SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama KARYAWANTO,S.Kep.,M.Kes 1 Nama SUPER ADINATA, A.Md.Kep
2 NIP 19720505 199202 1 003 2 NIP 198703112010011005

3 Pangkat/Gol.Ruang PEMBINA ( IV/a) 3 Pangkat/Gol.Ruang PENATA MUDA TK.I ( III/b )

PERAWAT PELAKSANAN LANJUTAN
4 Jabatan KEPALA BIDANG PELAYANAN KESEHATAN 4 Jabatan

5 Unit Kerja DINAS KESEHATAN 5 Unit Kerja UPTD PUSKESMAS MARGO DADI

TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada keluarga 0.256 120 Laporan 100 6 Bulan

2 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0.277 120 Laporan 100 6 Bulan

3 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area komunitas 0.39 120 Kegiatan 100 6 Bulan

4 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area jiwa 0.15 60 Kegiatan 100 6 Bulan

5 Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik 0.588 60 Kegiatan 100 6 Bulan

6 Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka melakukan Perawatan Paliatif 0.588 18 Laporan 100 6 Bulan

7 Melakukan pemantauan perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya 0.48 120 Laporan 100 6 Bulan

8 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 0.24 120 Laporan 100 6 Bulan

Melaksanakan edukasi tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat dalam rangka melakukan
9
upaya promotif
0.48 120 Laporan 100 6 Bulan

Memfasilitasi penggunaan pelindung diri dari stressor pada kelompok dalam rangka
10
melakukan upaya preventif asuhan keperawatan
0.996 120 Laporan 100 6 Bulan
11 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 0.12 120 Laporan 100 6 Bulan

12 Melaksanakan imunisasi Pada individu dalam rangka melakukan upaya preventif 0.264 450 Kegiatan 100 6 Bulan

13 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman dan bebas resiko penularan infeksi 0.174 120 Kegiatan 100 6 Bulan

14 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area anak 0.076 60 Kegiatan 100 6 Bulan

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS

a. Tugas tambahan

Panaragan, 04 Januari 2021

Pejabat Penilai Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

KARYAWANTO,S.Kep.,M.Kes SUPER ADINATA, A.Md.Kep

NIP 198703112010011005
NIP 19720505 199202 1 003
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 04 Januari s.d. 30 Juni 2021

TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Pokok Jabatan AK AK PENGHITUNGA NILAI
N CAPAIAN SKP
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada keluarga 0.256 120 Laporan 100 6 Bulan 0.256 128 Laporan 81 6 Bulan - 263.67 87.89

2 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0.277 120 Laporan 100 6 Bulan 0.277 132 Laporan 81 6 Bulan - 267.00 89.00

3 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area komunitas 0.39 120 Kegiatan 100 6 Bulan 0.39 132 Kegiatan 80 6 Bulan - 266.00 88.67

4 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area jiwa 0.15 60 Kegiatan 100 6 Bulan 0.15 60 Kegiatan 81 6 Bulan - 257.00 85.67

5 Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik 0.588 60 Kegiatan 100 6 Bulan 0.588 60 Kegiatan 81 6 Bulan 257.00 85.67

6 Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka melakukan Perawatan Paliatif 0.588 18 Laporan 100 6 Bulan 0.588 19 Laporan 80 6 Bulan 261.56 87.19

7 Melakukan pemantauan perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya 0.48 120 Laporan 100 6 Bulan 0.48 120 Laporan 81 6 Bulan - 257.00 85.67

8 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 0.24 120 Laporan 100 6 Bulan 0.24 120 Laporan 80 6 Bulan - 256.00 85.33

9 Melaksanakan edukasi tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat dalam rangka melakukan upaya promotif 0.48 120 Laporan 100 6 Bulan 0.48 120 Laporan 80 6 Bulan - 256.00 85.33

Memfasilitasi penggunaan pelindung diri dari stressor pada kelompok dalam rangka melakukan upaya
10 preventif asuhan keperawatan 0.996 120 Laporan 100 6 Bulan 0.996 120 Laporan 80 6 Bulan - 256.00 85.33

11 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 0.12 120 Laporan 100 6 Bulan 0.12 120 Laporan 81 6 Bulan - 257.00 85.67

12 Melaksanakan imunisasi Pada individu dalam rangka melakukan upaya preventif 0.264 450 Kegiatan 100 6 Bulan 0.264 498 Kegiatan 81 6 Bulan 267.67 89.22

13 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman dan bebas resiko penularan infeksi 0.174 120 Kegiatan 100 6 Bulan 0.174 120 Kegiatan 80 6 Bulan 256.00 85.33

14 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area anak 0.076 60 Kegiatan 100 6 Bulan 0.076 60 Kegiatan 80 6 Bulan - 256.00 85.33

Jumlah 2.729 86.52

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

a. Tugas tambahan
0

86.52
Nilai Capaian SKP
(Baik)

Panaragan, 30 Juni 2021

Pejabat Penilai
KARYAWANTO,S.Kep.,M.Kes
NIP NIP 19720505 199202 1 003
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

PEMERINTAH KAB. TULANG BAWANG BARAT
BULAN : 04 JANUARI s.d JUNI 2021
1. YANG DINILAI

a. Nama : SUPER ADINATA, A.Md.Kep

b. NIP : 198703112010011005

c. Pangkat, Gol ruang : PENATA MUDA TK.I ( III/b )

d. Jabatan/Pekerjaan : PERAWAT PELAKSANAN LANJUTAN

e. Unit Organisasi : UPTD PUSKESMAS MARGO DADI

2. PEJABAT PENILAI

a. Nama : KARYAWANTO,S.Kep.,M.Kes

b. NIP : 19720505 199202 1 003

c. Pangkat, Gol ruang : PEMBINA ( IV/a)

d. Jabatan/Pekerjaan : KEPALA BIDANG PELAYANAN KESEHATAN

e. Unit Organisasi : DINAS KESEHATAN

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

a. Nama : MAJRIL, S.Kep.,Ns., MM

b. NIP : 19740713 199602 1 001

c. Pangkat, Gol ruang : Pembina TK I (IV/b)

d. Jabatan/Pekerjaan : KEPALA DINAS KESEHATAN TULANG BAWANG BARAT

e. Unit Organisasi : DINAS KESEHATAN TULANG BAWANG BARAT

4. UNSUR YANG DINILAI JUMLAH

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP)/
Nilai Prestasi Akdemik 86.52 x 60% 51.91

1. Orientasi Pelayanan 81.00 (Baik)

2. Integritas 81.00 (Baik)
3. Komitmen 91.00 (Sangat Baik)
4. Disiplin 80.00 (Baik)
b Prilaku 5. Kerjasama
. Kerja 81.00 (Baik)
6. Kepemimpinan - -
Jumlah 414.00

Nilai rata-rata 82.80 (Baik)

Nilai Prilaku Kerja 82.80 x 40% 33.12

85.03
Nilai Prestasi Kerja
(Baik)
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal ………………………………………………………
 SASARAN KINERJA PEGAWAI (SKP) PEJABAT PEJABAT PIMPINAN TINGGI DAN PIMPINAN UNIT KERJA MANDIRI

PEMERINTAH KAB. TULANG BAWANG BARAT PERIODE PENILAIAN : JULI s.d DESEMBER 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama : SUPER ADINATA, A.Md.Kep Nama KARYAWANTO,S.Kep.,M.Kes
198703112010011005
NIP : NIP 19720505 199202 1 003
Pangkat/Gol Ruang : PENATA MUDA TK.I ( III/b ) Pangkat/Gol Ruang PEMBINA ( IV/a)
PERAWAT PELAKSANAN LANJUTAN
Jabatan : Jabatan KEPALA BIDANG PELAYANAN KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MARGO DADI
Unit Kerja : Unit Kerja DINAS KESEHATAN

RENCANA KINERJA ATASAN

NO RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
LANGSUNG

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

A. KINERJA UTAMA
1 Meningkatnya penanganan Terlaksananya Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) Jumlah Pasien HT yang Mendapatkan Asuhan Keperawatan Dalam
penyakit menular dan tidak di wilayah kerja Puskesmas Margodadi Kuantitas 80
Upaya Kesehatan Perorangan Di puskesmas Orang
menular
Kualitas Persentase Pasien Yang mendapatkan Asuhan Keperawatan 100 %
Waktu Waktu Pelayanan 6 Bulan

Jumlah Pasien DM yang Mendapatkan Asuhan Keperawatan

Kuantitas 20
Dalam Upaya Kesehatan Perorangan Di puskesmas
Orang
Kualitas Persentase Pasien Yang mendapatkan Asuhan Keperawatan 100 %
Waktu Waktu Pelayanan 6 bulan
Kuantitas jumlah Asuhan Keperawatan yang terdokumentasi 100 Laporan
Kualitas Persentase Dokumen yang di buat 100 %
Waktu waktu yang di butuhkan 6 Bulan
Kuantitas Kegiatan Penyuluhan Peorangan bagi pasien HT 40 Kegiatan
Kualitas Persentase kegiatan penyuluhan HT yang dilakukan 100 %
Waktu Waktu Penyuluhan 6 Bulan
Terlaksananya Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Pengamatan penyakit/ wabah CV-19 di lapangan telah dilakukan
di wilayah kerja Puskesmas Kuantitas 100
secara akurat Kegiatan
Persentase Pengamatan penyakit/ wabah CV -19 di lapangan
Kualitas 100
telah dilakukan secara akurat %
Waktu Waktu kegiatan 6 Bulan

Kuantitas penyuluhan kesehatan pada kelompok masyarakat sesuai standar 20

Kegiatan
Persentase penyuluhan kesehatan pada kelompok masyarakat
Kualitas 100
sesuai standar %
Waktu Waktu pelaksanaan 6 Bulan

Panaragan, 01 Juli 2021

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja

SUPER ADINATA, A.Md.Kep

NIP 198703112010011005
KARYAWANTO,S.Kep.,M.Kes
19720505 199202 1 003
 PENILAIAN SKP PEJABAT PEJABAT PIMPINAN TINGGI DAN PIMPINAN UNIT KERJA MANDIRI

PEMERINTAH KAB. TULANG BAWANG BARAT PERIODE PENILAIAN : JULI s.d DESEMBER 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama SUPER ADINATA, A.Md.Kep Nama KARYAWANTO,S.Kep.,M.Kes
NIP 198703112010011005 NIP 19720505 199202 1 003
Pangkat/Gol Ruang PENATA MUDA TK.I ( III/b ) Pangkat/Gol Ruang PEMBINA ( IV/a)
Jabatan PERAWAT PELAKSANAN LANJUTAN Jabatan KEPALA BIDANG PELAYANAN KESEHATAN

Unit Kerja UPTD PUSKESMAS MARGO DADI Unit Kerja DINAS KESEHATAN

CAPAIAN RENCANA
NO RENCANA KINERJA ATASAN RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET (BAIK) REALISASI CAPAIAN IKI KINERJA Nilai
LANGSUNG Tertimbang
KATEGORI NILAI
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (9) (11) (12) (14)
A. KINERJA UTAMA
1 Meningkatnya penanganan Terlaksananya Upaya Kesehatan Perorangan
penyakit menular dan tidak (UKP) di wilayah kerja Puskesmas Margodadi KUANTITAS Jumlah Pasien HT yang Mendapatkan Asuhan Keperawatan Dalam Upaya Kesehatan
80 Orang 80 Orang 100%
menular Perorangan Di puskesmas

Baik 100 100.0

KUALITAS Persentase Pasien Yang mendapatkan Asuhan Keperawatan 100 % 100 % 100%

WAKTU Waktu Pelayanan 6 Bulan 6 Bulan 100%

Jumlah Pasien DM yang Mendapatkan Asuhan Keperawatan Dalam Upaya Kesehatan

KUANTITAS Perorangan Di puskesmas 20 Orang 20 Orang 100%

Baik 100 100.0

KUALITAS Persentase Pasien Yang mendapatkan Asuhan Keperawatan 100 % 100 % 100%

WAKTU Waktu Pelayanan 6 bulan 6 bulan 100%

KUANTITAS jumlah Asuhan Keperawatan yang terdokumentasi 100 Laporan 90 Laporan 90%

KUALITAS Persentase Dokumen yang di buat 100 % 90 % 90% Cukup 80 84.0

WAKTU waktu yang di butuhkan 6 Bulan 6 Bulan 100%

KUANTITAS Kegiatan Penyuluhan Peorangan bagi pasien HT 40 Kegiatan 30 Kegiatan 75%

KUALITAS Persentase kegiatan penyuluhan HT yang dilakukan 100 % 100 % 100% Cukup 80 84.0

WAKTU Waktu Penyuluhan 6 Bulan 6 Bulan 100%

Terlaksananya Upaya Kesehatan Masyarakat
(UKM) di wilayah kerja Puskesmas KUANTITAS Pengamatan penyakit/ wabah CV-19 di lapangan telah dilakukan secara akurat 100 Kegiatan 100 Kegiatan 100%

Persentase Pengamatan penyakit/ wabah CV -19 di lapangan telah dilakukan secara Baik 100 100.0
KUALITAS akurat 100 % 98 % 98%

WAKTU Waktu kegiatan 6 Bulan 6 Bulan 100%

KUANTITAS penyuluhan kesehatan pada kelompok masyarakat sesuai standar 20 Kegiatan 18 Kegiatan 90%

KUALITAS Persentase penyuluhan kesehatan pada kelompok masyarakat sesuai standar 100 % 100 % 100% Baik 100 100.0

WAKTU Waktu pelaksanaan 6 Bulan 6 Bulan 100%

NILAI AKHIR SKP 94.7

Panaragan, 31 Desember 2021

Pejabat Penilai,

KARYAWANTO,S.Kep.,M.Kes
NIP 19720505 199202 1 003
 PENILAIAN KINERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL
PERIODDE JULI s.d DESEMBER 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Nama : SUPER ADINATA, A.Md.Kep Nama : KARYAWANTO,S.Kep.,M.Kes
198703112010011005
NIP : NIP : 19720505 199202 1 003
Pangkat/Gol Ruang : PENATA MUDA TK.I ( III/b ) Pangkat/Gol Ruang : PEMBINA ( IV/a)
Jabatan : PERAWAT PELAKSANAN LANJUTAN Jabatan : KEPALA BIDANG PELAYANAN KESEHATAN
Unit Kerja : UPTD PUSKESMAS MARGO DADI Unit Kerja : DINAS KESEHATAN
ASPEK PERILAKU NILAI SEBUTAN
A. SASARAN KINERJA PEGAWAI (SKP) 94.67 (Baik)
B. PERILAKU KERJA PEGAWAI 90.95 (Baik)
1. Orientasi Pelayanan 90 (Baik)
2. Inisiatif Kerja 90 (Baik)
3. Komitmen 93.8 (Baik)
4. Kerjasama 90 (Baik)
5. Kepemimpinan - -

NILAI KINERJA PNS 93.55

C. IDE BARU -
NILAI AKHIR 93.55
INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS TAHUN 2021
PERIODE NILAI KINERJA PNS
JANUARI - JUNI 102.26
JULI - DESEMBER 93.55
NILAI KINERJA PNS TAHUN 2021 97.91
PREDIKAT (Baik)

Panaragan, 31 Desember 2021

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja,

SUPER ADINATA, A.Md.Kep KARYAWANTO,S.Kep.,M.Kes

NIP 198703112010011005 NIP 19720505 199202 1 003
 LAPORAN DOKUMEN PENILAIAN KINERJA

PEGAWAI YANG DINILAI

NAMA : SUPER ADINATA, A.Md.Kep
NIP : 198703112010011005
1
PANGKAT/GOLONGAN : PENATA MUDA TK.I ( III/b )
PERAWAT PELAKSANAN LANJUTAN
JABATAN :
UPTD PUSKESMAS MARGO DADI
UNIT KERJA :
PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : KARYAWANTO,S.Kep.,M.Kes
NIP : 19720505 199202 1 003
2
PANGKAT/GOLONGAN : PEMBINA ( IV/a)
JABATAN : KEPALA BIDANG PELAYANAN KESEHATAN
UNIT KERJA : DINAS KESEHATAN
ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : MAJRIL, S.Kep.,Ns., MM
NIP : 19740713 199602 1 001
3
PANGKAT/GOLONGAN : Pembina TK I (IV/b)
JABATAN : KEPALA DINAS KESEHATAN TULANG BAWANG BARAT
UNIT KERJA : DINAS KESEHATAN
PENILAIAN KINERJA
NILAI SKP : 99.47
NILAI PERILAKU KERJA : 95.09
NILAI SKP+PERILAKU KERJA : 97.28
4 IDE BARU : 0.00
NILAI KINERJA PEGAWAI : 97.28
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : (Baik)
TOTAL ANGKA KREDIT YANG DIPEROLEH (BAGI : 15.625
PEJABAT FUNGSIONAL)
PERMASALAHAN
5

REKOMENDASI
6

KEBERATAN
7

PENJELASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

8

KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA

9

10. Panaragan, Januari 2022 11. Panaragan, Desember 2021

Pegawai yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja,

SUPER ADINATA, A.Md.Kep KARYAWANTO,S.Kep.,M.Kes

NIP 198703112010011005 NIP 19720505 199202 1 003

12. Panaragan, Januari 2022

Atasan Pejabat Penilai Kinerja,

MAJRIL, S.Kep.,Ns., MM
NIP 19740713 199602 1 001