FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL*

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr.H.SOLAHUDIN 1 Nama ENY DARMAYANTI,SST
2 NIP 19650213 199803 1 002 2 NIP 19660510 199003 2 004
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina Utama Muda /IV/c/ 01-10-2015 3 Pangkat/Gol.Ruang/TMT Penata Tk. I / III/d / 01-10-2010
4 Jabatan Kepala Dinas k Jabatan Perawat Penyelia
5 Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Merangin 5 Unit Kerja Puskesmas Muara Delang
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada masyarakat 0.03 3.600 120 laporan 100 12 bulan -
2 Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar 0.010 1.200 120 laporan 100 12 bulan -
3 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisa sederhana pada masyarakat 0.020 2.400 120 rumusan 100 12 bulan -
4 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada masyarakat 0.007 1.750 250 rencana 100 12 bulan -
5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori I 0.003 1.200 400 tindakan 100 12 bulan -
6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II 0.007 2.800 400 tindakan 100 12 bulan -
7 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III 0.01 4.000 400 tindakan 100 12 bulan -
8 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV 0.013 3.900 300 tindakan 100 12 bulan -
9 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada masyarakat 0.02 2.400 120 kali 100 12 bulan -
10 Menerima konsultasi pengkajian keperawatan secara sederhana pada kelompok 0.007 0.350 50 laporan 100 12 bulan -
11 Tugas jaga sore di Puskesmas perawatan 0.06 2.160 36 kali 100 12 bulan -
12 Tugas jaga malam di Puskesmas perawatan 0.1 3.600 36 kali 100 12 bulan -
13 Tugas jaga on call di Puskesmas perawatan 0.04 1.440 36 kali 100 12 bulan -
14 Suvervisi di bidang kesehatan (PHN) 0.25 3.000 12 kali 100 12 bulan -
15 Menjadi anggota organisasi profesi perawat/PPNI tingkat kabupaten sebagai anggota aktif 0.35 0.350 1 tahun 100 12 bulan -
JUMLAH 34.15

Bangko, 01 Januari 2018

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr.H.SOLAHUDIN ENY DARMAYANTI,SST

NIP.19650213 199803 1 002 NIP.19660510 199003 2 004
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL*
Jangka Waktu Penilaian 01 Januari s.d. 31 Desember 2018
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada masyarakat 3.600 120 laporan 100 12 bulan - 3.6 120 laporan 81 12 bulan - 257.00 85.67

2 Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar 1.200 120 laporan 100 12 bulan - 1.2 120 laporan 81 12 bulan - 257.00 85.67

3 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisa sederhana pada 2.400 120 rumusan 100 12 bulan - 2.4 120 rumusan 81 12 bulan - 257.00 85.67
masyarakat
4 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada masyarakat 1.750 250 rencana 100 12 bulan - 1.75 250 rencana 80 12 bulan - 256.00 85.33

5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori I 1.200 400 tindakan 100 12 bulan - 1.2 400 tindakan 81 12 bulan - 257.00 85.67

6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II 2.800 400 tindakan 100 12 bulan - 2.8 400 tindakan 81 12 bulan - 257.00 85.67

7 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III 4.000 400 tindakan 100 12 bulan - 4 400 tindakan 80 12 bulan - 256.00 85.33

8 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV 3.900 300 tindakan 100 12 bulan - 3.9 300 tindakan 82 12 bulan - 258.00 86.00

9 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada masyarakat 2.400 120 kali 100 12 bulan - 2.4 120 kali 80 12 bulan - 256.00 85.33

10 Menerima konsultasi pengkajian keperawatan secara sederhana pada kelompok 0.350 50 laporan 100 12 bulan - 0.35 50 laporan 81 12 bulan - 257.00 85.67

11 Tugas jaga sore di Puskesmas perawatan 2.160 36 kali 100 12 bulan - 2.16 36 kali 82 12 bulan - 258.00 86.00

12 Tugas jaga malam di Puskesmas perawatan 3.600 36 kali 100 12 bulan - 3.6 36 kali 80 12 bulan - 256.00 85.33

13 Tugas jaga on call di Puskesmas perawatan 1.440 36 kali 100 12 bulan - 1.4 35 kali 80 12 bulan - 253.22 84.41

14 Suvervisi di bidang kesehatan (PHN) 3.000 12 kali 100 12 bulan - 3 12 kali 81 12 bulan - 257.00 85.67

15 Menjadi anggota organisasi profesi perawat/PPNI tingkat kabupaten sebagai anggota aktif 0.350 1 tahun 100 12 bulan - 0.35 1 tahun 80 12 bulan - 256.00 85.33

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG : 34.11

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)
85.52
Nilai Capaian SKP (Baik)

Bangko, 31 Desember 2018

Pejabat Penilai,

dr.H.SOLAHUDIN
NIP.19650213 199803 1 002
 persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

1 85.66666667 0 #VALUE! 100 81 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 257

1 85.66666667 0 #VALUE! 100 81 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 257
1 85.66666667 0 #VALUE! 100 81 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 257
1 85.33333333 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 256
1 85.66666667 0 #VALUE! 100 81 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 257
1 85.66666667 0 #VALUE! 100 81 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 257
1 85.33333333 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 256
1 86 0 #VALUE! 100 82 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 258
1 85.33333333 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 256
1 85.66666667 0 #VALUE! 100 81 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 257
1 86 0 #VALUE! 100 82 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 258
1 85.33333333 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 256
1 84.40740741 0 #VALUE! 97.2222222 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 253.2222222
1 85.66666667 0 #VALUE! 100 81 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 257
1 85.33333333 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 256

(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)
0
#REF!
15
 0.0000 #VALUE! 257 257 257
0.0000 #VALUE! 257 257 257
0.0000 #VALUE! 257 257 257
0.0000 #VALUE! 256 256 256
0.0000 #VALUE! 257 257 257
0.0000 #VALUE! 257 257 257
0.0000 #VALUE! 256 256 256
0.0000 #VALUE! 258 258 258
0.0000 #VALUE! 256 256 256
0.0000 #VALUE! 257 257 257
0.0000 #VALUE! 258 258 258
0.0000 #VALUE! 256 256 256
0.0000 #VALUE! 253.222222 253.2222 253.222222
0.0000 #VALUE! 257 257 257
0.0000 #VALUE! 256 256 256

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a.    Sasaran Kerja Pegawai/Nilai Prestasi Akademik 85,52 X 60 % 51.31 ATAS KEBERATAN
1. Orientasi Pelayanan 91
2. Integritas 83
3. Komitmen 83
4. Disiplin 82
b.   Perilaku Kerja 5. Kerjasama 83
6. Kepemimpinan
7. Jumlah 422
8. Nilai rata – rata 84.4
9. Nilai Perilaku Kerja 84.4 x 40 % 33.76
85.07 Tanggal, ………………….
NILAI PRESTASI KERJA (Baik)
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA) PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

6. … 8. …
 RAHASIA
8. REKOMENDASI
Catatan : Pejabat Penilai Kepala Puskesmas saat ini belum defenitif
9. DIBUAT TANGGAL, 31-12-2018
PEJABAT PENILAI
dr.H.SOLAHUDIN
10. DITERIMA TANGGAL, 02-01-2019 NIP.19650213 199803 1 002
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI
ENY DARMAYANTI,SST
NIP.19660510 199003 2 004
11. DITERIMA TANGGAL, 03-01-2019
ATASAN PEJABAT YANG MENILAI
H. HENDRI MAIDALEF,S.Sos
RAHASIA
DINAS KESEHATAN KAB. MERANGIN
PUSKESMAS MUARA DELANG
1. YANG DINILAI
a.     N a m a
b.     N I P
c.     Pangkat, Golongan ruang, TMT
d.     Jabatan/Pekerjaan
e.     Unit Organisasi
2. PEJABAT PENILAI
a.     N a m a
b.     N I P
c.     Pangkat, Golongan ruang/ TMT
d.     Jabatan/Pekerjaan
e.     Unit Organisasi
3. ATASAN PEJABAT PENILAI
a.     N a m a
b.     N I P
c.     Pangkat, Golongan ruang/TMT
d.     Jabatan/Pekerjaan
e.     Unit Organisasi
JANGKA WAKTU PENILAIAN
01 Januari s/d 31 Desember 2018
ENY DARMAYANTI,SST
19660510 199003 2 004
Penata Tk. I / III/d / 01-10-2010
Perawat Penyelia
Puskesmas Muara Delang
dr.H.SOLAHUDIN
19650213 199803 1 002
Pembina Utama Muda /IV/c/ 01-10-2015
Kepala Dinas
Dinas Kesehatan Kabupaten Merangin
H. HENDRI MAIDALEF,S.Sos
19610520 198203 1002
Pembina Utama Muda /IV/c
Sekretaris Daerah
Sekretariat Daerah Kab. Merangin
 NIP.19610520 198203 1002
4. …
RAHASIA RAHASIA