FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama TITIS WIDARYANI, SKM, M.Kes 1 Nama dr. MOH. SOFYAN
2 NIP 19680824 199903 2 009 2 NIP 19720716 200212 1 005
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina (IV/a) 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tingkat I (III/d)
4 Jabatan Kepala Bidang Pelayanan 4 Jabatan Dokter Muda
5 Unit Kerja RSUD MOKOPIDO TOLITOLI 5 Unit Kerja RSUD MOKOPIDO TOLITOLI
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Melakukan Pelayanan Medik Umum Konsul Pertama 0.022 0.77 350 Pasien 100 12 Bulan

2 Melakukan Pelayanan Spesialistik konsul pertama 0.04 0.7 175 Pasien 100 12 Bulan -

3 Melakukan pelayanan spesialistik konsultan 0.04 0.448 112 Pasien 100 12 Bulan -

4 Melakuka Tindakan Spesialistik Kompleks Tkt I 0.3 0.72 24 Pasien 100 12 Bulan

5 Melakukan Tindakan medik spesialistik konsultan 0.06 0.57 95 Pasien 100 12 Bulan -

6 Melakukan tindakan darurat medik/ P3K tingkat sedang 0.07 0.644 92 Pasien 100 12 Bulan -

7 Melakukan kunjungan (visite) kepada pasien rawat inap 0.03 0.84 280 Pasien 100 12 Bulan -

8 Mengolah data dalam rangka pengamatan epidemiologi penyakit 0.2 1.96 98 Pasien 100 12 Bulan -

9 Melkaukan Penyuluhan medik 0.4 2.6 65 Laporan 100 12 Bulan

10 Membuat catatan medik pasien rawat jalan 0.02 0.5 250 Pasien 100 12 Bulan

11 Membuat catatan medik pasien rawat inap 0.04 0.98 245 Pasien 100 12 Bulan

12 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0.05 0.06 12 Laporan 100 12 Bulan

13 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0.05 2.25 450 Pasien 100 12 Bulan

UNSUR PENUNJANG

14 Menjadi pengurus komite medik 1 1 1 Kali 100 1 tahun

Tolitoli,15 Januari 2017

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

TITIS WIDARYANI, SKM, M.Kes dr. MOH. SOFYAN

19680824 199903 2 009 19720716 200212 1 005
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 15 Januari s.d. 31 Desember 2017
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Melakukan Pelayanan Medik Umum Konsul Pertama 0.022 0.77 350 Pasien 100 12 Bulan 0 0.99 450 Pasien 90 12 Bulan - 294.57 98.19

2 Melakukan Pelayanan Spesialistik konsul pertama 0.04 0.7 175 Pasien 100 12 Bulan 0 1.248 312 Pasien 85 12 Bulan - 339.29 113.10

3 Melakukan pelayanan spesialistik konsultan 0.04 0.448 112 Pasien 100 12 Bulan 0 0.94 235 Pasien 85 12 Bulan - 370.82 123.61

4 Melakuka Tindakan Spesialistik Kompleks Tkt I 0.3 0.72 24 Pasien 100 12 Bulan 0 8.04 268 Pasien 87 12 Bulan - 1279.67 426.56

5 Melakukan Tindakan medik spesialistik konsultan 0.06 5.7 95 Pasien 100 12 Bulan 0 1.44 240 Pasien 87 12 Bulan - 415.63 138.54

6 Melakukan tindakan darurat medik/ P3K tingkat sedang 0.07 6.44 92 Pasien 100 12 Bulan 0 1.505 215 Pasien 88 12 Bulan - 397.70 132.57

7 Melakukan kunjungan (visite) kepada pasien rawat inap 0.03 0.84 280 Pasien 100 12 Bulan 0 0.789 263 Pasien 83 12 Bulan - 252.93 84.31

Mengolah data dalam rangka pengamatan epidemiologi

8 0.2 2 98 Pasien 100 12 Bulan 0 3.6 180 Pasien 85 12 Bulan - 344.67 114.89
penyakit

9 Melakukan penyuluhan medik 0.4 2.6 165 Pasien 100 12 Bulan 0 6.2 155 Pasien 85 12 Bulan - 254.94 84.98

10 Membuat catatan medik pasien rawat jalan 0.02 0.5 250 Laporan 100 12 Bulan 0 0.48 240 Laporan 86 12 Bulan 251.50 83.83

11 Membuat catatan medik pasien rawat inap 0.04 0.98 245 Pasien 100 12 Bulan 0 0.96 240 Pasien 85 12 Bulan 257.50 85.83

12 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0.05 0.06 12 Pasien 100 12 Bulan 0 1.62 324 Pasien 85 12 Bulan 244.09 81.36

13 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0.05 2.25 450 Laporan 100 12 Bulan 0 1.4 280 Laporan 85 12 Bulan 260.09 86.70

Jumlah 24 29.212

II. TUGAS TAMBAHAN DAN

KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG : #REF!
14 Ketua Komite Medik 1 1 Kali 100 1 Tahun 0 0.75 1 Kali 85 1 Tahun 257.74 85.91

25 25

95.32
Nilai Capaian SKP (Sangat Baik)

Tolitoli, 31 Desember 2017

Pejabat Penilai,

TITIS WIDARYANI, SKM, M.Kes

19680824 199903 2 009
 persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

10 98.19047619 0 #DIV/0! 128.57143 90 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 294.5714286

10 113.0952381 0 #DIV/0! 178.28571 85 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 339.2857143

10 123.6071429 0 #DIV/0! 209.82143 85 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 370.8214286

10 426.5555556 0 #DIV/0! 1116.6667 87 76 #DIV/0! 76 100

#DIV/0! #DIV/0! 1279.666667
10 138.5438596 0 #DIV/0! 252.63158 87 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 415.6315789
10 132.5652174 0 #DIV/0! 233.69565 88 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 397.6956522
10 84.30952381 0 #DIV/0! 93.928571 83 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 252.9285714

10 114.8911565 0 #DIV/0! 183.67347 85 76 #DIV/0! 76 100

#DIV/0! #DIV/0! 344.6734694
10 84.97979798 0 #DIV/0! 93.939394 85 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 254.9393939
10 96 86
10 97.959184 85

10 2700 85

10 62.222222 85
10

100 85

252.9285714

140
0.0000 #DIV/0! 294.571429 294.5714 294.571429

0.0000 #DIV/0! 339.285714 339.2857 339.285714

0.0000 #DIV/0! 370.821429 370.8214 370.821429

0.0000 #DIV/0! 1279.66667 1279.66667

1279.667
0.0000 #DIV/0! 415.631579 415.6316 415.631579
0.0000 #DIV/0! 397.695652 397.6957 397.695652
0 #DIV/0! 252.928571 252.9286 252.928571

0 #DIV/0! 344.673469 344.673469

344.6735
0 #DIV/0! 254.939394 254.9394 254.939394
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
95.32 x 60% 57.19

1. Orientasi Pelayanan 87 (Baik)

2. Integritas 86 (Baik)

3. Komitmen 85 (Baik)

4. Disiplin 85 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 85 (Baik)

6. Kepemimpinan -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 428

8. Nilai rata – rata 85.60 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 85.60 x 40% 34.24

91.43

NILAI PRESTASI KERJA (Sangat Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL
JANGKA WAKTU PENILAIAN
PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI BULAN : Januari s/d 31 Desember 2017
YANG DINILAI
1.

a.      N a m a dr. MOH. SOFYAN

b.      N I P 19720716 200212 1 005

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2017
PEJABAT PENILAI
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tingkat I (III/d)

d.      Jabatan/Pekerjaan Dokter Muda

e.      Unit Organisasi RSUD MOKOPIDO TOLITOLI

TITIS WIDARYANI, SKM, M.Kes
19680824 199903 2 009
2. PEJABAT PENILAI

a.      N a m a TITIS WIDARYANI, SKM, M.Kes

10. DITERIMA TANGGAL, 05 Januari 2018
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b.      N I P 19680824 199903 2 009

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina (IV/a)

d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Bidang Pelayanan

dr. MOH. SOFYAN
19720716 200212 1 005
e.      Unit Organisasi RSUD MOKOPIDO TOLITOLI

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

11.DITERIMA TANGGAL, 08 Januari 2018
ATASAN PEJABAT PENILAI
a.      N a m a dr. DANIAL

b.      N I P 19631215 199803 1 002

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Utama Muda (IV/c)

dr. DANIAL
19631215 199803 1 002
d.      Jabatan/Pekerjaan DIREKTUR

e.      Unit Organisasi RSUD MOKOPIDO TOLITOLI