SASARAN KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO. I. PEJABAT PENILAI NO. II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama H. HEDWICO ROCHIANO, dr.MM 1 Nama DEDE S.Kep. Ners.

2 NIP 19641215 200212 1 001 2 NIP 19670810 199103 1 009
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina IV/a 3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina IV/a
4 Jabatan Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas 4 Jabatan Perawat Madya
5 Unit Kerja UPTD Kesehatan Puskesmas Kawali 5 Unit Kerja UPTD Kesehatan Puskesmas Kawali
TARGET
NO. III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANTITAS/ KUALITAS/ WAKTU BIAYA
OUTPUT MUTU (Rp)
1 2 3 4 5 6 7
UNSUR UTAMA
1 Melaksanakan Pengkajian keperawatan lanjutan pada kelompok (0.045) 8.910 198 laporan 100 12 bulan -

2 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisis komplek pada kelompok (0.045) 11.250 250 laporan 100 12 bulan -

3 Merencanakan tindakan keperawatan komplek pada kelompok (0.010) 2.500 250 tindakan 100 12 bulan -

4 Merencanakan tindakan keperawatan komplek pada masyarakat (0.060) 3.600 60 tindakan 100 12 bulan -

5 Melaksanakan tindakan keperawatan komplek katagori II (0.013) 0.624 48 tindakan 100 12 bulan -

6 Melaksanakan tindakan keperawatan komplek katagori III (0.018) 1.710 95 tindakan 100 12 bulan

7 Melaksanakan tindakan keperawatan komplek katagori IV (0.023) 1.035 45 tindakan 100 12 bulan

8 Menerima Konsultasi tindakan keperawatan khusus (0.023) 0.897 39 tindakan 100 12 bulan

9 Melaksanakan evaluasi tindakan keperawatan Komlek pada kelompok (0.015) 2.970 198 tindakan 100 12 bulan

10 Menerima konsultasi evaluasi keperawatan komplek pada Masyarakat (0.023) 1.196 52 tindakan 100 12 bulan
UNSUR PENUNJANG
1 Keanggotaan Organisasi profesi (0.350) 0.350 1 100 12 bulan -

Jumlah Angka Kredit 35.042

Ciamis, 2 Januari 2017

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

H. HEDWICO ROCHIANO, dr.MM DEDE S.Kep. Ners.

NIP. 19641215 200212 1 001 NIP. 19670810 199103 1 009

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 1 Januari s.d 31 Desember 2017

TARGET REALISASI
PENGHI- NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK CAPAIAN
TUNGAN SKP
Kuant/ Kual/ Biaya Kuant/ Kual/ Biaya
Output Mutu Waktu (Rp) Output Mutu Waktu (Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
UNSUR UTAMA

1 Melaksanakan Pengkajian keperawatan lanjutan pada kelompok (0.045) 8.910 198 laporan 100 12 bulan - 8.910 198 laporan 78 12 bulan - 254.00 84.67

2 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan (0.045) 11.250 250 laporan 100 12 bulan - 11.250 250 laporan 80 12 bulan - 256.00 85.33
analisis komplek pada kelompok

3 Merencanakan tindakan keperawatan komplek pada kelompok (0.010) 2.500 250 tindakan 100 12 bulan - 2.500 250 tindakan 80 12 bulan - 256.00 85.33

4 Merencanakan tindakan keperawatan komplek pada masyarakat (0.060) 3.600 60 tindakan 100 12 bulan - 3.600 60 tindakan 81 12 bulan - 257.00 85.67

5 Melaksanakan tindakan keperawatan komplek katagori II (0.013) 0.624 48 tindakan 100 12 bulan - 0.624 48 tindakan 82 12 bulan - 258.00 86.00

6 Melaksanakan tindakan keperawatan komplek katagori III (0.018) 1.710 95 tindakan 100 12 bulan - 1.710 95 tindakan 78 12 bulan - 254.00 84.67

7 Melaksanakan tindakan keperawatan komplek katagori IV (0.023) 1.035 45 tindakan 100 12 bulan - 1.035 35 tindakan 79 12 bulan - 232.78 77.59

8 Menerima Konsultasi tindakan keperawatan khusus (0.023) 0.897 39 tindakan 100 12 bulan - 0.897 35 tindakan 76 12 bulan - 241.74 80.58

9 Melaksanakan evaluasi tindakan keperawatan Komlek pada kelompok (0.015) 2.970 198 tindakan 100 12 bulan - 2.970 65 tindakan 80 12 bulan - 188.83 62.94

10 Menerima konsultasi evaluasi keperawatan komplek pada Masyarakat (0.023) 1.196 52 tindakan 100 12 bulan - 1.196 65 tindakan 80 12 bulan - 281.00 93.67

UNSUR PENUNJANG
1 Keanggotaan Organisasi profesi (0.010) 0.350 10 100 12 bulan - 0.350 10 80 12 bulan - 256.00 85.33

Jumlah 35.042 35.042

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 Pengelola program Imunisasi

1.00

83.89
NILAI CAPAIAN SKP
(Baik)

Ciamis, 2 Januari 2018

Pejabat Penilai,

H. HEDWICO ROCHIANO, dr.MM

NIP. 19641215 200212 1 001
 persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

1 84.6666666667 0 #VALUE! 100 78 76 #VALUE! 76 100 0.0000 #VALUE! 254 254

#VALUE! #VALUE! 254 254

1 85.3333333333 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100 0.0000 #VALUE! 256 256

#VALUE! #VALUE! 256 256

1 85.3333333333 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 256

1 85.6666666667 0 #VALUE! 100 81 76 #VALUE! 76 100 0.0000 #VALUE! 257 257

#VALUE! #VALUE! 257 257

1 86 0 #VALUE! 100 82 76 #VALUE! 76 100 0.0000 #VALUE! 258 258

#VALUE! #VALUE! 258 258

1 84.6666666667 0 #VALUE! 100 78 76 #VALUE! 76 100 0 #VALUE! 254 254

#VALUE! #VALUE! 254 254

1 77.5925925926 0 #VALUE! 77.77777778 79 76 #VALUE! 76 100 0 #VALUE! 232.77777778 232.77777778

#VALUE! #VALUE! 232.777777778 232.777778

1 80.5811965812 0 #VALUE! 89.74358974 76 76 #VALUE! 76 100 0 #VALUE! 241.74358974 241.74358974

#VALUE! #VALUE! 241.743589744 241.74359

1 62.9427609428 0 #VALUE! 32.82828283 80 76 #VALUE! 76 100 0 #VALUE! 188.82828283 188.82828283

#VALUE! #VALUE! 188.828282828 188.828283

1 93.6666666667 0 #VALUE! 125 80 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 281

1 85.3333333333 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100 0 #VALUE! 256 256

#VALUE! #VALUE! 256 256

11 254
(1.76*G8-N8)/G8)*100)

(1.76*I8-P8)/I8)*100)

(1.76*I8-P8)/I8)*100)

(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU KERJA PNS

Nama : DEDE S.Kep. Ners.

NIP : 19670810 199103 1 009

No. Tanggal Uraian Nama/Nip dan Paraf

Pejabat Penilai
1 2 3 4

1. 1 Januari s/d 31 Desember 2017

Penilaian SKP sampai dengan akhir Desember 2017= 83,89, sedangkan
penilaian perilaku kerjanya adalah sebagai berikut :

a.      Orientasi Pelayanan = 80 Baik

b.      Integritas = 80 Baik

Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas

c.      Komitmen = 79 Baik

d.      Disiplin = 78 Baik

e.      Kerjasama = 80 Baik

H. HEDWICO ROCHIANO, dr.MM
NIP. 19641215 200212 1 001
f.       Kepemimpinan = -

Jumlah = 397

Nilai Rata-Rata = 79 Baik

4. UNSUR YANG DINILAI JUMLAH
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 83.89 x 60% 50.33

1. Orientasi Pelayanan 80 (Baik)

2. Integritas 80 (Baik)

3. Komitmen 79 (Baik)

4. Disiplin 78 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 80 (Baik)

6. Kepemimpinan -

Jumlah 397

Nilai rata – rata 79.40 (Baik)

Nilai Perilaku Kerja 79.40 x 40% 31.76

82.09 Tanggal, ………………….

Nilai Prestasi Kerja
(Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA) ATAS KEBERATAN

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIAMIS JANGKA WAKTU PENILAIAN

UPTD KESEHATAN PUSKESMAS KAWALI BULAN : 1 JANUARI S/D 31 DESEMBER 2017

1. YANG DINILAI

a.   N a m a DEDE S.Kep. Ners.

b.   N I P NIP. 19670810 199103 1 009

9. DIBUAT TANGGAL, 3 Januari 2018
PEJABAT PENILAI,
c.   Pangkat, Golongan/Ruang Pembina IV/a

d.   Jabatan/Pekerjaan Perawat Madya

e.   Unit Organisasi UPTD Kesehatan Puskesmas Kawali

H. HEDWICO ROCHIANO, dr.MM
NIP. 19641215 200212 1 001
2 PEJABAT PENILAI

a.   N a m a H. HEDWICO ROCHIANO, dr.MM

10. DITERIMA TANGGAL, 4 Januari 2018
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI,
b.   N I P 19641215 200212 1 001

c.   Pangkat, Golongan/Ruang Pembina IV/a

d.   Jabatan/Pekerjaan Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas

DEDE S.Kep. Ners.
NIP. 19670810 199103 1 009
e.   Unit Organisasi UPTD Kesehatan Puskesmas Kawali

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

11. DITERIMA TANGGAL, 5 Januari 2018
ATASAN PEJABAT PENILAI,
a.   N a m a H. ENGKAN ISKANDAR, drg. MM

b.   N I P 19610601 198803 1 004

c.   Pangkat, Golongan/Ruang Pembina Utama Muda IV/c

H. ENGKAN ISKANDAR, drg. MM
NIP. 19610601 198803 1 004
d.   Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan

e.   Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Ciamis