FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama dr. Harika Putra 1 Nama Eni Siswanti,AmK

2 NIP 19860421 201101 1 001 2 NIP 19760828 201101 2 003
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata / III c 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur TK I / II d
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Pelaksana Keperawatan /Staf Puskesmas Fungsional
5 Unit Kerja Puskesmas Lampasi 5 Unit Kerja Puskesmas Lampasi
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 0.002 1.5 750 RM 100 12 bln 0
2 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada keluarga 0.003 0.072 24 ASKEP 100 12 bln 0
3 Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa keperawatan pada individu 0.001 0.75 750 RM 100 12 bln 0
4 Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa keperawatan pada keluarga 0.001 0.024 24 ASKEP 100 12 bln 0
5 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu 0.001 1.2 1200 RM 100 12 bln 0
6 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada keluarga 0.001 0.024 24 ASKEP 100 12 bln 0
7 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori I 0.001 0.75 750 RM 100 12 bln 0
8 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II 0.001 0.7 700 RM 100 12 bln 0
9 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III 0.002 0.3 150 RM 100 12 bln 0
10 Menyusun program penyuluhan 0.01 0.12 12 ST+Lap 100 12 bln 0
11 Melakukan penyuluhan pada individu 0.001 0.2 200 RM 100 12 bln 0
12 Melakukan penyuluhan pada keluarga 0.003 0.072 24 ST+LAP 100 12 bln 0
13 Evaluasi keperawatan pada individu 0.001 0.2 200 RM 100 12 bln 0
14 Evaluasi keperawatan pada keluarga 0.001 0.024 24 ASKEP 100 12 bln 0
15 Melaksanakan Tugas Limpah 0.001 0.12 120 ST 100 12 bln 0
16 Ikut menjadi anggota PPNI 0.35 0.35 1 Kartu 100 12 bln 0
JUMLAH 6.406

Payakumbuh, 2 Januari 2017

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. Harika Putra Eni Siswanti,AmK

19860421 201101 1 001 19760828 201101 2 003

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu