FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama JAYOSNO, S.Kep. MM 1 Nama SUNARDI IRWANI, A.Md.Kep
2 NIP 19701002 199002 1 001 2 NIP 19750725 200604 1 012
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina, IV a 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur Tk. I, II / d
4 Jabatan Kepala Puskesmas Pugaan 4 Jabatan Perawat Terampil
5 Unit Kerja Puskesmas Pugaan 5 Unit Kerja Puskesmas Pugaan
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 0.180 1.800 10 laporan 100 12 bln 40,000
2 Melakukan upaya promotif pada individu : mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat 0.150 1.500 10 tindakan 100 12 bln 40,000
3 Melakukan upaya preventif pada individu : memantau perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya 0.150 1.500 10 tindakan 100 12 bln 40,000
4 Pemenuhan kebutuhan oksigen : Oksigenasi sederhana 0.750 0.750 1 tindakan 100 12 bln 40,000
5 Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh : melakukan kegiatan kompres hangat atau dingin 0.180 0.360 2 tindakan 100 12 bln 40,000
6 Melakukan komunikasi terafiutek dalam pemberian asuhan keperawatan 0.010 0.070 7 tindakan 100 12 bln 40,000
7 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap : keterampilan tindakan keperawatan 0.100 0.700 7 tindakan 100 12 bln 40,000
dokumen
8 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.050 0.150 3 100 12 bln 40,000
harian
9 Melaksanakan kegiatan bantuan atau partisipasi kesehatan 0.500 1.000 2 kali 100 12 bln 40,000
10 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0.250 0.750 3 kali 100 12 bln 40,000
11 Menjadi anggota organisasi profesi perawat (0.75/tahun) 0.750 0.750 1 kali 100 12 bln 40,000

Jumlah 9.330
Pugaan, 02 Januari 2018
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

JAYOSNO, S.Kep. MM SUNARDI IRWANI, A.Md.Kep

NIP. 19701002 199002 1 001 NIP. 19750725 200604 1 012
 PENILAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari 2018 s.d. 31 Desember 2018 NAMA / NIP : SUNARDI IRWANI, A.Md.Kep / 19750725 200604 1 012
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kual/Mut
Kuant/ Output
u
Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 1.800 10 laporan 100 12 bln 40000 1.800 10 laporan 82 12 bln 40,000 334.00 83.50 1
2 Melakukan upaya promotif pada individu : mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat 1.500 10 tindakan 100 12 bln 40000 1.500 10 tindakan 85 12 bln 40,000 337.00 84.25 1
Melakukan upaya preventif pada individu : memantau perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya
3 1.500 10 tindakan 100 12 bln 40000 1.500 10 tindakan 82 12 bln 40,000 334.00 83.50 1
4 Pemenuhan kebutuhan oksigen : Oksigenasi sederhana 0.750 1 tindakan 100 12 bln 40000 0.750 1 tindakan 80 12 bln 40,000 332.00 83.00 1
5 Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh : melakukan kegiatan kompres hangat atau dingin 0.360 2 tindakan 100 12 bln 40000 0.180 1 tindakan 83 12 bln 40,000 285.00 71.25 1
6 Melakukan komunikasi terafiutek dalam pemberian asuhan keperawatan 0.070 7 tindakan 100 12 bln 40000 0.070 7 tindakan 80 12 bln 40,000 332.00 83.00 1
7 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap : keterampilan tindakan keperawatan 0.700 7 tindakan 100 12 bln 40000 0.700 7 tindakan 80 12 bln 40,000 332.00 83.00 1
Menyusun rencana kegiatan individu perawat dokumen
8 0.150 3
harian
100 12 bln 40000 0.150 3 dokumen harian 80 12 bln 40,000 332.00 83.00 1
9 Melaksanakan kegiatan bantuan atau partisipasi kesehatan 1.000 2 kali 100 12 bln 40000 0.500 1 kali 82 12 bln 40,000 284.00 71.00 1
10 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0.750 3 kali 100 12 bln 40000 0.500 2 kali 80 12 bln 40,000 298.67 74.67 1
11 Menjadi anggota organisasi profesi perawat (0.75/tahun) 0.750 1 kali 100 12 bln 40000 0.750 1 kali 85 12 bln 40,000 337.00 84.25 1

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 Pemegang Program UKS

Pemegang Program PSM 1
Pemegang Program DBD

2 (kreatifitas)

3 Jumlah (I+II) 9.330 8.400

81.40 11
Nilai Capaian SKP (Baik)

Pugaan, 02 Januari 2019

Pejabat Penilai,

JAYOSNO, S.Kep. MM
NIP. 19701002 199002 1 001
 persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

83.5 0 - 100 82 76 76 76 100 76 100 334 0.0000 0.0000 334

84.25 0 - 100 85 76 76 76 100 76 100 337 0.0000 0.0000 337
83.5 0 - 100 82 76 76 76 100 76 100 334 0.0000 0.0000 334
83 0 - 100 80 76 76 76 100 76 100 332 0.0000 0.0000 332
71.25 0 - 50 83 76 76 76 100 76 100 285 0.0000 0.0000 285
83 0 - 100 80 76 76 76 100 76 100 332 0.0000 0.0000 332
83 0 - 100 80 76 76 76 100 76 100 332 0 0 332
83 0 - 100 80 76 76 76 100 76 100 332 0 0 332
71 0 - 50 82 76 76 76 100 76 100 284 0 0 284
74.66666667 0 - 66.666667 80 76 76 76 100 76 100 298.6666667 0 0 298.666667
84.25 0 - 100 85 76 76 76 100 76 100 337 0 0 337

(1.76*G8-N8)/G8)*100) (76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))

(1.76*I8-P8)/I8)*100) (76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
 258 334
261 337

258 334
256 332
209 285
256 332
256 332
256 332
208 284
222.6667 298.666667
261 337
4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 81.40 x 60% 48.84

1. Orientasi Pelayanan 80 (Baik)

2. Integritas 80 (Baik)

3. Komitmen 91 (Sangat Baik)

4. Disiplin 80 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 80 (Baik)

6. Kepemimpinan -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 411

8. Nilai rata – rata 82.20 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 82.20 x 40% 32.88

81.72

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….