
1 PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
A. Persiapan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak
usia 6-14 tahun
1. Menyusun rencana kerja penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan
gigi dan mulut kelompok anak usia 6-14 tahun
2. Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia

6 - 14 tahun
3.
Menyusun materi penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
mulut kelompok anak usia 6 - 14 tahun
4. Membuat alat peraga peyuluhan asuhan kesehatan gigi dan mulut
kelompok anak usia 6 - 14 tahun
a. Penyimpanan alat / hand instrument 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
b. Memberi oli pada alat-alat kesehatan gigi (dental unit, dental chair) 1 1 1 1
B. Pelaksanaan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak

usia 6-14 tahun
Page 20 of 99

NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
1. Melakukan penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
2. Melakukan pemeriksaan OHIS
3. Melakukan pemeriksaan calculus index kelompok anak usia 6 - 14
tahun
4. Melakukan pemeriksaan CPITN
6. Melaksanakan demonstrasi sikat gigi massal/bersama kelompok anak

usia 6 - 14 tahun
7. Melakukan pengolesan disclosing solution kelompok anak usia 6-14
tahun
8. Membimbing kumur-kumur fluor kelompok anak usia 6 - 14 tahun
9. Melakukan pengolesan fluor pada kelompok anak usia 6-14 tahun
10. Melakukan scalling supra gingiva 1
11. Melakukan penambalan sementara kelompok anak usia 6 - 14 tahun 1 1 1
12. Melakukan pencabutan gigi sulung goyang derajat 2 1 1 1 1
13. Melakukan pit dan fissure sealant kelompok anak usia 6-14 tahun
14. Menerima konsultasi dari pasien/masyarakat tentang pelayanan
asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6 - 14 tahun
15. Menerima konsultasi dengan/ dari tenaga kesehatan lainnya tentang
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6 -
14 tahun
16. Mengadakan konsultasi dengan/ dari tenaga kesehatan lainnya
tentang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak
usia 6 - 14 tahun
17. Melakukan komunikasi terapeutik kelompok anak usia 6 - 14 tahun
1 2 1 3 1
dalam bentuk nasehat, saran atau instruksi
18. Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan mulut
6 4 2 3 9 7 4 6 1 6 7 10 16 5 1 3 5 9 5 3 4 3
dasar umum
19. Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan asuhan kesehatan
8 2 4 2 3 9 8 4 6 7 9 7 10 16 5 1 3 5 9 5 3 4 3
gigi dan mulut anak usia 6 - 14 tahun
20. Melakukan tugas limpah berupa :
a. Penambalan gigi dua bidang dengan amalgam maupun sewarna
b. Pencabutan gigi sulung dengan infiltrasi anesthesi
Page 21 of 99

NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
21. Mengadakan rujukan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
Kembaran, 30 Juni 2015

Mengetahui,
Kepala Puskesmas 1 Kemranjen Perawat Gigi Yang Bersangkutan,
dr. ANGGORO SUPRIYO ARIESKA PUSPITASARI, AMKG

NIP. 19710112 200212 1 002 NIP. 19870323 201101 2 006
Page 22 of 99
ERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

DINAS KESEHATAN
HATAN MASYARAKAT 1 KEMRANJEN
yumas Kode Pos: 53194 Telp. (0282) 5293286 Email : puskesmas1kemranjen@gmail.com
PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

BULAN JUNI TAHUN 2015
PUSKESMAS 1 KEMRANJEN
BANYUMAS
JAWA TENGAH

JUMLAH
29 30 31
-
1 1 25
4
Page 23 of 99

JUMLAH
29 30 31
-
-
-
-
1
3
4
-
4 9 132
4 9 146
-
-
-
Page 24 of 99

JUMLAH
29 30 31
-
Perawat Gigi Yang Bersangkutan,
ARIESKA PUSPITASARI, AMKG

NIP. 19870323 201101 2 006
Page 25 of 99

DINAS KESEHATAN

BULAN MEI TAHUN 2015


NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
usia 6-14 tahun

6 - 14 tahun
3.
a. Penyimpanan alat / hand instrument 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
b. Memberi oli pada alat-alat kesehatan gigi (dental unit, dental chair) 1 1 1

usia 6-14 tahun
Page 26 of 99

NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
tahun

usia 6 - 14 tahun
tahun
10. Melakukan scalling supra gingiva 1
11. Melakukan penambalan sementara kelompok anak usia 6 - 14 tahun
12. Melakukan pencabutan gigi sulung goyang derajat 2 1 2
14 tahun
usia 6 - 14 tahun
1 1 2
3 12 5 5 7 3 5 13 6 9 3 24 8 5 6 7 12 11 10 2 5
dasar umum
3 13 5 5 7 3 5 13 7 9 5 24 8 5 6 7 12 11 10 2 5
Page 27 of 99

NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
Kembaran, 30 Mei 2015

Mengetahui,

NIP. 19710112 200212 1 002 NIP. 19870323 201101 2 006
Page 28 of 99

DINAS KESEHATAN

BULAN MEI TAHUN 2015
BANYUMAS
JAWA TENGAH

JUMLAH
29 30 31
-
1 1 23
1 4
Page 29 of 99

JUMLAH
29 30 31
-
-
-
-
1
1 1
3
-
1 5
2 5 168
2 6 173
-
-
-
Page 30 of 99

JUMLAH
29 30 31
-
Kembaran, 30 Mei 2015

NIP. 19870323 201101 2 006
Page 31 of 99

DINAS KESEHATAN

BULAN APRIL TAHUN 2015


NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
usia 6-14 tahun

6 - 14 tahun
3.
a. Penyimpanan alat / hand instrument 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

usia 6-14 tahun
Page 32 of 99

NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
tahun

usia 6 - 14 tahun
tahun
10. Melakukan scalling supra gingiva 1 1
11. Melakukan penambalan sementara kelompok anak usia 6 - 14 tahun 2
14 tahun
usia 6 - 14 tahun
1 3 1 3
5 12 8 5 1 2 5 3 6 7 6 7 6 3 3 4 10 8 6 6 5 6
dasar umum
5 13 8 5 4 2 5 3 6 7 6 8 6 3 3 4 10 8 9 6 5 6
Page 33 of 99

NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
Kembaran, 30 April 2015

Mengetahui,

NIP. 19710112 200212 1 002 NIP. 19870323 201101 2 006
Page 34 of 99

DINAS KESEHATAN

ULAN APRIL TAHUN 2015
BANYUMAS
JAWA TENGAH

JUMLAH
29 30 31
-
1 1 24
1 4
Page 35 of 99

JUMLAH
29 30 31
-
-
-
-
2
2
4
-
7 7 138
7 7 146
-
-
-
Page 36 of 99

JUMLAH
29 30 31
-
Kembaran, 30 April 2015

NIP. 19870323 201101 2 006
Page 37 of 99

DINAS KESEHATAN

BULAN MARET TAHUN 2015


NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
usia 6-14 tahun

6 - 14 tahun
3.

usia 6-14 tahun
Page 38 of 99

NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
tahun

usia 6 - 14 tahun
tahun
10. Melakukan scalling supra gingiva 1 1 2
11. Melakukan penambalan sementara kelompok anak usia 6 - 14 tahun
12. Melakukan pencabutan gigi sulung goyang derajat 2 2 2 1 2 1 1 2 1 1
14 tahun
usia 6 - 14 tahun
2 2 2 2 1 2 2 1 3
8 5 8 5 5 4 17 5 6 4 4 5 3 6 8 3 13 7 2 11 5
dasar umum
8 7 8 7 5 8 17 9 6 6 7 5 8 6 8 3 13 7 3 11 10
Page 39 of 99

NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
Kembaran, 31 Maret 2015

Mengetahui,

NIP. 19710112 200212 1 002 NIP. 19870323 201101 2 006
Page 40 of 99

DINAS KESEHATAN

ULAN MARET TAHUN 2015
BANYUMAS
JAWA TENGAH

JUMLAH
29 30 31
-
1 1 23
4
Page 41 of 99

JUMLAH
29 30 31
-
-
-
-
4
2 2
1 1 15
-
1 3 21
2 10 146
3 17 182
-
-
-
Page 42 of 99

JUMLAH
29 30 31
-
Kembaran, 31 Maret 2015

NIP. 19870323 201101 2 006
Page 43 of 99

DINAS KESEHATAN

BULAN PEBRUARI TAHUN 2015


NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
usia 6-14 tahun

6 - 14 tahun
3.

usia 6-14 tahun
Page 44 of 99

NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
tahun

usia 6 - 14 tahun
tahun
10. Melakukan scalling supra gingiva 1 1 1
11. Melakukan penambalan sementara kelompok anak usia 6 - 14 tahun 1 1 1 1
12. Melakukan pencabutan gigi sulung goyang derajat 2 2 2 2 2 1 1
14 tahun
usia 6 - 14 tahun
2 2 1 1 1 1 2 4 1 1 1
4 1 6 4 4 6 4 7 4 2 5 9 2 5 5 11 7 2 3 2 6
dasar umum
8 3 6 4 5 7 4 7 4 3 5 9 2 5 9 14 10 2 3 2 7
Page 45 of 99

NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
Kembaran, 28 Pebruari 2015

Mengetahui,

NIP. 19710112 200212 1 002 NIP. 19870323 201101 2 006
Page 46 of 99

DINAS KESEHATAN

LAN PEBRUARI TAHUN 2015
BANYUMAS
JAWA TENGAH

JUMLAH
29 30 31
-
21
4
Page 47 of 99

JUMLAH
29 30 31
-
-
-
-
3
4
10
-
17
99
119
-
-
-
Page 48 of 99

JUMLAH
29 30 31
-
Kembaran, 28 Pebruari 2015

NIP. 19870323 201101 2 006
Page 49 of 99

DINAS KESEHATAN

BULAN JANUARI TAHUN 2015


NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
usia 6-14 tahun

6 - 14 tahun
3.
a. Penyimpanan alat / hand instrument 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

usia 6-14 tahun
Page 50 of 99

NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
tahun

usia 6 - 14 tahun
tahun
10. Melakukan scalling supra gingiva
11. Melakukan penambalan sementara kelompok anak usia 6 - 14 tahun 1 1 1
14 tahun
usia 6 - 14 tahun
2 1 3 1 2
10 5 4 5 2 13 6 3 11 2 5 7 5 8 1 3 7 6 4 5
dasar umum
10 9 4 5 2 15 6 3 11 2 5 10 5 9 1 3 8 6 6 5
a. Penambalan gigi dua bidang dengan amalgam maupun sewarna 1
Page 51 of 99

NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
21. Mengadakan rujukan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut 1 1

Mengetahui,

NIP. 19710112 200212 1 002 NIP. 19870323 201101 2 006
Page 52 of 99

DINAS KESEHATAN

LAN JANUARI TAHUN 2015
BANYUMAS
JAWA TENGAH

JUMLAH
29 30 31
-
1 1 1 23
1 4
Page 53 of 99

JUMLAH
29 30 31
-
-
-
-
1 1
1 4
1 4
-
2 1 12
1 9 7 129
3 9 8 145
-
1
-
Page 54 of 99

JUMLAH
29 30 31
2

NIP. 19870323 201101 2 006
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN PERAWAT GIGI
NOMOR :
Masa Penilaian Tanggal 02 Januari 2015 s/d 30 Juni 2015

KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA : LUTFIASIH, AMKG
2 NIP : 19890307 2001101 2 005
3 NOMOR SERI KARPEG : Q 146302
4 TEMPAT TANGGAL LAHIR : PURBALINGGA, 7 MARET 1989
5 JENIS KELAMIN : WANITA
6 PENDIDIKAN YANG TELAH DIPERHITUNGKAN ANGKA KREDITNYA : D III KESEHATAN GIGI
7 PANGKAT / GOLONGAN RUANG / TMT : PENGATUR / II c / 1 JANUARI 2011
8 JABATAN PERAWAT GIGI : PERAWAT GIGI PELAKSANA
9 MASA KERJA GOLONGAN LAMA :
BARU :
10 UNIT KERJA : PUSKESMAS II KEMBARAN
UNSUR DAN SUB UNSUR ANGKA KREDIT MENURUT

NO YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA
1 2 3 4 5 6
I PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/
ijazah
1. Sarjana Muda / Akademi / Diploma III 60.000 0.000 60.000
2. Diploma II 0.000
3. SLTA / Diploma I 0.000
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional
dibidang kesehatan dan mendapat surat tanda tamat
pendidikan dan latihan (SPPL)
a. Lamanya lebih dari 960 jam 0.000
b. Lamanya 641 sampai 960 jam 0.000
c. Lamanya 481sampai 640 jam 0.000
d. Lamanya 181 sampai 480 jam 0.000
e. Lamanya 81 sampai 180 jam 2.000 0.000 2.000
f. Lamanya 30 sampai 80 jam 0.000
JUMLAH 62.000 0.000 62.000
II PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
usia 6-14 tahun
6 - 14 tahun 0.220 0.000 0.220
3. Menyusun materi penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
0.000
5. Melakukan pemeliharaan alat kesehatan gigi yang meliputi : 0.000
a. Penyimpanan alat / hand instrument 0.750 0.139 0.889
b. Memberi oli pada alat-alat kesehatan gigi (dental unit, dental chair) 0.750 0.024 0.774
usia 6-14 tahun
kelompok anak usia 6 - 14 tahun 0.000
1 2 3 4 5 6
tahun
0.000
1 2 3 4 5 6
usia 6 - 14 tahun 0.024 0.000 0.024
tahun 0.000
10. Melakukan scalling supra gingiva 0.100 0.048 0.148
11. Melakukan penambalan sementara kelompok anak usia 6 - 14 tahun 0.210 0.016 0.226
12. Melakukan pencabutan gigi sulung goyang derajat 2 0.100 0.040 0.140
13. Melakukan pit dan fissure sealant kelompok anak usia 6-14 tahun 0.000
14 tahun
usia 6 - 14 tahun
dalam bentuk nasehat, saran atau instruksi 0.000 0.355 0.355
dasar umum 2.000 1.624 3.624
gigi dan mulut anak usia 6 - 14 tahun 2.000 1.822 3.822
20. Melakukan tugas limpah berupa : 0.000
a. Penambalan gigi dua bidang dengan amalgam maupun sewarna 0.002 0.002
b. Pencabutan gigi sulung dengan infiltrasi anesthesi 0.000
21. Mengadakan rujukan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut 0.012 0.012
JUMLAH 6.154 4.082 10.236
III PENUNJANG KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN
MULUT
A. Mengajar/melatih yang berkaitan dengan bidang pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut
1. Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai
B. Mengikuti kegiatan seminar/ lokakarya/ delegasi ilmiah dalam bidang
kesehatan gigi dan mulut
a. Pemasaran
c. Peserta 0.100 0.000 0.100
2. Mengikuti/berperan serta dalam delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua
b. Anggota
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif 0.000
b. Anggota aktif 0.075 0.018 0.093
D. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional perawat gigi
1. Menjadi anggota aktif tim penilai
1. Memperoleh ijazah/ gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya : 0.000
a. Sarjana/ Diploma IV
b. Sarjana Muda/ Diploma II/ Diploma III 0.000
1 2 3 4 5 6
1. Tanda jasa/ penghargaan dari pemerintah atas prestasi kerjanya
tingkat :
a. Nasional/ internasional
1 2 3 4 5 6
b. Provinsi
c. Kabupaten/ Kota
2. Gelar kehormatan dibidang akademis
JUMLAH 0.175 0.018 0.193
JUMLAH TOTAL 68.329 4.100 72.429
Lampiran usul/bahan yang dinilai : Kembaran, 30 Juni 2015

1 Pejabat Pengusul
2 Kepala Puskesmas 1 Kemranjen
3
dr. ANGGORO SUPRIYO

NIP. 19710112 200212 1 002
Catatan Penilai Purwokerto,

Ketua Tim Penilai
Tri Wuryanto, AMKG

NIP. 19660105 198701 1 001

Pejabat Penilai
NIP.
JANUARI 2011
REDIT MENURUT
INSTANSI PENILAI
BARU JUMLAH
7 8
REDIT MENURUT
INSTANSI PENILAI
BARU JUMLAH
7 8
REDIT MENURUT
INSTANSI PENILAI
BARU JUMLAH
7 8
REDIT MENURUT
INSTANSI PENILAI
BARU JUMLAH
7 8
REDIT MENURUT
INSTANSI PENILAI
BARU JUMLAH
7 8

Pejabat Pengusul
pala Puskesmas 1 Kemranjen
dr. ANGGORO SUPRIYO

IP. 19710112 200212 1 002
Ketua Tim Penilai
Tri Wuryanto, AMKG

IP. 19660105 198701 1 001
Pejabat Penilai
Page 65 of 99

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS II KEMBARAN
Jln. Raya Kramat No. 1 Desa Kramat Kecamatan Kembaran Kabupaten Banyumas Telp. 08112625500
LAPORAN BULANAN
KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
Yang bertanda tangan dibawah ini : Menyatakan bahwa :

Nama : SUKIRTO, SKM. MM Nama : LUTFIASIH, AMKG
NIP : 19601008 198309 1 002 NIP : 19890307 201101 2 005
Pangkat / Gol. Ruang : Pembina / IV A Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur / II c
Jabatan : Kepala Puskesmas Jabatan : Perawat Gigi Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas II Kembaran Unit Kerja : Puskesmas II Kembaran
Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berukut :
VOLUME KEGIATAN SEMESTER I TAHUN 2015 JUMLAH ANGKA

NO URAIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN SATUAN HASIL JUMLAH
JANUARI PEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
I PENDIDIKAN -
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah -
1. Sarjana Muda / Akademi / Diploma III Setiap Ijazah -
2. Diploma II Setiap Ijazah -
3. SLTA / Diploma I Setiap Ijazah -
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan -
mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (SPPL)
a. Lamanya lebih dari 960 jam Setiap sertifikat -
b. Lamanya 641 sampai 960 jam Setiap sertifikat -
c. Lamanya 481 sampai 641 jam Setiap sertifikat -
d. Lamanya 161 sampai 480 jam Setiap sertifikat -
e. Lamanya 81 sampai 160 jam Setiap sertifikat -
f. Lamanya 30 sampai 80 jam Setiap sertifikat -
Page 66 of 99

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
II PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
usia 6-14 tahun
Rencana kerja ### - - - - - - - 0.000
2. Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak
Kali ### - - - - - - - 0.000
usia 6 - 14 tahun
3. Menyusun materi penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
mulut kelompok anak usia 6 - 14 tahun Naskah ### - - - - - - - 0.000

Jenis model ### - - - - - - - 0.000
a. Penyimpanan alat / hand instrument Paket ### 23 21 23 24 23 25 139 0.139
b. Memberi oli pada alat-alat kesehatan gigi (dental unit, dental chair)
Paket ### 4 4 4 4 4 4 24 0.024
B. Pelaksanaan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok

anak usia 6-14 tahun
kelompok anak usia 6 - 14 tahun Laporan per kali ### - - - - - - - 0.000
2. Melakukan pemeriksaan OHIS Per 10 orang ### - - - - - - - 0.000

Per 10 orang ### - - - - - - - 0.000
tahun
4. Melakukan pemeriksaan CPITN Per 10 orang ### - - - - - - - 0.000
Per 10 orang ### - - - - - - - 0.000
6. Melaksanakan demonstrasi sikat gigi massal/bersama kelompok
Kali ### - - - - - - - 0.000
Per 10 orang ### - - - - - - - 0.000
tahun
8. Membimbing kumur-kumur fluor kelompok anak usia 6 - 14 tahun Kali ### - - - - - - - 0.000
9. Melakukan pengolesan fluor pada kelompok anak usia 6-14 tahun Per 10 orang ### - - - - - - - 0.000
10. Melakukan scalling supra gingiva Kuadran ### 1 3 4 2 1 1 12 0.048
Page 67 of 99

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Melakukan penambalan sementara kelompok anak usia 6 - 14 tahun
11. Gigi ### 4 4 2 2 1 3 16 0.016
12. Melakukan pencabutan gigi sulung goyang derajat 2 Gigi ### 4 10 15 4 3 4 40 0.040
13. Melakukan pit dan fissure sealant kelompok anak usia 6-14 tahun Gigi ### - - - - - - - 0.000
asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6 - 14 tahun Per 10 pasien ### - - - - - - - 0.000

pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6 - Orang ### - - - - - - - 0.000
14 tahun
tentang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak Per 10 orang ### - - - - - - - 0.000
usia 6 - 14 tahun
dalam bentuk nasehat, saran atau instruksi Per 10 pasien ### 12 17 21 8 5 8 71 0.355
Paket ### 129 99 146 138 168 132 812 1.624
dasar umum
Laporan ### 145 119 182 146 173 146 911 1.822
a. Penambalan gigi dua bidang dengan amalgam maupun sewarna Gigi ### 1 - - - - - 1 0.002
b. Pencabutan gigi sulung dengan infiltrasi anesthesi Gigi ### - - - - - - - 0.000
21. Mengadakan rujukan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut Per 10 rujukan ### 2 - - - - - 2 0.012
Mengetahui Atasan Langsung

Kepala Puskesmas II Kembaran
SUKIRTO, SKM, MM
Page 68 of 99

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
NIP. 19601008 198309 1 002
Page 69 of 99
Kembaran
KETERANGAN / BUKTI FISIK
12
Page 70 of 99
12
Page 71 of 99
12
ngetahui Atasan Langsung

ala Puskesmas II Kembaran
SUKIRTO, SKM, MM
Page 72 of 99
12
P. 19601008 198309 1 002
Page 73 of 99

DINAS KESEHATAN
Jln. Raya Kramat No. 1 Desa Kramat Kec. Kembaran Kab. Banyumas Telp. 7621216, email:puskesmas2kembaran@gmail.co
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUKIRTO, SKM, MM
NIP : 19601008 198309 1 002
Pangkat / Gol. Ruang : Pembina / IVa
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas II Kembaran
Menyatakan bahwa :
Nama : LUTFIASIH, AMKG
NIP : 19890307 201101 2 005
Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur / II c
Jabatan : Perawat Gigi Pelaksana
Telah melakukan kegiatan penunjang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut sebagai berikut :
JUMLAH
URAIAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS
NO TANGGAL SATUAN HASIL VOLUME JML AK
PERAWAT GIGI
KEGIATAN
I PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
A. Persiapan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
kelompok anak usia 6-14 tahun
1. Menyusun rencana kerja penyuluhan pelayanan -
asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia Rencana kerja
6-14 tahun
2. Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan mulut -
kelompok anak usia 6 - 14 tahun Kali
3. Menyusun materi penyuluhan pelayanan asuhan -

kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6 - 14 Naskah
tahun
4. Membuat alat peraga peyuluhan asuhan kesehatan -
Jenis model
gigi dan mulut kelompok anak usia 6 - 14 tahun
5. Melakukan pemeliharaan alat kesehatan gigi yang
meliputi :
a. Penyimpanan alat / hand instrument 2 Januari s/d 30 Juni 2015 Paket 139 0.139
b. Memberi oli pada alat-alat kesehatan gigi (dental 8,17,24,31 Januari 2015; Paket 24 0.024
unit, dental chair) 7,14,21,28 Pebruari 2015;
6,14,20,27 Maret 2015;
11,18,25,30 April 2015;
9,15,23,30 Mei 2015;
6,13,20,27 Juni 2015
B. Pelaksanaan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut

1. Melakukan penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan -
gigi dan mulut kelompok anak usia 6 - 14 tahun Laporan per kali
2. Melakukan pemeriksaan OHIS Per 10 orang -

3. Melakukan pemeriksaan calculus index kelompok -
anak usia 6 - 14 tahun Per 10 orang
4. Melakukan pemeriksaan CPITN Per 10 orang -

Page 74 of 99
JUMLAH
PERAWAT GIGI
KEGIATAN
5. Melaksanakan pemeriksaan DMF-T kelompok anak -
Per 10 orang
usia 6 - 14 tahun
6. Melaksanakan demonstrasi sikat gigi massal/bersama -
Kali
7. Melakukan pengolesan disclosing solution kelompok -
Per 10 orang
8. Membimbing kumur-kumur fluor kelompok anak usia 6 -
Kali
- 14 tahun
9. Melakukan pengolesan fluor pada kelompok anak usia -
6-14 tahun Per 10 orang
10. Melakukan scalling supra gingiva 29 Januari 2015; 7,18,21 Kuadran 12 0.048
Pebruari 2015; 9,14,27
Maret 2015; 2,15 April
2015; 12 Mei 2015; 12
Juni 2015
11. Melakukan penambalan sementara kelompok anak 12,19,24,31 Januari 2015; Gigi 16 0.016
usia 6 - 14 tahun 6,14,21,28 Pebruari 2015;
31 Maret 2015; 7 April
2015; 30 Mei 2015; 3,9,12
Juni 2015
12. Melakukan pencabutan gigi sulung goyang derajat 2 5,27,29 Januari 2015; Gigi 40 0.04
2,3,20,21,23,24 Pebruari
2015;
3,5,9,11,13,14,17,24,26,30
,31 Maret 2015; 7,24 April
2015; 4,15 Mei 2015;
1,3,12,13 Juni 2015
13. Melakukan pit dan fissure sealant kelompok anak usia -

Gigi
6-14 tahun
14. Menerima konsultasi dari pasien/masyarakat tentang -
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok Per 10 pasien
15. Menerima konsultasi dengan/ dari tenaga kesehatan -
lainnya tentang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan Orang
16. Mengadakan konsultasi dengan/ dari tenaga -
kesehatan lainnya tentang pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6 - 14 Per 10 orang
tahun
17. Melakukan komunikasi terapeutik kelompok anak usia 5,12,19,24,27,29,31 0.355
6 - 14 tahun dalam bentuk nasehat, saran atau Januari 2015;
instruksi 2,3,6,7,14,18,20,21,23,24,
28 Pebruari 2015;
3,5,9,11,13,14,17,25,27,30 Per 10 pasien 71
,31 Maret 2015; 2,7,15,24
April 2015; 4,12,15,30 Mei
2015; 1,3,9,12,13 Juni
2015
18. Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik 2 Januari s/d 30 Juni 2015 Paket 812 1.624
gigi dan mulut dasar umum
19. Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan 2 Januari s/d 30 Juni 2015 Laporan 911 1.822
asuhan kesehatan gigi dan mulut anak usia 6 - 14
tahun
a. Penambalan gigi dua bidang dengan amalgam 5 Januari 2015 Gigi 1 0.002
maupun sewarna
b. Pencabutan gigi sulung dengan infiltrasi anesthesi Gigi -
21. Mengadakan rujukan pelayanan asuhan kesehatan 12,21 Januari 2015 Per 10 rujukan 2 0.012
gigi dan mulut
Page 75 of 99
JUMLAH
PERAWAT GIGI
KEGIATAN

SUKIRTO, SKM, MM
NIP. 19601008 198309 1 002
Page 76 of 99
kembaran@gmail.com
MULUT
KET/
BUKTI
FISIK
Page 77 of 99
KET/
BUKTI
FISIK
Page 78 of 99
KET/
BUKTI
FISIK
uni 2015
II Kembaran
M, MM
8309 1 002
Page 79 of 99

DINAS KESEHATAN
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19601008 198309 1 002
Menyatakan bahwa :
NIP : 19890307 201101 2 005
JUMLAH
URAIAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS JML
NO TANGGAL SATUAN HASIL VOLUME
PERAWAT GIGI AK
KEGIATAN
6-14 tahun
2. Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan mulut 20 s/d 29 Agustus 2014 Kali 9 0.099
3. Menyusun materi penyuluhan pelayanan asuhan Naskah -
kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6 - 14
tahun
4. Membuat alat peraga peyuluhan asuhan kesehatan Jenis model -
5. Melakukan pemeliharaan alat kesehatan gigi yang 1 Juli s/d 31 Desember
meliputi :
a. Penyimpanan alat / hand instrument 2014 Paket 135 0.135
b. Memberi oli pada alat-alat kesehatan gigi (dental 5,12,18,26 Juli 2014; Paket 27 0.027
unit, dental chair) 9,11,12,16,23,30 Agustus
2014; 6,13,20,27,29
September 2014;
3,11,18,31 Oktober 2014;
8,15,22,29 Nopember
2014; 6,13,20,31
Desember 2014

1. Melakukan penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan Laporan per kali -


Page 80 of 99
JUMLAH
PERAWAT GIGI AK
KEGIATAN
Per 10 orang
usia 6 - 14 tahun
Kali
Per 10 orang
Kali
- 14 tahun
10. Melakukan scalling supra gingiva 4 September 2014; 18 Kuadran 2 0.008

Nopember 2014
11. Melakukan penambalan sementara kelompok anak 4,6,11,16 September Gigi 10 0.01
usia 6 - 14 tahun 2014; 18,30 Oktober; 19
Nopember 2014; 29
Desember 2014
12. Melakukan pencabutan gigi sulung goyang derajat 2 12,24 Juli 2014; 2,4,23 Gigi 37 0.037
September 2014;
2,3,6,11,13,15,30 Oktober
2014;
14,15,18,19,25,28,29
Nopember 2014;
13,22,23,24,29 Desember
2014
Gigi
6-14 tahun
tahun
17. Melakukan komunikasi terapeutik kelompok anak usia 12,24 Juli 2014; Per 10 pasien 49 0.245
6 - 14 tahun dalam bentuk nasehat, saran atau 2,4,6,11,16,23 September
instruksi 2014; 2,3,6,11,13,15,18,30
Oktober 2014;
14,15,18,19,25,28,29
Nopember 2014;
13,22,23,24,29 Desember
2014
18. Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik 1 Juli s/d 31 Desember Paket 582 1.164
gigi dan mulut dasar umum 2014
19. Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan 1 Juli s/d 31 Desember Laporan 765 1.53
asuhan kesehatan gigi dan mulut anak usia 6 - 14 2014
tahun
a. Penambalan gigi dua bidang dengan amalgam Gigi -
maupun sewarna
21. Mengadakan rujukan pelayanan asuhan kesehatan Per 10 rujukan -
gigi dan mulut

Page 81 of 99
JUMLAH
PERAWAT GIGI AK
KEGIATAN
SUKIRTO, SKM, MM
NIP. 19601008 198309 1 002
Page 82 of 99
kembaran@gmail.com
MULUT
KET/
BUKTI
FISIK
Page 83 of 99
KET/
BUKTI
FISIK
ember 2014
Page 84 of 99
KET/
BUKTI
FISIK
II Kembaran
M, MM
8309 1 002
Page 85 of 99

DINAS KESEHATAN
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19601008 198309 1 002
Menyatakan bahwa :
NIP : 19890307 201101 2 005
JUMLAH
PERAWAT GIGI AK
KEGIATAN
6-14 tahun
2. Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan mulut Kali -
tahun
5. Melakukan pemeliharaan alat kesehatan gigi yang 2 Januari s/d 30 Juni 2014
meliputi :
a. Penyimpanan alat / hand instrument Paket 139 0.139
b. Memberi oli pada alat-alat kesehatan gigi (dental 11,18,25,30 Januari 2014; Paket 25 25
unit, dental chair) 8,15,22,28 Pebruari 2014;
1,8,17,22,29 Maret 2014;
5,12,19,26 April 2014;
6,13,20,28 Mei 2014;
7,14,21,28 Juni 2014



Page 86 of 99
JUMLAH
PERAWAT GIGI AK
KEGIATAN
Per 10 orang
usia 6 - 14 tahun
Kali
Per 10 orang
Kali
- 14 tahun
10. Melakukan scalling supra gingiva 13,26 Pebruari 2014; 8 Kuadran 4 0.016
Maret 2014; 28 Mei 2014
11. Melakukan penambalan sementara kelompok anak 10 Januari 2014; 15,26 Gigi 14 0.014
usia 6 - 14 tahun Pebruari 2014; 1,5,7,12,29
Maret 2014; 28 Mei 2014;
18 Juni 2014
12. Melakukan pencabutan gigi sulung goyang derajat 2 10,11,15,16,22 Januari Gigi 28 0.037
2014; 14,17,18,19,25,26
Pebruari 2014; 4,5,7,26
April 2014; 8,12,28 Mei
2014; 25,28 Juni 2014
Gigi
6-14 tahun
tahun
17. Melakukan komunikasi terapeutik kelompok anak usia 10,11,15,16,22 Januari Per 10 pasien 45 0.225
6 - 14 tahun dalam bentuk nasehat, saran atau 2014;
instruksi 13,14,15,17,18,19,25,26
Pebruari 2014;
1,5,7,8,12,29 Maret 2014;
4,5,7,26 April 2014;
8,12,28 Mei 2014;
18,25,28 Juni 2014
18. Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik 2 Januari s/d 30 Juni 2014 Paket 698 1.396
gigi dan mulut dasar umum
19. Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan 2 Januari s/d 30 Juni 2014 Laporan 844 1.688
asuhan kesehatan gigi dan mulut anak usia 6 - 14
tahun
maupun sewarna
gigi dan mulut

SUKIRTO, SKM, MM
Page 87 of 99
JUMLAH
PERAWAT GIGI AK
KEGIATAN
NIP. 19601008 198309 1 002
Page 88 of 99
kembaran@gmail.com
MULUT
KET/
BUKTI
FISIK
Page 89 of 99
KET/
BUKTI
FISIK
uni 2014
II Kembaran
M, MM
Page 90 of 99
KET/
BUKTI
FISIK
8309 1 002
Page 91 of 99

DINAS KESEHATAN
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19601008 198309 1 002
Menyatakan bahwa :
NIP : 19890307 201101 2 005
JUMLAH
PERAWAT GIGI AK
KEGIATAN
6-14 tahun
2. Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan mulut 9 s/d 23 September 2013 Kali 12 0.132
tahun
5. Melakukan pemeliharaan alat kesehatan gigi yang 1 Juli s/d 31 Desember
meliputi :
a. Penyimpanan alat / hand instrument 2013 Paket 143 0.143
b. Memberi oli pada alat-alat kesehatan gigi (dental 6,13,20,27 Juli 2013; Paket 23 0.023
unit, dental chair) 16,24,31 Agustus 2013;
7,14,21,28 September
2013; 5,12,19,26 Oktober
2013; 9,16,23,30
Nopember 2013;
7,14,21,28 Desember
2013



Page 92 of 99
JUMLAH
PERAWAT GIGI AK
KEGIATAN
Per 10 orang
usia 6 - 14 tahun
Kali
Per 10 orang
Kali
- 14 tahun
10. Melakukan scalling supra gingiva 4 Juli 2013; 2 September Kuadran 6 0.024
2013; 5,11 Oktober 2013;
23 Nopember 2013; 27
Desember 2013
11. Melakukan penambalan sementara kelompok anak 4 Juli 2013; 2 Agustus Gigi 10 0.01
usia 6 - 14 tahun 2013; 12,25 September
2013; 23 Oktober 2013; 20
Nopember 2013; 24
Desember 2013
12. Melakukan pencabutan gigi sulung goyang derajat 2 5,8,10,26,27 Juli 2013; Gigi 37 0.037
15,20 Agustus 2013;
2,16,23 September 2013;
2,9,22,23,25,26,31
Oktober 2013; 14,20,30
Nopember 2013;
21,23,24,27,30,31
Desember 2013

Gigi
6-14 tahun
tahun
17. Melakukan komunikasi terapeutik kelompok anak usia 4,5,8,10,26,27 Juli 2013; Per 10 pasien 51 0.255
6 - 14 tahun dalam bentuk nasehat, saran atau 2,15,20 Agustus 2013;
instruksi 2,12,16,23,25 September
2013;
2,5,9,11,22,23,25,26,31
Oktober 2013; 14,20,23,30
Nopember 2013;
21,23,24,27,30,31
Desember 2013
18. Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik 1 Juli s/d 31 Desember Paket 615 1.23
gigi dan mulut dasar umum 2013
19. Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan 1 Juli s/d 31 Desember Laporan 757 1.514
asuhan kesehatan gigi dan mulut anak usia 6 - 14 2013
tahun
maupun sewarna
gigi dan mulut

Page 93 of 99
JUMLAH
PERAWAT GIGI AK
KEGIATAN
SUKIRTO, SKM, MM
NIP. 19601008 198309 1 002
Page 94 of 99
kembaran@gmail.com
MULUT
KET/
BUKTI
FISIK
Page 95 of 99
KET/
BUKTI
FISIK
ember 2013
Page 96 of 99
KET/
BUKTI
FISIK
II Kembaran
M, MM
8309 1 002
Page 97 of 99

DINAS KESEHATAN
Jln. Raya Kramat No. 1 Desa Kramat Kec. Kembaran Kab. Banyumas Telp. 7621216,
email:puskesmas2kembaran@gmail.com
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PENUNJANG PELAYANAN ASUHAN
KESEHATAN GIGI DAN MULUT

NIP : 19601008 198309 1 002
Menyatakan bahwa :
NIP : 19890307 201101 2 005
JUMLAH KET/
NO TANGGAL SATUAN HASIL VOLUME BUKTI
PERAWAT GIGI AK
KEGIATAN FISIK
I PENUNJANG KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN
KESEHATAN GIGI DAN MULUT
A. Mengajar/melatih yang berkaitan dengan bidang
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
1. Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan 2 jam pelajaran
pegawai
B. Mengikuti kegiatan seminar/ lokakarya/ delegasi ilmiah
dalam bidang kesehatan gigi dan mulut
1. Mengikuti seminar/ lokakarya internasional/
nasional sebagai :
a. Pemasaran kali
b. Pembahas/moderator/narasumber kali
c. Peserta kali
2. Mengikuti/berperan serta dalam delegasi ilmiah
sebagai :
a. Ketua kali
b. Anggota kali
a. Pengurus aktif tahun
b. Anggota aktif tahun
a. Pengurus aktif tahun
b. Anggota aktif 2 Januari s/d 30 tahun 0.5 0.0175
Juni 2015
D. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional perawat
gigi
1. Menjadi anggota aktif tim penilai tahun
Page 98 of 99
JUMLAH KET/
NO TANGGAL SATUAN HASIL VOLUME BUKTI
PERAWAT GIGI AK
KEGIATAN FISIK
1. Memperoleh ijazah/ gelar yang tidak sesuai dalam
bidang tugasnya :
a. Sarjana/ Diploma IV ijazah/ gelar
b. Sarjana Muda/ Diploma II/ Diploma III ijazah/ gelar
1. Tanda jasa/ penghargaan dari pemerintah atas
prestasi kerjanya tingkat :
a. Nasional/ internasional penghargaan
b. Provinsi penghargaan
c. Kabupaten/ Kota penghargaan
2. Gelar kehormatan dibidang akademis gelar
SUKIRTO, SKM, MM
NIP. 19601008 198309 1 002
NAMA : LUTFIASIH, AMKG
NIP : 19890307 201101 2 005
PANGKAT/GOL. RUANG : PENGATUR / IIc
NOMOR SERI KARPEG : Q 146302
UNIT KERJA : PUSKESMAS II KEMBARAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN

BANYUMAS
REKAPITULASI NILAI ANGKA KREDIT
UNSUR
NO SEMESTER (PERIODE)
PENGABDIAN PENGEMBANGAN
PENDIDIKAN PELAYANAN PENUNJANG JUMLAH
MASYARAKAT PROFESI
1 PAK Lama 62.000 6.154 0.000 0.000 0.175 68.329
2 Juli s/d. Desember 2013 0.000 3.113 0.000 0.000 2.018 5.131
3 Januari s/d. Juni 2014 0.000 3.420 0.000 0.000 2.018 5.438
4 Juli s/d. Desember 2014 0.000 3.010 0.000 0.000 2.018 5.028
5 Januari s/d. Juni 2015 0.000 4.082 0.000 0.000 0.018 4.100
JUMLAH 62.000 19.779 0.000 0.000 6.245 88.024
JUMLAH TOTAL 88.024
Purwokerto, 30 Juni 2015
Ketua Tim Penilai Angka Kredit Perawat Gigi

Dinas Kesehatan Kabupaten Banyumas,
Tri Wuryanto, AMKG

NIP. 19660105 198701 1 001

Dupak Perawat Gigi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dupak Perawat Gigi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PENILAIAN SASARAN KERJA PEGAWAI

Jangka Waktu Penilaian Nama : LUTFIASIH, AMKG

Kembaran, 31 Desember 2014

SUKIRTO, SKM.MM LUTFIASIH, AMKG

Kembaran, 2 Januari 2014

SUKIRTO, SKM.MM LUTFIASIH, AMKG

Catatan Pejabat Penilai Purwokerto,

SASARAN KERJA PEGAWAI

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

4. Melakukan pemeriksaan CPITN 0.003 0.000

6. Melaksanakan demonstrasi sikat gigi massal/bersama kelompok anak usia 6 - 14 tahun

7. Melakukan pengolesan disclosing solution kelompok anak usia 6-14 tahun

8. Membimbing kumur-kumur fluor kelompok anak usia 6 - 14 tahun 0.001 0.000

20. Melakukan tugas limpah berupa : 0.000

1. Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai

Lampiran usul/bahan yang dinilai : Kembaran,

Catatan Pejabat Penilai Purwokerto,

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

NAMA : ARIESKA PUSPITASARI, AMKG UNIT ORGANISASI : PUSKESMAS 1 KEMRANJEN

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL

2. Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia

B. Pelaksanaan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL

6. Melaksanakan demonstrasi sikat gigi massal/bersama kelompok anak

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL

Kembaran, 30 Juni 2015

dr. ANGGORO SUPRIYO ARIESKA PUSPITASARI, AMKG

ERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL

Kembaran, 30 Juni 2015

Perawat Gigi Yang Bersangkutan,

ARIESKA PUSPITASARI, AMKG

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

NAMA : ARIESKA PUSPITASARI, AMKG UNIT ORGANISASI : PUSKESMAS 1 KEMRANJEN

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL

2. Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia

B. Pelaksanaan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL

6. Melaksanakan demonstrasi sikat gigi massal/bersama kelompok anak

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL

Kembaran, 30 Mei 2015

dr. ANGGORO SUPRIYO ARIESKA PUSPITASARI, AMKG

ERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL

Kembaran, 30 Mei 2015

Perawat Gigi Yang Bersangkutan,

ARIESKA PUSPITASARI, AMKG

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

NAMA : ARIESKA PUSPITASARI, AMKG UNIT ORGANISASI : PUSKESMAS 1 KEMRANJEN

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL

2. Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia

B. Pelaksanaan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL

6. Melaksanakan demonstrasi sikat gigi massal/bersama kelompok anak

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL