FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL*

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama RAMPIANDI DAMANIK,AMK,SKM 1 Nama LUKI ANGGORO WATI, AM.Kep
2 NIP 19780808 200501 1 007 2 NIP 19860928 201001 2 005
3 Pangkat/Gol.Ruang/TMT Penata/III/c/ 01-10-2016 3 Pangkat/Gol.Ruang/TMT Penata Muda Tingkat I /III/b /01-04-2019
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Perawat Pelaksana Lanjutan
5 Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Merangin 5 Unit Kerja Puskesmas Muara Delang
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada kelompok 0.01 1.000 100 laporan 100 12 bulan -

2 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan sederhana pada keluarga 0.005 0.250 50 rumusan 100 12 bulan -

3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada keluarga 0.002 0.300 150 rencana 100 12 bulan -

4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar katagori II 0.003 0.450 150 tindakan 100 12 bulan -

5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar katagori III 0.005 0.750 150 tindakan 100 12 bulan -

6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar katagori IV 0.007 1.050 150 tindakan 100 12 bulan -

7 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks katagori I 0.003 0.300 100 tindakan 100 12 bulan -

8 Melakukan penyuluhan kepada kelompok 0.01 0.120 12 kali 100 12 bulan -

9 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada keluarga 0.003 0.150 50 kali 100 12 bulan -

10 Menerima konsultasi evaluasi keperwatan secara sederhana pada individu 0.002 0.100 50 laporan 100 12 bulan -

11 Melaksanakan tugas lapangan yaitu mengamati penyakit /Wabah (laporan W2) 0.25 12.000 48 kali 100 12 bulan -

12 Menjadi anggota aktif organisasi profesi perawat /PPNI Tingkat Kabupaten 0.35 0.350 1 tahun 100 12 bulan -

JUMLAH 16.820

Bangko, 01 Januari 2019

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

RAMPIANDI DAMANIK,AMK,SKM LUKI ANGGORO WATI, AM.Kep

NIP.19780808 200501 1 007 NIP.19860928 201001 2 005
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL*
Jangka Waktu Penilaian 01 Januari s.d. 31 Desember 2018
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kual/ Kual/
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya SKP
Mutu Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada

1 1.000 100 laporan 100 12 bulan - 1.00 100 laporan 100 12 bulan - 276.00 92.00
kelompok
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan
2 0.250 50 rumusan 100 12 bulan - 0.250 50 rumusan 50 12 bulan - 226.00 75.33
sederhana pada keluarga
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada keluarga 0.300 150 rencana 100 12 bulan - 0.200 100 rencana 150 12 bulan - 292.67 97.56

4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar katagori II 0.450 150 tindakan 100 12 bulan - 0.300 100 tindakan 150 12 bulan - 292.67 97.56

5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar katagori III 0.750 150 tindakan 100 12 bulan - 0.750 150 tindakan 150 12 bulan - 326.00 108.67

6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar katagori IV 1.050 150 tindakan 100 12 bulan - 1.050 150 tindakan 150 12 bulan - 326.00 108.67

7 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks katagori I 0.300 100 tindakan 100 12 bulan - 0.300 100 tindakan 100 12 bulan - 276.00 92.00

8 Melakukan penyuluhan kepada kelompok 0.120 12 kali 100 12 bulan - 0.120 12 kali 12 12 bulan - 188.00 62.67

9 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada keluarga 0.150 50 kali 100 12 bulan - 0.150 50 kali 50 12 bulan - 226.00 75.33

10 Menerima konsultasi evaluasi keperwatan secara sederhana pada individu 0.100 50 laporan 100 12 bulan - 0.100 50 laporan 50 12 bulan - 226.00 75.33

11 Melaksanakan tugas lapangan yaitu mengamati penyakit /Wabah (laporan W2) 12.000 48 kali 100 12 bulan - 12.250 49 kali 48 12 bulan - 226.08 75.36
12 Menjadi anggota aktif organisasi profesi perawat /PPNI Tingkat Kabupaten 0.350 1 tahun 100 12 bulan - 0.350 1 tahun 1 12 bulan - 177.00 59.00
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG : 16.82

84.96
Nilai Capaian SKP (Baik)

Bangko, 31 Desember 2019

Pejabat Penilai,

RAMPIANDI DAMANIK,AMK,SKM
NIP.19780808 200501 1 007
4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai/Nilai Prestasi Akademik 84,96 x 60 % 50.98 ATAS KEBERATAN
1. Orientasi Pelayanan 91
2. Integritas 81
3. Komitmen 81
4. Disiplin 81
b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 80
6. Kepemimpinan -
7. Jumlah 414
8. Nilai rata – rata 82.8
9. Nilai Perilaku Kerja 82.8 x 40 % 33.12
84.10 Tanggal, ………………….
NILAI PRESTASI KERJA (Baik)
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA) PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

6. … 8. …