SASARAN KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO. I. PEJABAT PENILAI NO. II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama H. HEDWICO ROCHIANO, dr.MM 1 Nama JAJA NUGRAHA JAYA SUSILA, Amd. Kep
2 NIP 19641215 200212 1 001 2 NIP 1.98203192014091E+017
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina IV/a 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur II/c
4 Jabatan Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas 4 Jabatan Perawat Terampil
5 Unit Kerja UPTD Kesehatan Puskesmas Kawali 5 Unit Kerja UPTD Kesehatan Puskesmas Kawali
TARGET
NO. III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANTITAS/ KUALITAS/ WAKTU BIAYA
OUTPUT MUTU (Rp)
1 2 3 4 5 6 7
UNSUR UTAMA
1 Melakukan Pengkajian dasar keperawatan dasar pada kelompok (0.120) 0.720 6 laporan 100 12 bulan -

2 Melakukan Pengkajian dasar keperawatan dasar pada Masyarakat (0.280) 1.680 6 laporan 100 12 bulan -

3 Melakukan Imunisasi pada individu (0.100) 0.600 6 tindakan 100 12 bulan -

4 Melakukan fiksasi pada pasien (0.150) 0.900 6 tindakan 100 12 bulan -
5 Melakukan Oksigenasi komplek (0.120) 0.720 6 tindakan 100 12 bulan -
6 Melakukan komunikasi terapetik dalam pemberian asuhan keperawatan (0.030) 0.360 12 tindakan 100 12 bulan -
7 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan nyaman (0.120) 0.720 6 tindakan
8 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap pengkajian keperawatan (0.120) 0.720 6 pasien
9 Melakukan dokumentasi proses terampilan tindakan keperawatan (0.120) 0.720 6 pasien 100 12 bulan -
10 Menyusun rencana kegiatan individu perawat (0.080) 0.960 12 dokumen
UNSUR PENUNJANG
1 Keanggotaan Organisasi profesi (0.350) 0.350 1 100 12 bulan -

Jumlah Angka Kredit 8.450

Ciamis, 2 Januari 2017

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

H. HEDWICO ROCHIANO, dr.MM JAJA NUGRAHA JAYA SUSILA, Amd. Kep

NIP. 19641215 200212 1 001 NIP. 198203192014091000

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 1 Januari s.d 31 Desember 2017

TARGET
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK
Kuant/ Kual/
Waktu
Output Mutu
1 2 3 4 5 6
UNSUR UTAMA

1 Melakukan Pengkajian dasar keperawatan dasar pada kelompok (0.120) 0.720 6 laporan 100 12 bulan

1 Melakukan Pengkajian dasar keperawatan dasar pada Masyarakat (0.280) 1.680 6 laporan 100 12 bulan

2 Melakukan Imunisasi pada individu (0.100) 0.600 6 tindakan 100 12 bulan

3 Melakukan fiksasi pada pasien (0.150) 0.900 6 tindakan 100 12 bulan

4 Melakukan Oksigenasi komplek (0.120) 0.720 6 tindakan 100 12 bulan

5 Melakukan komunikasi terapetik dalam pemberian asuhan keperawatan (0.030) 0.360 6 tindakan 100 12 bulan

6 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan nyaman (0.120) 0.720 12 tindakan 100 12 bulan

8 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap pengkajian (0.120) 0.720 6 pasien 100 12 bulan
keperawatan

9 Melakukan dokumentasi proses terampilan tindakan keperawatan (0.120) 0.720 6 pasien 100 12 bulan

10 Menyusun rencana kegiatan individu perawat (0.080) 0.960 12 dokumen 100 12 bulan

UNSUR PENUNJANG
10 Keanggotaan Organisasi profesi (0.010) 0.350 10 100 12 bulan

Jumlah 8.450

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 Pngelola Program Surveilan
2 Bendahara Barang

3 Penangungjawab Unit Gawat darurat

NILAI CAPAIAN SKP

N KERJA
L

REALISASI
NILAI
PENGHI-
AK TUNGAN CAPAIAN
Biaya Kuant/ Kual/ Biaya SKP
Waktu
(Rp) Output Mutu (Rp)
persen waktu
7 8 9 10 11 12 13 14

- 0.720 6 laporan 80 12 bulan - 256.00 85.33 1 85.3333333333 0

- 1.680 6 laporan 80 12 bulan - 256.00 85.33 1 85.3333333333 0

- 0.600 6 tindakan 80 12 bulan - 256.00 85.33 1 85.3333333333 0

- 0.900 6 tindakan 80 12 bulan - 256.00 85.33 1 85.3333333333 0

- 0.720 6 tindakan 80 12 bulan - 256.00 85.33 1 85.3333333333 0

- 0.360 6 tindakan 80 12 bulan - 256.00 85.33 1 85.3333333333 0

- 0.720 10 tindakan 80 12 bulan - 239.33 79.78 1 79.7777777778 0

- 0.720 6 pasien 80 12 bulan - 256.00 85.33 1 85.3333333333 0

- 0.720 6 pasien 80 12 bulan - 256.00 85.33

- 0.960 12 dokumen 80 12 bulan - 256.00 85.33

- 0.350 10 80 12 bulan - 256.00 85.33 1 85.3333333333 0

8.450

1.00

85.72 9
(Baik)

Ciamis, 3 Januari 2018

Pejabat Penilai,

H. HEDWICO ROCHIANO, dr.MM

NIP. 19641215 200212 1 001
persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

#VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 256

#VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 256

#VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 256

#VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 256

#VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 256

#VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 256

#VALUE! 83.33333333 80 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 239.333333333

#VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 256

#VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 256

256
0.0000 #VALUE! 256 256
256 (1.76*G8-N8)/G8)*100)

0.0000 #VALUE! 256 256

256 (1.76*I8-P8)/I8)*100)

0.0000 #VALUE! 256 256

256 (1.76*I8-P8)/I8)*100)

0.0000 #VALUE! 256 256

256 (76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))

0 #VALUE! 256 256

256

0 #VALUE! 256 256

256

0 #VALUE! 239.33333333 239.33333333

239.333333

0 #VALUE! 256 256

256

0 #VALUE! 256 256

256
 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU KERJA PNS

Nama : JAJA NUGRAHA JAYA SUSILA, Amd. Kep

NIP : 198203192014091000

No. Tanggal Uraian

1 2 3

1. 1 Januari s/d 31 Desember 2017

Penilaian SKP sampai dengan akhir Desember 2017= 85,72, sedangkan
penilaian perilaku kerjanya adalah sebagai berikut :

a.      Orientasi Pelayanan = 80

b.      Integritas = 80

c.      Komitmen = 80

d.      Disiplin = 80

e.      Kerjasama = 80

f.       Kepemimpinan = -

Jumlah = 400

Nilai Rata-Rata = 80
AN PENILAIAN PERILAKU KERJA PNS

Uraian Nama/Nip dan Paraf

Pejabat Penilai
3 4

an akhir Desember 2017= 85,72, sedangkan

a adalah sebagai berikut :

Baik

Baik
Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas

Baik

Baik

Baik
H. HEDWICO ROCHIANO, dr.MM
NIP. 19641215 200212 1 001

Baik
4. UNSUR YANG DINILAI JUMLAH
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 85.72 x 60% 51.43

1. Orientasi Pelayanan 80 (Baik)

2. Integritas 80 (Baik)

3. Komitmen 80 (Baik)

4. Disiplin 80 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 80 (Baik)

6. Kepemimpinan -

Jumlah 400

Nilai rata – rata 80.00 (Baik)

Nilai Perilaku Kerja 80.00 x 40% 32.00

83.43
Nilai Prestasi Kerja
(Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA) ATAS KEBERATAN

Tanggal, ………………….
8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI K
PEGAWAI NEGERI SI

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIAMIS

UPTD KESEHATAN PUSKESMAS CIPAKU

1. YANG DINILAI

a.   N a m a

b.   N I P
9. DIBUAT TANGGAL, 3 Januari 2018
PEJABAT PENILAI,
c.   Pangkat, Golongan/Ruang

d.   Jabatan/Pekerjaan

e.   Unit Organisasi
H. HEDWICO ROCHIANO, dr.MM
NIP. 19641215 200212 1 001
2 PEJABAT PENILAI

a.   N a m a
10. DITERIMA TANGGAL, 4 Januari 2018
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI,
b.   N I P

c.   Pangkat, Golongan/Ruang

d.   Jabatan/Pekerjaan
JAJA NUGRAHA JAYA SUSILA, Amd. Kep
NIP. 198203192014091000
e.   Unit Organisasi

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

11. DITERIMA TANGGAL, 5 Januari 2018
ATASAN PEJABAT PENILAI,
a.   N a m a

b.   N I P

c.   Pangkat, Golongan/Ruang
H. ENGKAN ISKANDAR, drg. MM
NIP. 19610601 198803 1 004
d.   Jabatan/Pekerjaan

e.   Unit Organisasi
Tanggal, ………………….

Tanggal, ………………….
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN : 1 JANUARI S/D 31 DESEMBER 2017

YANG DINILAI

JAJA NUGRAHA JAYA SUSILA, Amd. Kep

1.98203192014091E+017

Pengatur II/c

Perawat Terampil

UPTD Kesehatan Puskesmas Kawali

PEJABAT PENILAI

H. HEDWICO ROCHIANO, dr.MM

19641215 200212 1 001

Pembina IV/a

Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas

UPTD Kesehatan Puskesmas Kawali

ATASAN PEJABAT PENILAI

H. ENGKAN ISKANDAR, drg. MM

19610601 198803 1 004

Pembina Utama Muda IV/c

Kepala Dinas Kesehatan

Dinas Kesehatan Kabupaten Ciamis