SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr.Putri Dewi Hasrimi 1 Nama Diman Butar Butar
2 NIP 198404062011012017 2 NIP 197210121994031003
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata / III c 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata / III c
4 Jabatan Kepala Puskesmas Bandar Khalifah 4 Jabatan Perawat Penyelia
5 Unit Kerja Puskesmas Bandar Khalifah 5 Unit Kerja Puskesmas Bandar Khalifah
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
UNSUR UTAMA
melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada
1 0.03 0.9 30 laporan 100 12 Bulan -
masyarakat (0,03/ laporan)
menrima konsultasi pengkajian keperawatan yakni pengakjian dasar
2 0.01 0.5 50 laporan 100 12 Bulan -
(0,01/laporan)
melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan
3 0.015 0.6 40 rumusan 100 12 Bulan -
sederhana pada kelompok (0,015/rumusan)
melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan
4 0.02 0.8 40 rumusan 100 12 Bulan -
sederhana pada masyarakat (0,02/ rumusan)
merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada kelompok
5 0.005 0.075 15 rencana 100 12 Bulan -
(0,005/rencana)
merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada masyarakat (0,007/
6 0.007 0.35 50 rencana 100 12 Bulan -
rencana)
7 melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II (0,007/ tindakan) 0.007 4.9 700 tindakan 100 12 Bulan -
8 melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III (0,01/ tindakan) 0.01 2 200 tindakan 100 12 Bulan -
9 melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV (0,013/tindakan) 0.013 3.25 250 tindakan 100 12 Bulan -
10 melakukan tindakan keperawatan kompleks kategori I (0,005/tindakan) 0.005 2.5 500 tindakan 100 12 Bulan -
11 melakukan tindakan keperawatan kompleks kategori II (0,008/tindakan) 0.008 3.2 400 tindakan 100 12 Bulan -
12 melakukan tindakan keperawatan kompleks kategori III (0,012/ tindakan) 0.012 6 500 tindakan 100 12 Bulan -
13 melakukan penyuluhan pada masyarakat (0,04/kegiatan) 0.04 1 25 kegiatan 100 12 Bulan -
14 menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kader (0,01/ laporan) 0.01 0.5 50 laporan 100 12 Bulan -
15 melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada kelompok (0,01/ tindakan) 0.01 3 300 tindakan 100 12 Bulan -
melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada masyarakat (0,02/
16 0.02 6 300 tindakan 100 12 Bulan -
tindakan)
menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara sederhana pada kelompok
17 0.007 0.35 50 laporan 100 12 Bulan -
(0,007/ laporan)
UNSUR PENUNJANG
21 menjadi anggota organisasi profesi perawat (0,35/ jenjang) 0.35 0.35 1 jenjang 100 12 Bulan -
JUMLAH ANGKA KREDIT 36.275
Bandar Khalifah, 2 Januari 2017
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
 dr.Putri Dewi Hasrimi Diman Butar Butar
198404062011012017 197210121994031003

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL*
Jangka Waktu Penilaian 1 Januari s.d. 31 Desember 2017
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
SKP
14

UNSUR UTAMA
melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada
1 masyarakat (0,03/ laporan) 0.9 30 laporan 100 12 Bulan - 0.81 27 laporan 90 12 Bulan - 85.33
256.00
menrima konsultasi pengkajian keperawatan yakni pengakjian dasar
2 (0,01/laporan) 0.5 50 laporan 100 12 Bulan - 0.45 45 laporan 90 12 Bulan - 85.33
256.00
melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan
3 sederhana pada kelompok (0,015/rumusan) 0.6 40 rumusan 100 12 Bulan - 0.555 37 rumusan 92.5 12 Bulan - 87.00
261.00
melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan
4 sederhana pada masyarakat (0,02/ rumusan) 0.8 40 rumusan 100 12 Bulan - 0.76 38 rumusan 95 12 Bulan - 88.67
266.00
merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada kelompok
5 (0,005/rencana) 0.075 15 rencana 100 12 Bulan - 0.07 14 rencana 90 12 Bulan - 86.44
259.33
merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada masyarakat
6 (0,007/ rencana) 0.35 50 rencana 100 12 Bulan - 0.329 47 rencana 90 12 Bulan - 86.67
260.00
7 melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II (0,007/ tindakan) 4.9 700 tindakan 100 12 Bulan - 4.83 690 tindakan 90 12 Bulan - 264.57 88.19
8 melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III (0,01/ tindakan) 2 200 tindakan 100 12 Bulan - 1.8 180 tindakan 90 12 Bulan - 256.00 85.33
9 melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV (0,013/tindakan) 3.25 250 tindakan 100 12 Bulan - 3.12 240 tindakan 90 12 Bulan - 262.00 87.33
10 melakukan tindakan keperawatan kompleks kategori I (0,005/tindakan) 2.5 500 tindakan 100 12 Bulan - 2.05 410 tindakan 90 12 Bulan - 248.00 82.67
11 melakukan tindakan keperawatan kompleks kategori II (0,008/tindakan) 3.2 400 tindakan 100 12 Bulan - 2.8 350 tindakan 90 12 Bulan - 253.50 84.50
12 melakukan tindakan keperawatan kompleks kategori III (0,012/ tindakan) 6 500 tindakan 100 12 Bulan - 5.4 450 tindakan 90 12 Bulan - 256.00 85.33
13 melakukan penyuluhan pada masyarakat (0,04/kegiatan) 1 25 kegiatan 100 12 Bulan - 0.88 22 kegiatan 90 12 Bulan - 254.00 84.67
menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kader (0,01/
14 laporan) 0.5 50 laporan 100 12 Bulan - 0.5 50 laporan 90 12 Bulan - 88.67
266.00
melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada kelompok (0,01/
15 tindakan) 3 300 tindakan 100 12 Bulan - 3 300 tindakan 90 12 Bulan - 88.67
266.00
melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada masyarakat (0,02/
16 tindakan) 6 300 tindakan 100 12 Bulan - 5.8 290 tindakan 90 12 Bulan - 87.56
262.67
menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara sederhana pada
17 kelompok (0,007/ laporan) 0.35 50 laporan 100 12 Bulan - 0.336 48 laporan 90 12 Bulan - 87.33
262.00
UNSUR PENUNJANG

18 menjadi anggota organisasi profesi perawat (0,35/ jenjang) 0.35 1 jenjang 100 12 Bulan - 0.35 1 jenjang 90 12 Bulan - 266.00 88.67
JUMLAH ANGKA KREDIT 36.275 33.84
 II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR
PENUNJANG :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

86.70
Nilai Capaian SKP (Baik)

Bandar Khalifah, 31 Desember 2017

Pejabat Penilai,

dr.Putri Dewi Hasrimi

198404062011012017
 PENILAIAN PERILAKU KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN Januari s.d. Desember 2017

NO PERILAKU NILAI SEBUTAN

1 2 3 4 CATATAN
1. Orientasi Pelayanan 81 Baik Buruk < 51
2. Integritas 81 Baik Kurang ≤ 60
3. Komitmen 81 Baik Cukup ≤ 75
4. Disiplin 80 Baik Baik ≤ 90
5. Kerjasama 84 Baik Sangat Baik ≤ 100
6. Jumlah 407
7. Nilai Rata-rata 81.40 Baik
NILAI PERILAKU KERJA 32.56

Sei Rampah, 31 Desember 2017

Pejabat Penilai

dr.Putri Dewi Hasrimi

198404062011012017
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Kab.Serdang Bedagai Jangka Waktu Penilaian

Dinas Kesehatan Januari s.d. Desember 2017
1. YANG DINILAI
a. N a m a Diman Butar Butar
b. N I P 197210121994031003
c. Pangkat, Golongan Ruang Penata / III c
d. Jabatan/Pekerjaan Perawat Penyelia
e. Unit Organisasi Puskesmas Bandar Khalifah
2. PEJABAT PENILAI
a. N a m a dr.Putri Dewi Hasrimi
b. N I P 198404062011012017
c. Pangkat, Golongan Ruang Penata / III c
d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Puskesmas Bandar Khalifah
e. Unit Organisasi Puskesmas Bandar Khalifah
3. ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a dr.Helminur Iskandar Sinaga,M.Kes.
b. N I P 197008252003121004
c. Pangkat, Golongan Ruang Pembina Tk.I/IV b
d. Jabatan/Pekerjaan Sekretaris Dinas Kesehatan Kabupaten Serdang Bed
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Serdang Bedagai
4. UNSUR YANG DINILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP)
86.70 X 60% 52.02
Nilai Prestasi Akademik
b. Perilaku Kerja 1. Orientasi Pelayanan 81 Baik
2. Integritas 81 Baik
3. Komitmen 81 Baik
4. Disiplin 80 Baik
5. Kerjasama 84 Baik
7. Jumlah 407
8. Nilai Rata-rata 81.40 Baik
9. Nilai Perilaku Kerja 81.40 X 40% 32.56
84.58
Nilai Prestasi Kerja
Baik
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI (APABILA ADA)
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN

Tanggal,...............

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal,...............

8. REKOMENDASI

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2017

PEJABAT YANG MENILAI,

dr.Putri Dewi Hasrimi

198404062011012017
10. DITERIMA TANGGAL, 2 Januari 2018
PEGAWA NEGERI SIPIL YANG
DINILAI,

Diman Butar Butar

197210121994031003
11. DITERIMA TANGGAL, 7 Januari 2018
ATASAN PEJABAT MENILAI,

dr.Helminur Iskandar Sinaga,M.Kes.

197008252003121004
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN PERAWAT TERAMPIL

Masa Penilaian : Jan sd Des 2017

NO. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama : Diman Butar Butar
2 NIP : 19721012 199403 1 003
3 Nomor Seri Karpeg : G.198723
4 Tempat dan Tanggal Lahir : 12 Oktober 1972
5 Jenis Kelamin : Laki-Laki
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : SPK
7 Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Penata/ III c/ 1 April 2015
8 Jabatan Perawat : Perawat Penyelia
9 Masa Kerja Golongan Lama : 17 Tahun 09 Bulan
Baru : 18 Tahun 09 Bulan
10 Unit Kerja : Puskesmas Bandar Khalifah
ANGKA KREDIT MENURUT
NO. UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
Jumlah PAK Lama 267.455 267.455 267.455 267.455
I UNSUR UTAMA

1 PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ijazah
1. Sarjana Muda/Akademi/Diploma III - - - - - -
2. Diploma II - - - - - -
3. SLTA/Diploma I - - - - - -
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang
kesehatan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan
Latihan (STTPL)
1. Lamanya lebih dari 960 jam - - - - - -
2. Lamanya antara 641 - 960 jam - - - - - -
3. Lamanya antara 481 - 640 jam - - - - - -
4. Lamanya antara 161 - 480 jam - - - - - -
5. Lamanya antara 81 - 160 jam - - - - - -
6. Lamanya antara 30 - 80 jam - - - - - -

2 PELAYANAN KEPERAWATAN - - - -
A. Memberikan asuhan keperawatan individu/keluarga/
kelompok/masyarakat
1. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian
dasar pada :
a. Individu - - - - - -
b. Keluarga - - - - - -
c. Kelompok - - - - - -
d. Masyarakat - 0.810 0.810 - 0.810 0.810
2. Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa : - -
a. Pengkajian dasar - 0.450 0.450 - 0.450 0.450
3. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan.
a. Individu - - - - - -
b. Keluarga - - - - - -
c. Kelompok - 0.555 0.555 - 0.555 0.555
d. Masyarakat - 0.760 0.760 - 0.760 0.760
4. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada : - - -
a. Individu - - - - - -
b. Keluarga - - - - - -
c. Kelompok - 0.555 0.555 - 0.555 0.555
d. Masyarakat - 0.329 0.329 - 0.329 0.329
5. Melaksanakan tindakan keperawatan : - -
a. Tindakan keperawatan dasar - -
1). Kategori I - - - - - -
2). Kategori II - 4.830 4.830 - 4.830 4.830
3). Kategori III - 1.800 1.800 - 1.800 1.800
4). Kategori IV - 3.120 3.120 - 3.120 3.120
b. Tindakan keperawatan kompleks - - -
1). Kategori I - 2.050 2.050 - 2.050 2.050
2). Kategori II - 2.800 2.800 - 2.800 2.800
3). Kategori III - 5.400 5.400 - 5.400 5.400
6. Melakukan Penyuluhan -
a. Menyusun program penyuluhan dengan metode
- - - - - -
sederhana
b. Melakukan penyuluhan kepada individu - - - - - -
c. Melakukan penyuluhan kepada keluarga - - - - - -
d. Melakukan penyuluhan kepada kelompok - - - - - -
e. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat - 0.880 0.880 - 0.880 0.880
7. Menyelenggarakan pelatihan kader dengan : - - -
 a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader - - - - - -
b. Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan
- 0.500 0.500 - 0.500 0.500
kader
c. Melaksanakan pelatihan kader - - - - - -
d. Membimbing kader di lapangan - - - - - -
8. Pertolongan persalinan - - -
a. Normal tanpa episiotomi - - - - - -
b. Normal dengan episiotomi - - - - - -
c. Persalinan dengan pertolongan khusus - - - - - -
9. Melaksanakan tugas anastesi - - - -
a. Operasi kecil - - - - - -
b. Operasi sedang - - - - - -
c. Operasi besar - - - - - -
d. Operasi khusus - - - - - -
10. Melaksanakan tugas instrumentator/asistensi -
a. Operasi kecil - - - - - -
b. Operasi sedang - - - - - -
c. Operasi besar - - - - - -
d. Operasi khusus - - - - - -
11. Melaksanakan tugas limpah - - - - - -
12. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada : - -
a. Individu - - - - - -
b. Keluarga - - - - - -
c. Kelompok - 3.000 3.000 - 3.000 3.000
d. Masyarakat - 5.800 5.800 - 5.800 5.800
13. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan sederhana pada : - -
a. Individu - - - - - -
b. Kelompok - 0.336 0.336 - 0.336 0.336
B. Mengelola pelayanan keperawatan -
1. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sebagai :
a. Pengawas - - - - - -
b. Pengawas keliling - - - - - -
c. Kepala ruangan - - - - - -
d. Ketua tim perawatan - - - - - -
2. Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai :
a. Penanggung jawab Puskesmas - - - - - -
b. Penanggung jawab Puskesmas Pembantu - - - - - -
c. Kordinator Puskesmas /KIA/Ruang Rawat Inap Puskesmas - - - - - -
d. Sebagai penanggung jawab tugas sore dan malam - - - - - -
C. Melaksanakan tugas jaga dan siaga
1. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk
a. Tugas jaga sore - - - - - -
b. Tugas jaga malam - - - - - -
c. Tugas jaga on call - - - - - -
2. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas Perawatan untuk : -
a. Tugas jaga sore - - - - - -
b. Tugas jaga malam - - - - - -
c. Tugas jaga on call - - - - - -
D. Melaksanakan tugas khusus -
1. Tugas di daerah terpencil - - - - - -
2. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko
- - - - - -
tinggi
3. Tugas kunjungan pembinaan keluarga/kelompok/masyarakat
- - - - - -
di daerah sulit transportasi
4. Tugas siaga di sarana kesehatan khusus/sepi pasien - - - - - -

3 PENGABDIAN MASYARAKAT - - - - - -
A. Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/
- - - - - -
wabah di lapangan
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker,
- - - - - -
YPAC, Olah Raga, dll)
B. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
1. Mengamati penyakit/wabah di lapangan - - - - - -
2. Supervisi bidang kesehatan - - - - - -
C. Melaksanakan penanggulangan penyakit wabah tertentu
Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit tertentu
1. Sebagai ketua - - - - - -
2. Sebagai anggota - - - - - -

4 PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang keperawatan/
kesehatan
1. Karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey dan evaluasi
di bidang keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
- - - - - -
nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui Lembaga Ilmu
- - - - - -
Pengetahuan Indonesia
2. Karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey dan evaluasi
di bidang keperawatan atau kesehatan yang tidak
 dipublikasikan, tetapi didokumentasikan pada perpustakaan
unit kerja masing-masing :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
- - - - - -
nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui Lembaga Ilmu
- - - - - -
Pengetahuan Indonesia
3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
gagasan sendiri dalam bidang keperawatan/kesehatan yang
dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
- - - - - -
nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui Lembaga Ilmu
- - - - - -
Pengetahuan Indonesia
4. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
gagasan sendiri dalam bidang keperawatan/kesehatan yang
dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan
unit kerja masing-masing :
a. Dalam bentuk buku - - - - - -
b. Dalam bentuk makalah - - - - - -
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau
- - - - - -
ulasan ilmiah di bidang keperawatan atau kesehatan.
B. Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang keperawatan - - - - - -
C. Menerjemahkan/menyadur buku-buku dan bahan-bahan lain
di bidang keperawatan/kesehatan
1. Terjemahan/saduran di bidang keperawatan yang
dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional - - - - - -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui Lembaga Ilmu
- - - - - -
Pengetahuan Indonesia
2. Terjemahan/saduran di bidang keperawatan yang tidak
dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku - - - - - -
b. Makalah - - - - - -
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam - - - - - -
penerbitan
D. Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan - - - - - -
E. Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan - - - - - -

II UNSUR PENUNJANG

5 PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN

A. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional perawat
B. Menjadi anggota organisasi profesi perawat
1.Tingkat Internasional sebagai :
a. Pengurus aktif - - - - - -
b. Anggota aktif - - - -
2. Tingkat Nasional sebagai :
a. Pengurus aktif - - - - - -
b. Anggota aktif - - - - - -
3. Tingkat Provinsi/Kab/Kota sebagai :
a. Pengurus aktif - - - - - -
b. Anggota aktif - 0.350 0.350 - 0.350 0.350
C. Menjadi anggota komite/sub komite keperawatan -
1. Tingkat Internasional/Nasional sebagai :
a. Ketua - - - - - -
b. Wakil ketua - - - - - -
c. Sekretaris - - - - - -
D. Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai - - - -
E. Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai :
1. Pemrasaran - - - - - -
2. Pembahas/moderator/narasumber - - - - - -
3. Peserta - - - - - -
F. Memperoleh piagam kehormatan
- - - - - -
Tanda kehormatan Satya Lancana Karyasatya
1. 30 (tiga puluh) tahun - - - - - -
2. 20 (dua puluh) tahun - - - - - -
3. 10 (sepuluh) tahun - - - - - -
G. Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawatan/
kesehatan sebagai :
1. Ketua - - - - - -
2. Wakil ketua - - - - - -
H. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/lahan praktek
1. Calon perawat kesehatan/bidan - - - - - -
2. Calon S1/D III Keperawatan/Kebidanan/Kesehatan - - - - - -
I. Menilai/menguji dalam bidang keperawatan/kesehatan di kelas/
lahan praktek
1. Menilai/menguji di kelas/lahan praktek kepada :
a. Calon perawat kesehatan/bidan - - - - - -
b. Calon S1/D III Keperawatan/Kebidanan/Kesehatan - - - - - -
2. Menilai/menguji karya tulis/ilmiah praktek kepada :
a. Calon perawat kesehatan/bidan - - - - - -
 b. Calon S1/D III Keperawatan/Kebidanan/Kesehatan - - - - - -
J. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya yaitu memperoleh ijazah
yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya
1. Sarjana/Diploma IV - - - - - -
2. Sarjana muda/Diploma III - - - - - -
3. Diploma II - - - - - -

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 267.455 33.840 301.295 267.455 33.840 301.295

Lampiran usul/bahan yang dinilai :

1. Fotokopi SK Kenaikan Pangkat terakhir
2. Fotokopi Penetapan Angka Kredit (PAK) terakhir
3. Fotokopi Karpeg
4. Fotokopi DP3 dua tahun terakhir
Sei Rampah,
PEJABAT PENGUSUL

dr.Putri Dewi Hasrimi

198404062011012017

Catatan Tim Penilai :

Sei Rampah,
KETUA TIM PENILAI

dr.Helminur Iskandar Sinaga,M.Kes.

NIP.197008252003121004

Catatan Pejabat Penilai :

Sei Rampah,
PEJABAT PENILAI

dr.Bulan Simanungkalit,M.Kes
NIP.196402182000032002
1.883
-0.04
 -0.427

drg.Zaniyar,M.AP
NIP. 195701011989111001