SASARAN KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO. I. PEJABAT PENILAI NO.

1 Nama H. HEDWICO ROCHIANO, dr.MM 1 Nama

2 NIP 19641215 200212 1 001 2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina IV/a 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas 4 Jabatan
5 Unit Kerja UPTD Kesehatan Puskesmas Kawali 5 Unit Kerja

NO. III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK

KUANTITAS/
OUTPUT
1 2 3 4
UNSUR UTAMA
1 Melaksanakan pelayanan medik gigi dan mulut spesialis konsultan (0.075) 6.675 89
2 Melakukan Tindakan khusus medik gigi dan mulut komlek tingkat I (0.300) 26.700 89
3 Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut tingkat sedang (0.220) 7.700 35

4 Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut komplek tingkat sedang (0.270) 10.260 38

5 Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut (0.600) 6.000 10

6 Membuat catatan medik pasien gigi dan mulut rawat jalan (0.060) 15.000 250
7 Melayani konsultasi dari luar atau ke luar (0.110) 8.250 75
8 Melayani dan menerima konsultasi dari dalam (0.100) 1.000 10
UNSUR PENUNJANG 0.000
9 Keanggotaan Organisasi profesi (0.350) 0.350 1

Jumlah Angka Kredit 81.935

Pejabat Penilai,

H. HEDWICO ROCHIANO, dr.MM

NIP. 19641215 200212 1 001
N KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL

II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Nama drg. TEDDY

NIP 19721122 200212 1 005
Pangkat/Gol.Ruang Pembina TK. I IV/b
Jabatan Dokter Gigi Ahli Madya
Unit Kerja UPTD Kesehatan Puskesmas Cipaku
TARGET

KUANTITAS/ KUALITAS/ BIAYA

WAKTU
OUTPUT MUTU (Rp)
4 5 6 7

kasus 100 12 bulan -

kasus 100 12 bulan -
pasien 100 12 bulan -

laporan 100 12 bulan -

laporan 100 12 bulan

pasien 100 12 bulan
kasus 100 12 bulan
kasus 100 12 bulan

tahun 100 12 bulan -

Ciamis, 2 Januari 2016

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

drg. TEDDY
NIP. 19721122 200212 1 005
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 1 Januari s.d 31 Desember 2016

TARGET
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK
Kuant/ Kual/ Waktu
Output Mutu
1 2 3 4 5 6
UNSUR UTAMA

1 Melaksanakan pelayanan medik gigi dan mulut spesialis konsultan (0.075) 6.675 89 kasus 100 12 bulan

2 Melakukan Tindakan khusus medik gigi dan mulut komlek tingkat I (0.300) 26.700 89 kasus 100 12 bulan

9 Membuat pencatatan dan pelaporan kegiatan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut rawat jalan (0.270) 10.260 38 laporan 100 12 bulan

10 Mengidentifikasi masalah kesehatan gigi dan mulut (0.600) 6.000 10 Kegiatan 100 12 bulan

12 Membuat catatan medik pasien gigi dan mulut rawat jalan (0.060) 15.000 250 pasien 100 12 bulan

13 Melayani konsultasi dari luar atau ke luar (0.110) 8.250 75 kasus 100 12 bulan

14 Melayani dan menerima konsultasi dari dalam (0.100) 1.000 10 kasus 100 12 bulan

UNSUR PENUNJANG
15 Keanggotaan Organisasi profesi (0.010) 0.350 1 tahun 100 12 bulan

Jumlah 74.235

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

NILAI CAPAIAN SKP

ERJA

GET REALISASI
AK PENGHI- NILAI
TUNGAN CAPAIAN SKP
Biaya Kuant/ Kual/ Waktu Biaya
(Rp) Output Mutu (Rp) persen waktu persen biaya
7 8 9 10 11 12 13 14

- 6.675 89 kasus 80 12 bulan - 256.00 85.33 1 85.3333333333 0 #VALUE!

- 26.700 89 kasus 80 12 bulan - 256.00 85.33 1 85.3333333333 0 #VALUE!

- 10.260 38 laporan 80 12 bulan - 256.00 85.33 1 85.3333333333 #VALUE!

- 6.000 10 Kegiatan 80 12 bulan - 256.00 85.33 1 85.3333333333 #VALUE!

- 15.000 255 pasien 80 12 bulan - 258.00 86.00 1 85.3333333333 0 #VALUE!

- 8.250 75 kasus 80 12 bulan - 256.00 85.33 1 85.3333333333 0 #VALUE!

- 1.000 10 kasus 80 12 bulan - 256.00 85.33 1 85.3333333333 0 #VALUE!

- 0.350 1 tahun 80 12 bulan 256.00 85.33 1 85.3333333333 0 #VALUE!

74.235

45.51 15 #REF!
(Buruk)

Ciamis, 3 Januari 2017

Pejabat Penilai,

H. HEDWICO ROCHIANO, dr.MM

NIP. 19641215 200212 1 001
kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

100 80 76 #VALUE! 76 100 0.0000 #VALUE! 256

#VALUE! #VALUE! 256

100 80 76 #VALUE! 76 100 0.0000 #VALUE! 256

#VALUE! #VALUE! 256

80 #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! 256

80 #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! 256

102 80 76 #VALUE! 76 100 0.0000 #VALUE! 258

#VALUE! #VALUE! 258

100 80 76 #VALUE! 76 100 0.0000 #VALUE! 256

#VALUE! #VALUE! 256

100 80 76 #VALUE! 76 100 0.0000 #VALUE! 256

#VALUE! #VALUE! 256

100 80 76 #VALUE! 76 100 0 #VALUE! 256

#VALUE! #VALUE! 256
 256
256 (1.76*G8-N8)/G8)*100)

256
256 (1.76*I8-P8)/I8)*100)

258
258 (1.76*I8-P8)/I8)*100)

256
256 (1.76*I8-P8)/I8)*100)

256
256 (1.76*I8-P8)/I8)*100)

256
256
 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU KERJA PNS

Nama : drg. TEDDY

NIP : 19721122 200212 1 005

No. Tanggal Uraian

1 2 3

1. 1 Januari s/d 31 Desember 2016

Penilaian SKP sampai dengan akhir Desember 2016 = 85,64, sedangka
penilaian perilaku kerjanya adalah sebagai berikut :

a.      Orientasi Pelayanan = 85

b.      Integritas = 80

c.      Komitmen = 80

d.      Disiplin = 80

e.      Kerjasama = 80

f.       Kepemimpinan = -

Jumlah = 405

Nilai Rata-Rata = 81.00

AN PENILAIAN PERILAKU KERJA PNS

Nama/Nip dan Paraf

Uraian Pejabat Penilai
3 4

an akhir Desember 2016 = 85,64, sedangkan

a adalah sebagai berikut :

Baik

Baik
Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Cipaku

Baik

Baik

Baik
H. HEDWICO ROCHIANO, dr.MM
NIP. 19641215 200212 1 001

Baik
4. UNSUR YANG DINILAI JUMLAH
6.
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 45.51 x 60% 27.31

1. Orientasi Pelayanan 85 (Baik)

2. Integritas 80 (Baik)

3. Komitmen 80 (Baik)

4. Disiplin 80 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 80 (Baik)

6. Kepemimpinan -

Jumlah 405

Nilai rata – rata 81.00 (Baik)

Nilai Perilaku Kerja 81.00 x 40% 32.40

59.71
Nilai Prestasi Kerja

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI 7.

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ………………….
8. REKOMENDASI

DINAS KESEHATAN KABUPATE

UPTD KESEHATAN PUSKESMA

1.

9. DIBUAT TANGGAL, 3 Januari 2017

PEJABAT PENILAI,

H. HEDWICO ROCHIANO, dr.MM

NIP. 19641215 200212 1 001
2.

10. DITERIMA TANGGAL, 4 Januari 2017

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI,

drg. TEDDY
NIP. 19721122 200212 1 005

3.
11. DITERIMA TANGGAL, 5 Januari 2017
ATASAN PEJABAT PENILAI,

H. ENGKAN ISKANDAR, drg. MM

NIP. 19610601 198803 1 004
TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN

Tanggal, ………………….

KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI

ATAS KEBERATAN

Tanggal, ………………….
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIAMIS JANGKA WAKTU PENILAIAN

UPTD KESEHATAN PUSKESMAS CIPAKU BULAN : 1 JANUARI S/D 31 DESEMBER 2016

YANG DINILAI

a.   N a m a drg. TEDDY

b.   N I P 19721122 200212 1 005

c.   Pangkat, Golongan/Ruang Pembina TK. I IV/b

d.   Jabatan/Pekerjaan Dokter Gigi Ahli Madya

e.   Unit Organisasi UPTD Kesehatan Puskesmas Cipaku

PEJABAT PENILAI

a.   N a m a H. HEDWICO ROCHIANO, dr.MM

b.   N I P 19641215 200212 1 001

c.   Pangkat, Golongan/Ruang Pembina IV/a

d.   Jabatan/Pekerjaan Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas

e.   Unit Organisasi UPTD Kesehatan Puskesmas Kawali

ATASAN PEJABAT PENILAI

a.   N a m a H. ENGKAN ISKANDAR, drg. MM

b.   N I P 19610601 198803 1 004

c.   Pangkat, Golongan/Ruang Pembina Utama Muda IV/c

d.   Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan

e.   Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Ciamis