PENILAIAN KINERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

4 Januari s/d 31 Desember 2021

Nama Pegawai : dr.Priska Widiastuti,Sp.S

NIP : 198606042019032009
Pangkat Golongan Ruang : Penata Muda Tk. I / III b
Jabatan : Dokter Spesialis Neurologi Ahli Pertama
Unit Kerja : RSUD Bali Mandara

BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH PROVINSI BALI

TAHUN 2021
 SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr. Luh Gede Dewi Idayanti 1 Nama dr.Priska Widiastuti,Sp.S
2 NIP 197802152006042006 2 NIP 198606042019032009
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina /Iva 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk. I / III b
Jabatan Kepala Seksi Pelayanan Medik Rawat Inap, Rawat Intensif dan Jabatan Dokter Spesialis Neurologi Ahli Pertama
4 Rawat Khusus 4
5 Unit Kerja RSUD Bali Mandara 5 Unit Kerja RSUD Bali Mandara
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Melakukan pelayanan spesialistik konsultan rawat jalan tingkat pertama 0.05 5 1000 Pasien 100 12 Bulan

2 Melakukan Tindakan spesialistik tingkat sederhana 0.05 4 800 Pasien 100 12 Bulan

3 Melakukan kunjungan (visite) kepada pasien rawat inap 0.02 2 1000 Pasien 100 12 Bulan

4 Melakukan pemulihan Fisik tingkat sederhana 0.02 1.6 800 Pasien 100 12 Bulan

5 Melakukan Tindakan medik spesialistik Kompleks TK I 0.008 0.52 650 Pasien 100 12 Bulan

6 Melakukan Pemulihan fisik spesialistik Kompleks TK I 0.008 0.2 250 Pasien 100 12 Bulan

8 Membuat catatan medik rawat jalan 0.01 1 1000 Pasien 100 12 Bulan

9 membuat catatan medik rawat inap 0.02 2 1000 Pasien 100 12 Bulan

10 melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0.02 1.2 600 Pasien 100 12 Bulan

11 Melakukan penyuluhan medik 0.2 0.4 20 Laporan 100 12 Bulan

13 Melakukan tugas jaga di tempat/RS 0.08 5.52 690 Jam 100 12 Bulan

14 Mengikuti seminar / lokakarya sebagai peserta 2 10 5 kali 100 12 Bulan

15 Menjadi anggota organisasi profesi dokter sebagai anggota 0.75 0.075 1 tahun 100 12 Bulan

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

1 Melakukan tugas tambahan yang dibebankan oleh atasan
Total nilai AK 33.515
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 4 Januari s.d. 30 Juni 2021
TARGET REALISASI NILAI
PENGHITU
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
NGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Melakukan pelayanan spesialistik konsultan rawat jalan tingkat

1 5 1000 100 Pasien 100 12 6 Bulan - 0.1 108 Pasien 75 6 Bulan - 259.00 86.33
pertama

2 Melakukan Tindakan spesialistik tingkat sederhana 4 800 350 Pasien 100 12 6 Bulan - 0.35 360 Pasien 75 6 Bulan - 253.86 84.62

3 Melakukan kunjungan (visite) kepada pasien rawat inap 2 1000 350 Pasien 100 12 6 Bulan - 0.35 360 Pasien 75 6 Bulan - 253.86 84.62

4 Melakukan pemulihan Fisik tingkat sederhana 1.6 800 100 Pasien 100 12 6 Bulan - 0.1 108 Pasien 75 6 Bulan - 259.00 86.33

5 Melakukan Tindakan medik spesialistik Kompleks TK I 0.52 650 375 Pasien 100 12 6 Bulan - 0.375 381 Pasien 75 6 Bulan - 252.60 84.20

6 Melakukan Pemulihan fisik spesialistik Kompleks TK I 0.2 250 325 Pasien 100 12 6 Bulan - 0.325 320 Pasien 75 6 Bulan - 249.46 83.15

#REF! Membuat catatan medik rawat jalan 1 1000 375 Pasien 100 12 6 Bulan - 0.375 381 Pasien 75 6 Bulan - 252.60 84.20
8 membuat catatan medik rawat inap 2 1000 350 Pasien 100 12 6 Bulan - 0.35 360 Pasien 75 6 Bulan - 253.86 84.62

9 melayani atau menerima konsultasi dari dalam 1.2 600 1 Pasien 100 12 6 Bulan - 3 0 Pasien 75 6 Bulan - 151.00 50.33

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

72.84
Nilai Capaian SKP (Cukup)

Denpasar, 30 Juni 2021

Pejabat Penilai,

dr.Priska Widiastuti,Sp.S
198606042019032009
Status coret
(0=coret,1=tidak) persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24

1 1 86.33333333 0 #VALUE! 108 75 76 #VALUE! 76

1 1 84.61904762 0 #VALUE! 102.857143 75 76 #VALUE! 76

1 1 84.61904762 0 #VALUE! 102.857143 75 76 #VALUE! 76

1 1 86.33333333 0 #VALUE! 108 75 76 #VALUE! 76

1 1 84.2 0 #VALUE! 101.6 75 76 #VALUE! 76

1 1 83.15384615 0 #VALUE! 98.4615385 75 76 #VALUE! 76

1 1 84.2 0 #VALUE! 101.6 75 76 #VALUE! 76

 1 1 84.61904762 0 #VALUE! 102.857143 75 76 #VALUE! 76

1 1 50.33333333 0 #VALUE! 0 75 76 #VALUE! 76

(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)
Jumlah SKP yang
terealisasi
10
RW>24 RB<24 RB>24

100
#VALUE! #VALUE! 259

100

#VALUE! #VALUE! 253.8571429

100
#VALUE! #VALUE! 253.8571429

100
#VALUE! #VALUE! 259

100

#VALUE! #VALUE! 252.6

100
#VALUE! #VALUE! 249.4615385

100
#VALUE! #VALUE! 252.6
100
#VALUE! #VALUE! 253.8571429

100
#VALUE! #VALUE! 151
 Rekap Nilai Prilaku Per Bulan SIKEPO
PRILAKU JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGU SEP OKT NOP DES
Total

Orientasi
Pelayanan 85 85 85 85 85 85 0 0 0 0 0 0
85.00
Komitmen 85 85 85 85 85 85 0 0 0 0 0 0 85.00
Integritas 85 85 85 85 85 85 0 0 0 0 0 0 85.00
Kerjasama 85 85 85 85 85 85 0 0 0 0 0 0 85.00
Disiplin 85 85 85 85 85 85 0 0 0 0 0 0 85.00
Kepimpinan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
RATA-RATA 85.00 85.00 85.00 85.00 85.00 85.00 0 0 0 0 0 0 85.00
8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

01 Januari s/d 30 Juni 2021

1. YANG DINILAI

9. DIBUAT TANGGAL, 30 Juni 2021 a. Nama dr.Priska Widiastuti,Sp.S

PEJABAT PENILAI b. N I P 198606042019032009

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda Tk. I / III b

d. Jabatan/Pekerjaan Dokter Spesialis Neurologi Ahli Pertama

dr. Luh Gede Dewi Idayanti e. Unit Organisasi RSUD Bali Mandara

197802152006042006 2. PEJABAT PENILAI

10. DITERIMA TANGGAL,1 Juli 2021 a. Nama dr. Luh Gede Dewi Idayanti

PEGAWAI NEGERI SIPIL b. N I P 197802152006042006

YANG DINILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina /Iva

Kepala Seksi Pelayanan Medik Rawat Inap, Rawat Intensif dan
d. Jabatan/Pekerjaan
Rawat Khusus
e. Unit Organisasi RSUD Bali Mandara

dr.Priska Widiastuti,Sp.S 3. ATASAN PEJABAT PENILAI

198606042019032009 a. Nama dr. Ni Nyoman Tri Darmayanti, MARS
10. DITERIMA TANGGAL, 2 Juli 2021

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI b. N I P 197311082002122003

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina / Iva

dr. Ni Nyoman Tri Darmayanti, MARS d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Bidang Pelayanan Medik

197311082002122003 e. Unit Organisasi RSUD Bali Mandara

RAHASIA RAHASIA
4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 72.84 x 60 % 43.70 ATAS KEBERATAN

1. Orientasi Pelayanan 85.00 (Baik)

2. Integritas 85.00 (Baik)

3. Komitmen 85.00 (Baik)

b. Perilaku 4. Disiplin 85.00 (Baik)

Kerja 5. Kerjasama 85.00 (Baik)

6. Kepemimpinan - -

Jumlah 425.00

Nilai rata-rata 85.00 (Baik) Tanggal,

Nilai Perilaku Kerja 85.00 x 40 % 34.00

NILAI PRESTASI KERJA 77.70

(Baik) 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI PENILAI ATAS KEBERATAN

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, Tanggal,

RAHASIA RAHASIA
NB : tata cara untuk menyetak dokumen di sheet penilaian
1. pilih page setup
2. pada tab Page, pilih Orientation = Landscape
pilih Scaling adjust to = 85% normal size
pilih paper size = A4
3. pada tab margins isi kan, Top = 0.25, Bottom = 0.25, Left = 0.25, Right = 0.25
Contreng Center on page Horizontally & Vertically
 PENILAIAN PRESTASI KERJA PNS
PERIODE JANUARI-JUNI 2021

I. PEJABAT PENILAI II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Nama dr. Ni Nyoman Tri Darmayanti, MARS Nama dr.Priska Widiastuti,Sp.S
NIP 197311082002122003 NIP 198606042019032009
Pangkat/Gol.Ruang Pembina/IV.a Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk. I / III b
Jabatan Jabatan Dokter Spesialis Neurologi Ahli Pertama
Kepala Bidang Pelayanan Medik
Unit Kerja RSUD Bali Mandara Unit Kerja RSUD Bali Mandara
Tanggal Penilaian 30 Juni 2021
UNSUR YANG DINILAI NILAI
a. Sasaran Kinerja Pegawai (SKP) 72.84

b. Perilaku Kerja Pegawai 85.00

NILAI PRESTASI KERJA PNS (60% Nilai SKP dan 40% Nilai Perilaku Kerja) 77.70

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. Ni Nyoman Tri Darmayanti, MARS dr.Priska Widiastuti,Sp.S

197311082002122003 198606042019032009
 MATRIK PERAN DAN HASIL

JABATAN Nama KINERJA ATASAN YANG DIINTER

dr. Ni Nyoman
Kepala Bidang
Tri Darmayanti, Terwujudnya kegiatan pelayanan medik yang sesuai standar
Pelayanan Medik
MARS

Jabatan Nama INTERMEDIATE OUTCOME/PRODUK DAN/ATAU LAYANAN

Kepala Seksi dr. Luh Gede Terwujudnya kegiatan pelayanan
Pelayanan Medik Dewi Idayanti medik yang sesuai standar
Rawat Inap, Rawat
Intensif dan Rawat
Khusus

Dokter Spesialis dr.Priska Terlaksananya pelayanan

Neurologi Ahli Widiastuti,Sp.S spesialistik rawat jalan tingkat
Pertama pertama
Terlaksananya Tindakan
spesialistik tingkat sederhana

Terlaksananya kunjungan (visite)

kepada pasien rawat inap

Terlaksananya pemulihan Fisik

tingkat sederhana

Terlaksananya Tindakan medik

spesialistik Kompleks TK I
Terlaksananya pelayanan
konsultasi dari dalam
Terlayaninya konsultasi dari luar
atau keluar
Terlaksananya tugas jaga di
tempat/RS
Terlaksananya tugas tambahan
yang dibebankan oleh atasan
ATRIK PERAN DAN HASIL

KINERJA ATASAN YANG DIINTERVENSI

layanan medik yang sesuai standar

TE OUTCOME/PRODUK DAN/ATAU LAYANAN TIM KERJA PADA UNIT KERJA

Meningkatnya pelayanan medik di rawat
inap, rawat intensif dan rawat khusus
yang sesuai dengan standar
 RENCANA
SASARAN KINERJA PEGAWAI (JA)

Instansi Pemerintah Provinsi Bali Periode 1 Juli s/d 31 Desember 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama : dr.Anak Agung Gde Upeksha,Sp.P Nama : dr. Ni Nyoman Tri Darmayanti, MARS
NIP : 198412072019031004 NIP : 197311082002122003
Pangkat/Gol Ruang : Penata TK I /IIIb Pangkat/Gol Ruang : Pembina/Iva
Jabatan : Dokter Spesialis Paru Ahli Pertama Jabatan : Kepala Bidang Pelayanan Medik
Unit Kerja : RSUD Bali Mandara Unit Kerja : RSUD Bali Mandara
NO RENCANA KINERJA ATASAN RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Terlaksananya pelayanan medik
Terwujudnya kegiatan pelayanan medik Terlaksananya pelayanan Kuantitas di rawat jalan,rawat inap, rawat Lembar
800
1 yang sesuai standar spesialistik rawat jalan tingkat intensif dan rawat khusus yang ceklis
pertama sesuai dengan standar
Kualitas Persentase laporan
90 %
kegiatan/logbook
Waktu Tingkat ketepatan waktu
6 Bulan
pengisian logbook
Terlaksananya Tindakan Kuantitas Terlaksananya pelayanan medik
spesialistik tingkat sederhana di rawat jalan,rawat inap, rawat Lembar
800 ceklis
intensif dan rawat khusus yang
sesuai dengan standar
Kualitas Persentase laporan
90 %
kegiatan/logbook
Waktu Tingkat ketepatan waktu
6 Bulan
pengisian logbook
Terlaksananya pelayanan medik
Terlaksananya kunjungan (visite) Kuantitas di rawat jalan,rawat inap, rawat Lembar
360
kepada pasien rawat inap intensif dan rawat khusus yang ceklis
Kualitas sesuai dengan
Persentase standar
laporan
90 %
kegiatan/logbook
Waktu Tingkat ketepatan waktu
6 Bulan
pengisian logbook
Terlaksananya pelayanan medik
Terlaksananya pemulihan Fisik Kuantitas di rawat jalan,rawat inap, rawat Lembar
360
tingkat sederhana intensif dan rawat khusus yang ceklis
Kualitas sesuai dengan
Persentase standar
laporan
90 %
kegiatan/logbook
Waktu Tingkat ketepatan waktu
6 Bulan
pengisian logbook
Terlaksananya pelayanan medik
Terlaksananya Tindakan medik Kuantitas di rawat jalan,rawat inap, rawat Lembar
360
spesialistik Kompleks TK I intensif dan rawat khusus yang ceklis
Kualitas sesuai dengan
Persentase standar
laporan
90 %
kegiatan/logbook
Waktu Tingkat ketepatan waktu
6 Bulan
pengisian logbook
Terlaksananya pelayanan medik
Terlaksananya pelayanan Kuantitas di rawat jalan,rawat inap, rawat Lembar
240
konsultasi dari dalam intensif dan rawat khusus yang ceklis
Kualitas sesuai dengan
Persentase standar
laporan
90 %
kegiatan/logbook
Waktu Tingkat ketepatan waktu
6 Bulan
pengisian logbook
Terlaksananya pelayanan medik
Terlayaninya konsultasi dari luar Kuantitas di rawat jalan,rawat inap, rawat Lembar
atau keluar 240 ceklis
intensif dan rawat khusus yang
Kualitas sesuai dengan
Persentase standar
laporan
90 %
kegiatan/logbook
Waktu Tingkat ketepatan waktu
6 Bulan
pengisian logbook
 Terlaksananya tugas jaga di Kuantitas Terlaksananya pelayanan medik
tempat/RS di rawat jalan,rawat inap, rawat Lembar
132 ceklis
intensif dan rawat khusus yang
sesuai dengan standar
Kualitas Persentase laporan
90 %
kegiatan/logbook
Waktu Tingkat ketepatan waktu
6 Bulan
pengisian logbook
Terlaksananya tugas tambahan Kuantitas Terlaksananya pelayanan medik
yang dibebankan oleh atasan di rawat jalan,rawat inap, rawat Lembar
750 ceklis
intensif dan rawat khusus yang
sesuai dengan standar
Kualitas Persentase laporan
90 %
kegiatan/logbook
Waktu Tingkat ketepatan waktu
6 Bulan
pengisian logbook
2 Meningkatnya pelayanan medik di rawat 0
inap, rawat intensif dan rawat khusus
yang sesuai dengan standar

A. KINERJA TAMBAHAN
 KETERKAITAN SKP DENGAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL

Pemerintah Provinsi Bali Periode Penilaian 1 Juli s/d 31 Desember 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama : dr.Anak Agung Gde Upeksha,Sp.P Nama : dr. Ni Nyoman Tri Darmayanti, MARS
NIP : 198412072019031004 NIP : 197311082002122003
Pangkat/Gol Ruang : Penata TK I /IIIb Pangkat/Gol Ruang : Pembina/Iva
Jabatan : Dokter Spesialis Paru Ahli Pertama Jabatan : Kepala Bidang Pelayanan Medik
Unit Kerja : RSUD Bali Mandara Unit Kerja : RSUD Bali Mandara
NO RENCANA KINERJA BUTIR KEGIATAN YANG TERKAIT OUTPUT ANGKA KREDIT
(1) (2) (3) (4) (5)
A. KINERJA UTAMA
1 Terlaksananya pelayanan Melakukan pelayanan spesialistik rawat
spesialistik rawat jalan jalan tingkat pertama Lembar hasil
tingkat pertama pelayanan
0.05

2 Terlaksananya Tindakan Melakukan Tindakan spesialistik tingkat

spesialistik tingkat sederhana Lembar hasil
sederhana pelayanan
0.01

3 Terlaksananya kunjungan Melakukan kunjungan (visite) kepada pasien

(visite) kepada pasien rawat rawat inap Lembar hasil
inap pelayanan
0.03

4 Terlaksananya pemulihan Melakukan pemulihan fisik tingkat sederhana

Fisik tingkat sederhana Lembar hasil
pelayanan
0.03

5 Terlaksananya Tindakan Melakukan Tindakan medik spesialistik

medik spesialistik Kompleks Kompleks TK I Lembar hasil
TK I pelayanan
0.06

6 Terlaksananya pelayanan melayani atau menerima konsultasi dari Dokumen hasil konsul
konsultasi dari dalam dalam
0.06

7 Terlayaninya konsultasi dari melayani atau menerima konsultasi dari luar Dokumen hasil konsul
luar atau keluar atau keluar
0.06

8 Terlaksananya tugas jaga Melakukan tugas jaga/On Call Dokumen/laporan

di tempat/RS jaga
0.08

9 Terlaksananya tugas Melaksanakan tugas tambahan dari atasan Surat Tugas

tambahan yang dibebankan
oleh atasan 0.01

Denpasar, 1 Juli 2021

Pegawai Yang dinilai,

dr.Anak Agung Gde Upeksha,Sp.P

198412072019031004
 KETERKAITAN SKP DENGAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL

Pemerintah Provinsi Bali Periode Penilaian 1 Juli s/d 31 Des

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PEN
Nama : dr.Anak Agung Gde Upeksha,Sp.P Nama :
NIP : 198412072019031004 NIP :
Pangkat/Gol Ruang : Penata TK I /IIIb Pangkat/Gol Ruang :
Jabatan : Dokter Spesialis Paru Ahli Pertama Jabatan :
Unit Kerja : RSUD Bali Mandara Unit Kerja :

NO RENCANA KINERJA BUTIR KEGIATAN YANG TERKAIT OUTPUT ANGKA KR

(1) (2) (3) (4) (5)

A. KINERJA UTAMA
1 Terlaksananya pelayanan Melakukan pelayanan spesialistik rawat
spesialistik rawat jalan jalan tingkat pertama Lembar hasil
0.05
tingkat pertama pelayanan

2 Terlaksananya Tindakan Melakukan Tindakan spesialistik tingkat

spesialistik tingkat sederhana Lembar hasil
0.01
sederhana pelayanan

3 Terlaksananya kunjungan Melakukan kunjungan (visite) kepada

(visite) kepada pasien rawat pasien rawat inap Lembar hasil
0.03
inap pelayanan

4 Terlaksananya pemulihan Melakukan pemulihan fisik tingkat Lembar hasil

Fisik tingkat sederhana sederhana 0.03
pelayanan
5 Terlaksananya Tindakan Melakukan Tindakan medik spesialistik
medik spesialistik Kompleks Kompleks TK I Lembar hasil
0.06
TK I pelayanan

6 Terlaksananya pelayanan melayani atau menerima konsultasi dari Dokumen hasil

konsultasi dari dalam dalam 0.06
konsul
7 Terlayaninya konsultasi dari melayani atau menerima konsultasi dari Dokumen hasil
luar atau keluar luar atau keluar 0.06
konsul
8 Terlaksananya tugas jaga Melakukan tugas jaga/On Call Dokumen/laporan
di tempat/RS 0.08
jaga
9 Terlaksananya tugas Melaksanakan tugas tambahan dari atasan
tambahan yang dibebankan Surat Tugas 0.01
oleh atasan
ONAL

aian 1 Juli s/d 31 Desember 2021

PEJABAT PENILAI KINERJA
dr. Ni Nyoman Tri Darmayanti, MARS
197311082002122003
Pembina/Iva
Kepala Bidang Pelayanan Medik
RSUD Bali Mandara
VERIFIKASI TIM PENILAI
ANGKA KREDIT ANGKA KREDIT
(5) -6

0.05 Terkait Tidak terkait

0.01 Terkait Tidak terkait

0.03 Terkait Tidak terkait

0.03 Terkait Tidak terkait

0.06 Terkait Tidak terkait

0.06 Terkait Tidak terkait

0.06 Terkait Tidak terkait

0.08 Terkait Tidak terkait

0.01 Terkait Tidak terkait

 REVIU RENCANA
SKP PEJABAT ADMINISTRASI

Nama Instansi Pemerintah Provinsi Bali Periode Penilaian 1 Juli s/d 31 Desember 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama : dr.Anak Agung Gde Upeksha,Sp.P Nama : dr. Ni Nyoman Tri Darmayanti, MARS
NIP : 198412072019031004 NIP : 197311082002122003
Pangkat/Gol Pangkat/Gol
Ruang : Penata TK I /IIIb Ruang : Pembina/Iva
Jabatan : Dokter Spesialis Paru Ahli Pertama Jabatan : Kepala Bidang Pelayanan Medik
Unit Kerja : RSUD Bali Mandara Unit Kerja : RSUD Bali Mandara

RENCANA KINERJA
NO ATASAN LANGSUNG YANG RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET REVIU OLEH PENGELOLA KINERJA
DI INTERVENSI

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (10)

1 Terwujudnya kegiatan Terlaksananya pelayanan spesialistik Kuantitas Terlaksananya pelayanan medik di 800 Lembar Direct Non - Direct
pelayanan medik yang rawat jalan tingkat pertama rawat jalan,rawat inap, rawat ceklis Cascading Cascading
sesuai standar intensif dan rawat khusus yang
sesuai dengan standar
Kualitas Persentase laporan 90 % Direct Non - Direct
kegiatan/logbook Cascading Cascading
Waktu Tingkat ketepatan waktu pengisian 6 Bulan Direct Non - Direct
logbook Cascading Cascading

Terlaksananya Tindakan spesialistik Kuantitas Terlaksananya pelayanan medik di 800 Lembar Direct Non - Direct
tingkat sederhana rawat jalan,rawat inap, rawat ceklis Cascading Cascading
intensif dan rawat khusus yang
Kualitas Persentase laporan 90 % Direct Non - Direct
sesuai dengan standar
kegiatan/logbook Cascading Cascading

Waktu Tingkat ketepatan waktu pengisian 6 Bulan Direct Non - Direct

logbook Cascading Cascading

Terlaksananya kunjungan (visite) Kuantitas Terlaksananya pelayanan medik di 360 Lembar Direct Non - Direct
kepada pasien rawat inap rawat jalan,rawat inap, rawat ceklis Cascading Cascading
intensif dan rawat khusus yang
Kualitas Persentase laporan 90 % Direct Non - Direct
sesuai dengan standar
kegiatan/logbook Cascading Cascading

Waktu Tingkat ketepatan waktu pengisian 6 Bulan Direct Non - Direct

logbook Cascading Cascading

Terlaksananya pemulihan Fisik tingkat Kuantitas Terlaksananya pelayanan medik di 360 Lembar Direct Non - Direct
sederhana rawat jalan,rawat inap, rawat ceklis Cascading Cascading
intensif dan rawat khusus yang
Kualitas Persentase laporan
sesuai dengan standar 90 % Direct Non - Direct
kegiatan/logbook Cascading Cascading

Waktu Tingkat ketepatan waktu pengisian 6 Bulan Direct Non - Direct

logbook Cascading Cascading

Terlaksananya Tindakan medik Kuantitas Terlaksananya pelayanan medik di 360 Lembar Direct Non - Direct
spesialistik Kompleks TK I rawat jalan,rawat inap, rawat ceklis Cascading Cascading
intensif dan rawat khusus yang
sesuai dengan standar
 Terlaksananya Tindakan medik
spesialistik Kompleks TK I
Kualitas Persentase laporan 90 % Direct Non - Direct
kegiatan/logbook Cascading Cascading

Waktu Tingkat ketepatan waktu pengisian 6 Bulan Direct Non - Direct

logbook Cascading Cascading

Terlaksananya pelayanan konsultasi dari Kuantitas Terlaksananya pelayanan medik di 240 Lembar Direct Non - Direct
dalam rawat jalan,rawat inap, rawat ceklis Cascading Cascading
intensif dan rawat khusus yang
Kualitas Persentase laporan 90 % Direct Non - Direct
sesuai dengan standar
kegiatan/logbook Cascading Cascading

Waktu Tingkat ketepatan waktu pengisian 6 Bulan Direct Non - Direct

logbook Cascading Cascading

Terlayaninya konsultasi dari luar atau Kuantitas Terlaksananya pelayanan medik di 240 Lembar Direct Non - Direct
keluar rawat jalan,rawat inap, rawat ceklis Cascading Cascading
intensif dan rawat khusus yang
Kualitas Persentase laporan 90 % Direct Non - Direct
sesuai dengan standar
kegiatan/logbook Cascading Cascading

Waktu Tingkat ketepatan waktu pengisian 6 Bulan Direct Non - Direct

logbook Cascading Cascading

Terlaksananya tugas jaga di tempat/RS Kuantitas Terlaksananya pelayanan medik di 132 Lembar Direct Non - Direct
rawat jalan,rawat inap, rawat ceklis Cascading Cascading
Kualitas intensif dan laporan
Persentase rawat khusus yang 90 % Direct Non - Direct
sesuai dengan standar
kegiatan/logbook Cascading Cascading
Waktu Tingkat ketepatan waktu pengisian 6 Bulan Direct Non - Direct
logbook Cascading Cascading

Terlaksananya tugas tambahan yang Kuantitas Terlaksananya pelayanan medik di 750 Lembar Direct Non - Direct
dibebankan oleh atasan rawat jalan,rawat inap, rawat ceklis Cascading Cascading
intensif dan rawat khusus yang
sesuai dengan standar
Kualitas Persentase laporan 90 % Direct Non - Direct
kegiatan/logbook Cascading Cascading
Waktu Tingkat ketepatan waktu pengisian 6 Bulan Direct Non - Direct
logbook Cascading Cascading

A. KINERJA TAMBAHAN

Denpasar, 1 Juli 2021

Tim Pengelola Kinerja

dr. Ni Nyoman Tri Darmayanti, MARS

NIP. '197311082002122003
 SASARAN KINERJA PEGAWAI

Instansi : Pemerintah Provinsi Bali Periode : 1 Juli s/d 31 Desember 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama : dr.Anak Agung Gde Upeksha,Sp.P Nama : dr. Ni Nyoman Tri Darmayanti, MARS
NIP : 198412072019031004 NIP : 197311082002122003
Pangkat/Gol : Penata TK I /IIIb Pangkat/Gol : Pembina/Iva
Ruang Ruang
Jabatan : Dokter Spesialis Paru Ahli Pertama Jabatan : Kepala Bidang Pelayanan Medik
Unit Kerja : RSUD Bali Mandara Unit Kerja : RSUD Bali Mandara

NO RENCANA KINERJA RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET

ATASAN LANGSUNG
(1) YANG DI INTERVENSI
(2) (3) (4) (5) (6)

1 Terwujudnya kegiatan Terlaksananya pelayanan Kuantitas Terlaksananya pelayanan medik 800 Lembar ceklis
pelayanan medik yang spesialistik rawat jalan tingkat di rawat jalan,rawat inap, rawat
sesuai standar pertama intensif dan rawat khusus yang
Kualitas Persentase laporan 90 %
sesuai dengan standar
kegiatan/logbook

Waktu Tingkat ketepatan waktu pengisian 6 Bulan

logbook
Terlaksananya Tindakan Kuantitas Terlaksananya pelayanan medik 800 Lembar ceklis
spesialistik tingkat sederhana di rawat jalan,rawat inap, rawat
intensif dan rawat khusus yang
sesuai dengan standar
Kualitas Persentase laporan 90 %
kegiatan/logbook

Waktu Tingkat ketepatan waktu pengisian 6 Bulan

logbook

Terlaksananya kunjungan (visite) Kuantitas Terlaksananya pelayanan medik 360 Lembar ceklis
kepada pasien rawat inap di rawat jalan,rawat inap, rawat
intensif dan rawat khusus yang
sesuai dengan standar
Kualitas Persentase laporan 90 %
kegiatan/logbook

Waktu Tingkat ketepatan waktu pengisian 6 Bulan

logbook
Terlaksananya pemulihan Fisik Kuantitas Terlaksananya pelayanan medik 360 Lembar ceklis
tingkat sederhana di rawat jalan,rawat inap, rawat
intensif dan rawat khusus yang
sesuai dengan standar
Kualitas Persentase laporan 90 %
kegiatan/logbook

Waktu Tingkat ketepatan waktu pengisian 6 Bulan

logbook
Terlaksananya Tindakan medik Kuantitas Terlaksananya pelayanan medik 360 Lembar ceklis
spesialistik Kompleks TK I di rawat jalan,rawat inap, rawat
intensif dan rawat khusus yang
sesuai dengan standar
Kualitas Persentase laporan 90 %
kegiatan/logbook

Waktu Tingkat ketepatan waktu pengisian 6 Bulan

logbook

Terlaksananya pelayanan Kuantitas Terlaksananya pelayanan medik 240 Lembar ceklis

konsultasi dari dalam di rawat jalan,rawat inap, rawat
intensif dan rawat khusus yang
sesuai dengan standar
Kualitas Persentase laporan 90 %
kegiatan/logbook

Waktu Tingkat ketepatan waktu pengisian 6 Bulan

logbook

Terlayaninya konsultasi dari luar Kuantitas Terlaksananya pelayanan medik 240 Lembar ceklis
atau keluar di rawat jalan,rawat inap, rawat
intensif dan rawat khusus yang
sesuai dengan standar
 Terlayaninya konsultasi dari luar
atau keluar

Kualitas Persentase laporan 90 %

kegiatan/logbook

Waktu Tingkat ketepatan waktu pengisian 6 Bulan

logbook

Terlaksananya tugas jaga di Kuantitas Terlaksananya pelayanan medik 132 Lembar ceklis
tempat/RS di rawat jalan,rawat inap, rawat
intensif dan rawat khusus yang
sesuai dengan standar
Kualitas Persentase laporan 90 %
kegiatan/logbook

Waktu Tingkat ketepatan waktu pengisian 6 Bulan

logbook

Terlaksananya tugas tambahan Kuantitas Terlaksananya pelayanan medik 750 Lembar ceklis
yang dibebankan oleh atasan di rawat jalan,rawat inap, rawat
intensif dan rawat khusus yang
sesuai dengan standar
Kualitas Persentase laporan 90 %
kegiatan/logbook
Waktu Tingkat ketepatan waktu pengisian 6 Bulan
logbook

A. KINERJA TAMBAHAN

Denpasar, 1 Juli 2021

Pegawai Yang dinilai Pejabat Penilai Kinerja

dr.Anak Agung Gde Upeksha,Sp.P dr. Ni Nyoman Tri Darmayanti, MARS

NIP. 198505112008041003 NIP.198508222003121001
 RENCANA AKSI / INISIATIF STRATEGIS

Instansi : Pemerintah Provinsi Bali Periode : 1 Juli s/d 31 Desember 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama : dr.Anak Agung Gde Upeksha,Sp.P Nama dr. Ni Nyoman Tri Darmayanti, MARS
NIP : 198412072019031004 NIP 197311082002122003
Pangkat/Gol Ruang : Penata TK I /IIIb Pangkat/Gol Ruang Pembina/Iva
Jabatan : Dokter Spesialis Paru Ahli Pertama Jabatan Kepala Bidang Pelayanan Medik
Unit Kerja : RSUD Bali Mandara Unit Kerja RSUD Bali Mandara

Target per
No Rencana Kinerja Indikator Tahun
Rencana Aksi Indikator Rencana Aksi Target per Bulan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Terlaksananya pelayanan Terlaksananya pelayanan 800
spesialistik rawat jalan medik di rawat jalan,rawat
tingkat pertama inap, rawat intensif dan rawat 16 16 15 15 15 15
khusus yang sesuai dengan
standar
Persentase laporan 90
kegiatan/logbook 45 45

Tingkat ketepatan waktu 6

pengisian logbook 1 1 1 1 1 1

2 Terlaksananya Tindakan Terlaksananya pelayanan 800

spesialistik tingkat sederhana medik di rawat jalan,rawat
inap, rawat intensif dan rawat 60 60 55 55 55 55
khusus yang sesuai dengan
standar
Persentase laporan 90
kegiatan/logbook 45 45

Tingkat ketepatan waktu 6

pengisian logbook 1 1 1 1 1 1

3 Terlaksananya kunjungan Terlaksananya pelayanan 360

(visite) kepada pasien rawat medik di rawat jalan,rawat
inap inap, rawat intensif dan rawat 60 60 55 55 55 55
khusus yang sesuai dengan
standar
Persentase laporan 90
kegiatan/logbook 50 45

Tingkat ketepatan waktu 6

pengisian logbook 1 1 1 1 1 1

4 Terlaksananya pemulihan Terlaksananya pelayanan 360

Fisik tingkat sederhana medik di rawat jalan,rawat
inap, rawat intensif dan rawat 16 16 15 15 15 15
khusus yang sesuai dengan
standar
Persentase laporan 90
kegiatan/logbook 45 45

Tingkat ketepatan waktu 6

pengisian logbook 1 1 1 1 1 1
5 Terlaksananya Tindakan Terlaksananya pelayanan 360
medik spesialistik Kompleks medik di rawat jalan,rawat
TK I inap, rawat intensif dan rawat 63 63 63 60 60 60
khusus yang sesuai dengan
standar
Persentase laporan 90
kegiatan/logbook 50 45

Tingkat ketepatan waktu 6

pengisian logbook 1 1 1 1 1 1

6 Terlaksananya pelayanan Terlaksananya pelayanan 240

konsultasi dari dalam medik di rawat jalan,rawat
inap, rawat intensif dan rawat 55 55 55 55 55 55
khusus yang sesuai dengan
standar
Persentase laporan 90
kegiatan/logbook 45 45

Tingkat ketepatan waktu 6

pengisian logbook 1 1 1 1 1 1

7 Terlayaninya konsultasi dari Terlaksananya pelayanan 240

luar atau keluar medik di rawat jalan,rawat
63 60 60 60 63 63
inap, rawat intensif dan rawat
khusus yang sesuai dengan
standar
Persentase laporan 90
kegiatan/logbook 50 45

Tingkat ketepatan waktu 6

pengisian logbook 1 1 1 1 1 1

8 Terlaksananya tugas jaga di Terlaksananya pelayanan 132

tempat/RS medik di rawat jalan,rawat
inap, rawat intensif dan rawat 63 60 60 60 63 63
khusus yang sesuai dengan
standar
Persentase laporan 90
kegiatan/logbook 50 45

Tingkat ketepatan waktu 6

pengisian logbook 1 1 1 1 1 1

9 Terlaksananya tugas Terlaksananya pelayanan 750

tambahan yang dibebankan medik di rawat jalan,rawat
oleh atasan inap, rawat intensif dan rawat 60 60 55 55 55 55
khusus yang sesuai dengan
standar

Persentase laporan 90
kegiatan/logbook 50 45

Tingkat ketepatan waktu 6

pengisian logbook 1 1 1 1 1 1

Denpasar, 1 Juli 2021

Pegawai Yang dinilai

dr.Anak Agung Gde Upeksha,Sp.P

NIP. 1 198412072019031004
 PENILAIAN SASARAN KINERJA PEGAWAI
Pemerintah Provinsi Bali PERIODE PENILAIAN : 01 JULI SD 31 DESEMBER 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Nama : dr.Anak Agung Gde Upeksha,Sp.P Nama : dr. Ni Nyoman Tri Darmayanti, MARS
NIP : 198412072019031004 NIP : 197311082002122003
Pangkat/Gol Ruang : Penata TK I /IIIb Pangkat/Gol Ruang : Pembina/Iva
Jabatan : Dokter Spesialis Paru Ahli Pertama Jabatan : Kepala Bidang Pelayanan Medik
Unit Kerja : RSUD Bali Mandara Unit Kerja : RSUD Bali Mandara
TARGET CAPAIAN RENCANA KINERJA
Metode
NO RENCANA KINERJA ATASAN RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU REALISASI KONDISI CAPAIAN IKI KATEGORI CAPAIAN Cascasding Nilai
LANGSUNG MAX / IKI (KU) /Bobot Tertimbang
MIN KATEGORI NILAI
Single Rate
(KT)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
A. KINERJA UTAMA

Terlaksananya pelayanan medik di rawat

KUANTITAS jalan,rawat inap, rawat intensif dan rawat - 800 800 NORMAL 100% Baik
khusus yang sesuai dengan standar
Terlaksananya pelayanan
Terwujudnya kegiatan pelayanan
1 spesialistik rawat jalan tingkat Baik 100 DIRECT
medik yang sesuai standar KUALITAS Persentase laporan kegiatan/logbook - 90 90 NORMAL 100% Baik 100.0
pertama

Tingkat ketepatan waktu pengisian

WAKTU - 6 6 NORMAL 100% Baik
logbook

Terlaksananya pelayanan medik di rawat

KUANTITAS jalan,rawat inap, rawat intensif dan rawat - 800 800 NORMAL 100.0% Baik
khusus yang sesuai dengan standar
Terlaksananya Tindakan
1.1 Baik 100 DIRECT
spesialistik tingkat sederhana
KUALITAS Persentase laporan kegiatan/logbook - 90 90 NORMAL 100% Baik 100.0

Tingkat ketepatan waktu pengisian

WAKTU - 6 6 NORMAL 100% Baik
logbook

Terlaksananya pelayanan medik di rawat

KUANTITAS jalan,rawat inap, rawat intensif dan rawat - 360 360 NORMAL 100.0% Baik
khusus yang sesuai dengan standar
Terlaksananya kunjungan
Baik 100 DIRECT
(visite) kepada pasien rawat inap
KUALITAS Persentase laporan kegiatan/logbook - 90 95 NORMAL 106% Sangat Baik 100.0

Tingkat ketepatan waktu pengisian

WAKTU - 6 6 NORMAL 100% Baik
logbook
Terlaksananya pelayanan medik di rawat
KUANTITAS jalan,rawat inap, rawat intensif dan rawat - 360 360 NORMAL 100.0% Baik
khusus yang sesuai dengan standar
Terlaksananya pemulihan Fisik KUALITAS Persentase laporan kegiatan/logbook - 90 90 NORMAL 100% Baik Baik 100 DIRECT 100.0
tingkat sederhana
Tingkat ketepatan waktu pengisian
WAKTU - 6 6 NORMAL 100% Baik
logbook

Terlaksananya pelayanan medik di rawat

KUANTITAS jalan,rawat inap, rawat intensif dan rawat - 360 360 NORMAL 100.0% Baik
khusus yang sesuai dengan standar
Terlaksananya Tindakan medik
Baik 100 DIRECT
spesialistik Kompleks TK I
KUALITAS Persentase laporan kegiatan/logbook - 90 90 NORMAL 100% Baik 100.0

Tingkat ketepatan waktu pengisian

WAKTU - 6 6 NORMAL 100% Baik
logbook
Terlaksananya pelayanan medik di rawat
KUANTITAS jalan,rawat inap, rawat intensif dan rawat - 240 240 NORMAL 100.0% Baik
khusus yang sesuai dengan standar
Terlaksananya pelayanan KUALITAS Persentase laporan kegiatan/logbook - 90 90 NORMAL 100% Baik Baik 100 DIRECT 100.0
konsultasi dari dalam
Tingkat ketepatan waktu pengisian
WAKTU - 6 6 NORMAL 100% Baik
logbook
 Terlaksananya pelayanan medik di rawat
KUANTITAS jalan,rawat inap, rawat intensif dan rawat - 240 240 NORMAL 100.0% Baik
khusus yang sesuai dengan standar
Terlayaninya konsultasi dari luar
Baik 100 DIRECT
atau keluar
KUALITAS Persentase laporan kegiatan/logbook - 90 95 NORMAL 106% Sangat Baik 100.0

Tingkat ketepatan waktu pengisian

WAKTU - 6 6 NORMAL 100% Baik
logbook
Terlaksananya pelayanan medik di rawat
KUANTITAS jalan,rawat inap, rawat intensif dan rawat - 132 132 NORMAL 100.0% Baik
khusus yang sesuai dengan standar
Terlaksananya tugas jaga di KUALITAS Persentase laporan kegiatan/logbook - 90 95 NORMAL 106% Sangat Baik Baik 100 DIRECT 100.0
tempat/RS
Tingkat ketepatan waktu pengisian
WAKTU - 6 6 NORMAL 100% Baik
logbook

Terlaksananya pelayanan medik di rawat

KUANTITAS jalan,rawat inap, rawat intensif dan rawat - 750 750 NORMAL 100.0% Baik
khusus yang sesuai dengan standar

Terlaksananya tugas tambahan

1.2 Baik 100 DIRECT
yang dibebankan oleh atasan KUALITAS Persentase laporan kegiatan/logbook - 90 95 NORMAL 106% Sangat Baik 100.0

Tingkat ketepatan waktu pengisian

WAKTU - 6 6 NORMAL 100% Baik
logbook

Nilai Kinerja Utama 100.0

1

Nilai Kinerja Tambahan

Nilai SKP 100.0

Denpasar, 3 Januari 2022

Pejabat Penilai Kinerja,

dr. Ni Nyoman Tri Darmayanti, MARS

NIP.197311082002122003
 Bobot X Nilai
No. RENCANA KINERJA ATASAN INDIKATOR INDIVIDU NILAI ATASAN Nilai Bobot Penilaian Kategori Nilai
Atasan
Terwujudnya kegiatan pelayanan medik yang sesuai
1 Baik 101.0 20.0 20.2 sangat baik 120
standar
2 #REF! Baik 102.0 20.0 20.4 Baik 100
3 #N/A 20.0 #N/A Cukup 80
4 #N/A 20.0 #N/A Kurang 60
5 #N/A 20.0 #N/A Sangat Kurang 25
6 #N/A 20.0 #N/A

7 #N/A 20.0 #N/A

8 #N/A 20.0 #N/A

9 #N/A 20.0 #N/A

10 #N/A 20.0 #N/A

11 #N/A 20.0 #N/A

12 #N/A 20.0 #N/A

Bobot Atasan

20
20
10
5
1
 PENILAIAN PERILAKU KERJA

Periode Penilaian: 01 Juli sd 31 Desember 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA dr.Anak Agung Gde Upeksha,Sp.P NAMA dr. Ni Nyoman Tri Darmayanti, MARS
NIP 198412072019031004 NIP 197311082002122003

PANGKAT/GOL. Penata TK I /IIIb PANGKAT/GOL. Pembina/Iva

RUANG RUANG
JABATAN Dokter Spesialis Paru Ahli Pertama JABATAN Kepala Bidang Pelayanan Medik

UNIT KERJA RSUD Bali Mandara UNIT KERJA RSUD Bali Mandara
NO ASPEK PERILAKU NILAI
1 Orientasi Pelayanan 90
2 Inisiatif Kerja 90
3 Komitmen 90
4 Kerjasama 90
5 Kepemimpinan 90
Nilai Akhir 90

Denpasar, 3 Januari 2022

Pejabat Penilai Kinerja,

dr. Ni Nyoman Tri Darmayanti, MARS

NIP.197311082002122003
 LEVEL PERILAKU KERJA DAN HASIL KONVERSI NILAI DALAM RANGE
LEVEL YANG DIPERSYARATKAN

LEVEL YANG
JABATAN JENJANG JABATAN
DIPERSYARATKAN
Utama 7
Jabatan
Pimpinan Madya 6-7
Tinggi
Pratama 5-6
Administrator 4-5
Jabatan
Pengawas 3-4
Administrasi
Pelaksana 1-2
Utama 5-6
Jabatan Madya 4-5
Fungsional
Keahlian Muda 3-4
Pertama 2-3
Penyelia 3-4
Jabatan Mahir 2-3
Fungsional
Keterampilan Terampil 1-2
Pemula 1-2

Dalam hal terjadi mutasi, pejabat penilai Kinerja di tempat yang

baru tidak dapat memberikan penilaian perilaku kerja kepada
pegawai yang dimutasi jika masa kerja di tempat yang baru belum
mencapai 1 (satu) bulan.
ERSI NILAI DALAM RANGE
RATKAN

RANGE NILAI
PERILAKU KERJA
90-120

90-120
90-109
90-109
90-109
90-109
90-109
90-109
90-109
90-109
90-109
90-109
90-109
90-109

erja di tempat yang

aku kerja kepada
mpat yang baru belum
 PENILAIAN KINERJA PNS PERIODE JULI - DESEMBER

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

dr.Anak Agung Gde Upeksha,Sp.P Nama dr. Ni Nyoman Tri Darmayanti, MARS
Nama
NIP 198412072019031004 NIP 197311082002122003
Pangkat/Gol Ruang Penata TK I /IIIb Pangkat/Gol Ruang Pembina/Iva

Jabatan Dokter Spesialis Paru Ahli Pertama Jabatan Kepala Bidang Pelayanan Medik

Unit Kerja RSUD Bali Mandara Unit Kerja RSUD Bali Mandara
Tanggal Penilaian 31 Desember 2021
UNSUR YANG DINILAI NILAI
a. Sasaran Kinerja Pegawai (SKP) 100.00
b. Perilaku Kerja Pegawai 90.00
NILAI KINERJA PNS 97.00
c. Ide Baru 0.00
NILAI AKHIR 97.00

Denpasar, 3 Januari 2022

Pegawai yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja,

dr.Anak Agung Gde Upeksha,Sp.P dr. Ni Nyoman Tri Darmayanti, MARS

NIP.198412072019031004 NIP.197311082002122003
97

BAIK
 HASIL PENILAIAN KINERJA

Pemerintah Provinsi Bali Periode Penilaian 1 Juli s/d 31 Desember 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
dr.Anak Agung Gde Upeksha,Sp.P dr. Ni Nyoman Tri Darmayanti, MARS
Nama Nama
NIP 198412072019031004 NIP 197311082002122003
Pangkat/Gol Ruang Penata TK I /IIIb Pangkat/Gol Pembina/Iva
Ruang
Jabatan Dokter Spesialis Paru Ahli Jabatan Kepala Bidang Pelayanan Medik
Pertama
Unit Kerja RSUD Bali Mandara Unit Kerja RSUD Bali Mandara
Nilai SKP 100
Nilai Perilaku Kerja 90
Nilai SKP + Perilaku kerja 97
Nilai Ide Baru 0
Nilai Kinerja Pegawai 97
Predikat Kinerja Pegawai BAIK
Total Angka kredit yang
diperoleh 18,9
Rekomendasi

Permasalahan

Denpasar, 3 Januari 2022

Pegawai yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja,

dr.Anak Agung Gde Upeksha,Sp.P dr. Ni Nyoman Tri Darmayanti, MARS

NIP.198412072019031004 NIP.197311082002122003
 INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS TAHUN 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Nama dr.Anak Agung Gde Upeksha,Sp.P

Nama dr. Ni Nyoman Tri Darmayanti, MARS
NIP 198412072019031004 NIP 197311082002122003
Pangkat/Gol Penata TK I /IIIb Pangkat/Gol Pembina/Iva
Ruang Ruang
Jabatan Dokter Spesialis Paru Ahli Jabatan Kepala Bidang Pelayanan Medik
Pertama
Unit Kerja RSUD Bali Mandara Unit Kerja RSUD Bali Mandara
Tanggal
Integrasi 31 Desember 2021
Penilaian
INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS 2021
PERIODE NILAI KINERJA PNS
Januari - Juni 92.31
Juli - Desember 97.00
NILAI KINERJA PNS TAHUN 2021 94.66
PREDIKAT (Baik)

Denpasar, 3 Januari 2022

Pegawai yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja,

dr.Anak Agung Gde Upeksha,Sp.P dr. Ni Nyoman Tri Darmayanti, MARS

NIP.198412072019031004 NIP.197311082002122003
 LAPORAN DOKUMEN PENILAIAN KINERJA

1 PEGAWAI YANG DINILAI

NAMA : dr.Anak Agung Gde Upeksha,Sp.P
NIP : 198412072019031004
PANGKAT/GOL RUANG : Penata TK I /IIIb
JABATAN : Dokter Spesialis Paru Ahli Pertama
UNIT KERJA : RSUD Bali Mandara
2 PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : dr. Luh Gede Dewi Idayanti
NIP : 197802152006042006
PANGKAT/GOL RUANG : Pembina/Iva
Kepala Seksi Pelayanan Medik Rawat Inap, Rawat Intensif dan
JABATAN : Rawat Khusus
UNIT KERJA : RSUD Bali Mandara
3 ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : dr. Ni Nyoman Tri Darmayanti, MARS
NIP : 197311082002122003
PANGKAT/GOL RUANG : Pembina TK I / IV b
JABATAN : Wakil Direktur Pelayanan
UNIT KERJA : RSUD Bali Mandara
4 PENILAIAN KINERJA
NILAI SKP : 93.04
NILAI PERILAKU KERJA : 96.11
NILAI SKP + PERILAKU KERJA : 93.96
IDE BARU : 0.00
NILAI KINERJA PEGAWAI : 93.96
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : BAIK

TOTAL ANGKA KREDIT YANG DIPEROLEH

: 18.9
(BAGI PEJABAT FUNGSIONAL)

5 PERMASALAHAN

6 REKOMENDASI

7 KEBERATAN

8 PENJELASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

9 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA

10. Denpasar, 4 Januari 2022 11. Denpasar, 3 Januari 2022

Pegawai yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja

dr.Anak Agung Gde Upeksha,Sp.P dr. Luh Gede Dewi Idayanti

NIP.198412072019031004 NIP.197802152006042006

12. Denpasar, 5 Januari 2022

Atasan Pejabat Penilai Kinerja,

dr. Ni Nyoman Tri Darmayanti, MARS

NIP.197311082002122003
januari-juni setelah di konversi juli-desember
86.07 100.00
102.21 90.00

94.76

PELAPORAN KINERJA

1. Setelah dilakukan penilaian Kinerja, dokumen penilaian kinerja

ditandatangani oleh pejabat penilai Kinerja.
2. Dokumen penilaian kinerja paling kurang memuat:
a) nilai Kinerja pegawai;
b) predikat Kinerja pegawai;
c) permasalahan Kinerja pegawai; dan
d) rekomendasi.
Dokumen penilaian kinerja yang telah ditandatangani disampaikan
secara langsung oleh pejabat penilai Kinerja kepada pegawai yang
dinilai paling lambat 14 (empat belas) hari sejak ditandatangani.
5. Pegawai yang dinilai dan telah menerima hasil penilaian kinerja wajib
menandatangani serta mengembalikan kepada pejabat penilai Kinerja
paling lambat 14 (empat belas) hari sejak tanggal diterimanya dokumen
(sembunyikan Keberatan, Penjelasan pejabat penilai, dan keputusan atasan pejabat penilai, dan tanda

Dalam hal PNS yang dinilai dan/atau Pejabat Penilai Kinerja PNS tidak
menandatangani dokumen penilaian kinerja setelah melewati batas
waktu 14 (empat belas) hari, maka dokumen penilaian kinerja diajukan
oleh pengelola kinerja kepada atasan dari pejabat penilai Kinerja untuk
ditetapkan dan ditandatangani oleh atasan dari Pejabat Penilai Kinerja
PNS dalam waktu paling lama 7 (tujuh) hari kerja.
(intinya Pegawai dan atasan tidak mau saling tanda tangan maka pengelola kinerja mengajukan ke atas
(sembunyikan keberatan, penjelasan pejabat penilai,keputusan atasan pejabat penilai, serta tanda tang

Dalam hal pegawai menyatakan keberatan atas hasil penilaian Kinerja,

maka pegawai yang bersangkutan dapat mengajukan keberatan
disertai alasan-alasannya kepada atasan dari pejabat penilai Kinerja
secara berjenjang paling lama 14 hari kerja sejak diterimanya dokumen
penilaian Kinerja.
8. Atasan dari pejabat penilai Kinerja melakukan pemeriksaan dengan
seksama atas pengajuan keberatan hasil penilaian Kinerja yang
disampaikan kepadanya.
9. Pemeriksaan terhadap hasil penilaian Kinerja dilakukan dengan
meminta penjelasan kepada pejabat penilai Kinerja dan pegawai yang
bersangkutan.
10. Atasan dari pejabat penilai Kinerja dapat menetapkan keputusan atas
pengajuan keberatan yang sifatnya menguatkan atau mengubah hasil
penilaian Kinerja.
11. Keputusan tersebut harus ditetapkan oleh atasan dari pejabat penilai
Kinerja paling lama 7 hari kerja sejak pengajuan keberatan diterima.
12. Dalam hal atasan dari pejabat penilai Kinerja pada keputusannya
mengubah hasil penilaian Kinerja, maka atasan dari pejabat penilai
Kinerja menyusun rekomendasi yang baru dalam dokumen penilaian
Kinerja sesuai format disamping
an atasan pejabat penilai, dan tanda tangan atasan pejabat penilai kinerja)

pengelola kinerja mengajukan ke atasan dari atasan pegawai bersangkutan)

asan pejabat penilai, serta tanda tangan pegawai dan pejabat penilai kinerja)
8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN Januari s/d 31 Desember 20

1. YANG DINILAI

9. DIBUAT TANGGAL, a. Nama 0

PEJABAT PENILAI b. N I P 0

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT 0

d. Jabatan/Pangkat 0

0 e. Unit Organisasi 0

0 2. PEJABAT PENILAI

10. DITERIMA TANGGAL, a. Nama 0

PEGAWAI NEGERI SIPIL b. N I P 0

YANG DINILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT 0

d. Jabatan/Pangkat 0

e. Unit Organisasi 0

0 3. ATASAN PEJABAT PENILAI

0 a. Nama
10. DITERIMA TANGGAL,

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI b. N I P

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

0 d. Jabatan/Pangkat

0 e. Unit Organisasi

RAHASIA RAHASIA
4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) #DIV/0! x 60 % #DIV/0! ATAS KEBERATAN

1. Orientasi Pelayanan (Buruk)

2. Integritas (Buruk)

3. Komitmen (Buruk)

b. Perilaku 4. Disiplin (Buruk)

Kerja 5. Kerjasama (Buruk)

6. Kepemimpinan (Buruk)

Jumlah 0.00

Nilai rata-rata 0.00 (Buruk) Tanggal,

Nilai Perilaku Kerja 0.00 x 40 % 0.00

NILAI PRESTASI KERJA #DIV/0!

#DIV/0! 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI PENILAI ATAS KEBERATAN

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, Tanggal,

RAHASIA RAHASIA