SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr.Rovandri Rama 1 Nama Syafril, SKM
2 NIP 19760707 200901 1 011 2 NIP 19821031 200604 1 003
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata TK I/ III.d 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk.I/IIIb
4 Jabatan Kepala UPT Puskesmas Tanjung Baru 4 Jabatan Perawat Gigi Mahir
5 Unit Kerja UPT Puskesmas Tanjung Baru 5 Unit Kerja UPT Puskesmas Tanjung Baru
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

UNSUR UTAMA

1 Menyusun rencana kerja bulanan 0.06 0.120 2 per 6 bulan 100 12 bln 0,00

2 Menyusun rencana kerja tahunan 0.03 0.030 1 per 1 tahun 100 12 bln 0,00

3 Menyusun rencana kebutuhan alat, obat dan bahan bulanan 0.12 0.240 2 per 6 bulan 100 12 bln 0,00

4 Melakukan persiapan pelayanan Obat dan bahan 0.48 0.960 2 per 6 bulan 100 12 bln 0,00

5 Melakukan hygiene sanitasi ruangan 0.48 1.920 4 per 3 bulan 100 12 bln 0,00

6 Melakukan pencatatan dan pelaporan bulanan pelayanan gigi dan mulut 0.06 0.120 2 per 6 bulan 100 12 bln 0,00

7 Melakukan Pemeriksaan subjektif pd pasien dipelayanan tingkat dasar dan rujukan 0.37 0.666 180 per 100 pasien 100 12 bln 0,00

8 Melakukan Pemeriksaan vital sign pd pasien dipelayanan tingkat dasar dan rujukan 0.32 0.576 180 per 100 pasien 100 12 bln 0,00

9 Melakukan pemeriksaan objektif pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan 0.35 0.630 180 per 100 pasien 100 12 bln 0,00

10 Melakukan Penjaringan kesehatan gigi dan mulut pada individu / kelompok 0.15 1.350 9 per kali 100 12 bln 0,00

11 Melakukan rekapitulasi hasil penjaringan 0.06 0.540 9 per kali 100 12 bln 0,00

12 Melakukan identifikasi dan penegakkan diagnosa keperawatan gigi pada individu/kelompok/masyarakat 0.48 0.864 180 per 100 pasien 100 12 bln 0,00

13 Melakukan Komunikasi Theraputik 0.27 0.486 180 per 100 pasien 100 12 bln 0,00

14 Melakukan pembersihan karang gigi 0.24 0.240 20 per 20 kwadran 100 12 bln 0,00

15 Melakukan kegiatan penyuluhan pada individu/kelompok 0.31 0.558 180 per 100 pasien 100 12 bln 0,00

16 Pembinaan program UKGS 0.08 0.112 7 per 5 kali 100 12 bln 0,00

17 Melakukan Pencabutan Gigi sulung dg Topikal Anasthesi 0.09 0.060 20 per 30 gigi 100 12 bln 0,00

18 Pembinaan program UKGMD 0.024 0.288 12 per 5 kali 100 12 bln 0,00

Tanjung Alam, 04 Januari 2021

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil yang dinilai

dr.Rovandri Rama Syafril, SKM

NIP. 19760707 200901 1 011 NIP. 19821031 200604 1 003
 PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 2 Januari 2021 s.d. 30 Juni 2021
TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1
Menyusun rencana kerja bulanan 0.12 1 2 per 6 bulan 100 6 12 bln 0,00 0.06 1

2
Menyusun rencana kerja tahunan 0.03 1 1 per 1 tahun 100 6 12 bln 0,00 0.03 1

3 Menyusun rencana kebutuhan alat, obat dan bahan

0.24 1 2 per 6 bulan 100 6 12 bln 0,00 0.12 1
bulanan
4
Melakukan persiapan pelayanan Obat dan bahan 0.96 1 2 per 6 bulan 100 6 12 bln 0,00 0.48 1

5
Melakukan hygiene sanitasi ruangan 1.92 2 4 per 3 bulan 100 6 12 bln 0,00 0.96 2

6 Melakukan pencatatan dan pelaporan bulanan pelayanan

0.12 1 2 per 6 bulan 100 6 12 bln 0,00 0.06 1
gigi dan mulut
7 Melakukan Pemeriksaan subjektif pd pasien dipelayanan
0.666 110 180 per 100 pasien 100 6 12 bln 0,00 0.407 110
tingkat dasar dan rujukan
8 Melakukan Pemeriksaan vital sign pd pasien dipelayanan
0.576 110 180 per 100 pasien 100 6 12 bln 0,00 0.352 110
tingkat dasar dan rujukan
9 Melakukan pemeriksaan objektif pada pasien di
0.63 110 180 per 100 pasien 100 6 12 bln 0,00 0.385 110
pelayanan tingkat dasar dan rujukan
10 Melakukan Penjaringan kesehatan gigi dan mulut pada
1.35 5 9 per kali 100 6 12 bln 0,00 0.75 5
individu / kelompok
11
Melakukan rekapitulasi hasil penjaringan 0.54 5 9 per kali 100 6 12 bln 0,00 0.3 5

12 Melakukan identifikasi dan penegakkan diagnosa

0.864 110 180 per 100 pasien 100 6 12 bln 0,00 0.528 110
keperawatan gigi pada individu/kelompok/masyarakat
13
Melakukan Komunikasi Theraputik 0.486 110 180 per 100 pasien 100 6 12 bln 0,00 0.297 110

14 per 20
Melakukan pembersihan karang gigi 0.24 8 20 100 6 12 bln 0,00 0.096 8
kwadran
15 Melakukan kegiatan penyuluhan pada individu/kelompok
0.558 110 180 per 100 pasien 100 6 12 bln 0,00 0.341 110

16 Pembinaan program UKGS

0.112 3 7 per 5 kali 100 6 12 bln 0,00 0.048 3

17 Melakukan Pencabutan Gigi sulung dg Topikal Anasthesi

0.06 10 20 per 30 gigi 100 6 12 bln 0,00 0.03 10

18
Pembinaan program UKGMD 0.288 7 12 per 5 kali 100 6 12 bln 0,00 0.168 7

II. TUGAS TAMBAHAN DAN

KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

(kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

PEGAWAI NEGERI SIPIL

REALISASI NILAI
PENGHITUNGA
N CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
SKP
9 10 11 12 13 14

per 6 bulan 81 6 bln 0,00 257.00 85.67

per 1 tahun 81 6 bln 0,00 258.00 86.00

per 6 bulan 81 6 bln 0,00 259.00 86.33

per 6 bulan 80 6 bln 0,00 259.00 86.33

per 3 bulan 80 6 bln 0,00 261.00 87.00

per 6 bulan 81 6 bln 0,00 263.00 87.67

per 100
81 6 bln 0,00 264.00 88.00
pasien
per 100
80 6 bln 0,00 264.00 88.00
pasien
per 100
81 6 bln 0,00 266.00 88.67
pasien

per kali 81 6 bln 0,00 267.00 89.00

per kali 81 6 bln 0,00 268.00 89.33

per 100
80 6 bln 0,00 268.00 89.33
pasien
per 100
80 6 bln 0,00 269.00 89.67
pasien
per 20
81 6 bln 0,00 271.00 90.33
kwadran
per 100
80 6 bln 0,00 271.00 90.33
pasien

per 5 kali 81 6 bln 0,00 273.00 91.00

per 30 gigi 80 6 bln 0,00 273.00 91.00

per 5 kali 81 6 bln 0,00 275.00 91.67

88.54
ilai Capaian SKP (Baik)

Tanjung Alam, 1 Juli 2021

Pejabat Penilai,

dr.Rovandri Rama
NIP. 19760707 200901 1 011
 persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya

1 85.666666667 0 0 100 81 76 0

1 86 0 1 100 81 76 1

1 86.333333333 0 2 100 81 76 2

1 86.333333333 0 3 100 80 76 3

1 87 0 5 100 80 76 5

1 87.666666667 0 6 100 81 76 6

1 88 0 7 100 81 76 7

1 88 0 8 100 80 76 8

1 88.666666667 0 9 100 81 76 9

1 89 0 10 100 81 76 10

1 89.333333333 0 11 100 81 76 11

1 89.333333333 0 12 100 80 76 12

1 89.666666667 0 13 100 80 76 13

1 90.333333333 0 14 100 81 76 14

1 90.333333333 0 15 100 80 76 15

1 91 0 16 100 81 76 16

1 91 0 17 100 80 76 17

1 91.666666667 0 18 100 81 76 18

1595.33

256

18 1595.33
RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

76 100 0 0 0.0000 #VALUE!

257
76 100 1 1 0.0000 #VALUE!
258
76 100 2 2 0.0000 #VALUE!
259
76 100 3 3 0.0000 #VALUE!
259
76 100 5 5 0.0000 #VALUE!
261
76 100 6 6 0.0000 #VALUE!
263
76 100 7 7 0.0000 #VALUE!
264
76 100 8 8 0.0000 #VALUE!
264
76 100 9 9 0.0000 #VALUE!
266
76 100 10 10 0.0000 #VALUE!
267
76 100 11 11 0.0000 #VALUE!
268
76 100 12 12 0.0000 #VALUE!
268
76 100 13 13 0.0000 #VALUE!
269
76 100 14 14 0.0000 #VALUE!
271
76 100 15 15 0.0000 #VALUE!
271
76 100 16 16 0.0000 #VALUE!
273
76 100 17 17 0.0000 #VALUE!
273
76 100 18 18 0.0000 #VALUE!
275
257 257
257
257 257
257
257 257
257
256 256
256
256 256
256
257 257
257
257 257
257
256 256
256
257 257
257
257 257
257
257 257
257
256 256
256
256 256
256
257 257
257
256 256
256
257 257
257
256 256
256
257 257
257
 MODEL INISIASI / MODEL DASAR
RENCANA SASARAN KINERJA PEGAWAI JF

NAMA INSTANSI : UPT PUSKESMAS SUNGAI TARAB I Periode Penilaian :

Juli 2021 s.d. Desember 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama Syafril, SKM Nama dr.Rovandri Rama
NIP 19821031 200604 1 003 NIP 19760707 200901 1 011
Pangkat/Gol Ruang Penata Muda Tk.I/IIIb Pangkat/Gol Ruang Penata TK I/ III.d
Jabatan Perawat Gigi Mahir Jabatan Kepala UPT Puskesmas Tanjung Baru
Unit Kerja UPT Puskesmas Tanjung Baru Unit Kerja UPT Puskesmas Tanjung Baru
TARGET
RENCANA KINERJA ATASAN
NO LANGSUNG/ UNIT KERJA/ RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU Max / Single
ORGANISASI YANG DI INTERVENSI Min Rate WAKTU
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
A. KINERJA UTAMA

Kuantitas Dokumen rencana kerja yang dibuat 2 dokumen

Terselenggaranya Pelayanan
1 Masyarakat (UKP) sesuai standar Terlaksananya perencanaan
operasional prosedur dan standar kerja sesuai standar Kualitas Persentase rencana kerja yang dibuat 100 persen
pelayanan
Waktu Waktu yang dipakai dalam membuat perencanaan 1 bulan

Ketersediaan peralatan dan bahan serta obat yang

Kuantitas digunakan untuk pelayanan kesehatan gigi dan 1 kegiatan
mulut

Terlaksananya persiapan persentase ketersediaan peralatan,bahan dan obat

2 pelayanan sesuai standar Kualitas 100 Capaian
yang digunakan untuk pelayanan kesehatan gigi

Waktu yang digunakan dalam menyediakan

Waktu 1 bulan
peralatan,bahan dan obat pelayanan gigi dan mulut

Kuantitas Pelayanan keperawatan gigi dan mulut yang dilayani 70 pasien

Terlaksananya pelayanan
3 keperawatan gigi dan mulut Persentase pelayanan keperawatan gigi dan mulut
pada pasien sesuai SOP Kualitas yang dilayani 100 Capaian

Waktu Waktu yang digunakan dalam Pelayanan 6 bulan

keperawatan gigi dan mulut
 Jumlah Sekolah binaan dalam upaya kesehatan gigi
Kuantitas 4 sekolah
dan mulut
Terlaksananya Pembinaan Persentase sekolah binaan upaya kesehatan gigi dan
Terselenggaranya Pelayanan kesehatan Gigi dan Mulut Kualitas 100 persen
4 mulut
Masyarakat (UKM) sesuai standar pada Anak usia sekolah
sesuai standar
Waktu Waktu yang dipakai dalam pembinaan Sekolah 2 bulan
upaya kesehatan gigi dan mulut

Jumlah posyandu binaan upaya kesehatan gigi dan

Kuantitas 5 posyandu
mulut
Terlaksananya Pembinaan
5 kesehatan Gigi dan Mulut Kualitas Persentase posyandu binaan upaya kesehatan gigi 100 persen
pada Masyarakat sesuai dan mulut
standar
Waktu yang digunakan dalam posyandu pembinaan
Waktu upaya kesehatan gigi dan mulut 6 bulan

B. KINERJA TAMBAHAN
Kuantitas

Kualitas

Waktu

Tanjung Alam, 01 Juli 2021

Pejabat Penilai Kinerja Pegawai yang dinilai

dr.Rovandri Rama Syafril, SKM

NIP. 19760707 200901 1 011 NIP. 19821031 200604 1 003
 PENILAIAN SKP JA/JF
NAMA INSTANSI
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama : Syafril, SKM Nama : dr.Rovandri Rama
NIP : 19821031 200604 1 003 NIP : 19760707 200901 1 011 J
Pangkat/Gol Ruang : Penata Muda Tk.I/IIIb Pangkat/Gol Ruang : Penata TK I/ III.d u
m
Jabatan : Perawat Gigi Mahir Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Tanjung Baru l
Unit Kerja : UPT Puskesmas Tanjung Baru Unit Kerja : UPT Puskesmas Tanjung Baru a
TARGET h CAPAIAN RENCA
KATEGORI CAPAIAN
NO RENCANA KINERJA ATASAN LANGSUNG RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU MAX / REALISASI KONDISI CAPAIAN IKI I
MIN IKI
Single Rate n
d
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) ###
i
k
a
A. KINERJA UTAMA t
o
r
KUANTITAS Dokumen rencana kerja yang dibuat 0 2 2 Normal 100% Baik

Terselenggaranya Pelayanan
1 Masyarakat (UKP) sesuai standar Terlaksananya perencanaan KUALITAS Persentase rencana kerja yang dibuat 0 100 100 Normal 100% Baik -
operasional prosedur dan standar kerja sesuai standar
pelayanan

WAKTU Waktu yang dipakai dalam membuat

0 1 1 Normal 100% Baik
perencanaan

Ketersediaan peralatan dan bahan serta

KUANTITAS obat yang digunakan untuk pelayanan 0 1 1 Normal 100% Baik
kesehatan gigi dan mulut

persentase ketersediaan peralatan,bahan

2 Terlaksananya persiapan KUALITAS
0 dan obat yang digunakan untuk pelayanan 0 100 100 Normal 100% Baik -
pelayanan sesuai standar
kesehatan gigi

Waktu yang digunakan dalam

WAKTU menyediakan peralatan,bahan dan obat 0 1 1 Normal 100% Baik
pelayanan gigi dan mulut

KUANTITAS Pelayanan keperawatan gigi dan mulut 0 70 70 Normal 100% Baik

yang dilayani

Terlaksananya pelayanan
3 KUALITAS Persentase pelayanan keperawatan gigi
0 keperawatan gigi dan mulut pada 0 100 100 Normal 100% Baik -
dan mulut yang dilayani
pasien sesuai SOP

WAKTU Waktu yang digunakan dalam Pelayanan

0 6 6 Normal 100% Baik
keperawatan gigi dan mulut

KUANTITAS Jumlah Sekolah binaan dalam upaya 0 4 4 Normal 100% Baik

kesehatan gigi dan mulut

Terlaksananya Pembinaan
4 Terselenggaranya Pelayanan KUALITAS Persentase sekolah binaan upaya
kesehatan Gigi dan Mulut pada 0 100 100 Normal 100% Baik -
Masyarakat (UKM) sesuai standar kesehatan gigi dan mulut
Anak usia sekolah sesuai standar

WAKTU Waktu yang dipakai dalam pembinaan

0 2 2 Normal 100% Baik
Sekolah upaya kesehatan gigi dan mulut

KUANTITAS Jumlah posyandu binaan upaya kesehatan 0 5 5 Normal 100% Baik

gigi dan mulut

Terlaksananya Pembinaan
5 KUALITAS Persentase posyandu binaan upaya
0 kesehatan Gigi dan Mulut pada 0 100 100 Normal 100% Baik -
kesehatan gigi dan mulut
Masyarakat sesuai standar

Waktu yang digunakan dalam posyandu

WAKTU pembinaan upaya kesehatan gigi dan 0 6 6 Normal 100% Baik
mulut

Nilai Kinerja Utama

Nilai Kinerja Tambahan

Nilai SKP
Menghitung Capaian IKI Tabel Nilai Capaian Rencana Kinerja

Tabel Kategori Capaian IKI

Tabel Bobot Nilai Kinerja Tambahan

Pejabat Penilai
CAPAIAN RENCANA KINERJA Metode
Cascasding Nilai Atasan
Nilai Tertimbang
KATEGORI NILAI (KU) /Bobot Langsung
(KT)
(11) (12) (13) (14)

No. RENCANA KINERJA ATASAN INDIKATOR INDIVIDU NILAI ATASAN

1 AB A Cukup

Baik 100 Direct 100.0 80.0 2 B B Sangat Kurang

3 C C Baik

4 D D Sangat Baik

Baik 100 Direct 100.0 80.0 5 E E Sangat Baik

6 F F Sangat Kurang

7 G G Sangat Kurang

Baik 100 Direct 100.0 80.0 8 H H Sangat Kurang

9 I I Sangat Baik

10 J J Sangat Kurang

Baik 100 Direct 100.0 80.0 11 K K Sangat Baik

12 L L Sangat Baik

13 M M Sangat Baik

Baik 100 Direct 100.0 80.0

100.0

100.0

Pejabat Penilai Kinerja

dr.Rovandri Rama
NIP. 19760707 200901 1 011
Bobot Nilai Tertimbang

Perhitungan Nilai Terimbang

 TABEL KATEGORI CAPAIAN RENCANA KINERJA
Bobot X Nilai
Nilai Bobot Penilaian Kategori Nilai Bobot Atasan
Atasan

80.0 10.0 8.0 sangat baik 120 20

25.0 20.0 5.0 Baik 100 20

100.0 20.0 20.0 Cukup 80 10

120.0 20.0 24.0 Kurang 60 5

96.0 20.0 19.2 Sangat Kurang 25 1

25.0 20.0 5.0

25.0 20.0 5.0

25.0 20.0 5.0

120.0 20.0 24.0

25.0 20.0 5.0

120.0 20.0 24.0

120.0 20.0 24.0

120.0 20.0 24.0

 4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah 5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGER
SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 88.54 x 60% 53.13

1. Orientasi Pelayanan 80 (Baik)

2. Integritas 81 (Baik)

3. Komitmen 80 (Baik)

4. Disiplin 78 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 91 (Sangat Baik)

6. Kepemimpinan

7. Jumlah 410 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

ATAS KEBERATAN
8. Nilai rata – rata 82.00 (Baik)

9. Nilai Perilaku Kerja 82.00 x 40% 32.80

85.93
NILAI PRESTASI KERJA
(Baik)
KONVERSI NILAI 103.472

4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 100.00 x 70% 70.00

1. Orientasi Pelayanan 100 (Baik) PENILAI ATAS KEBERATAN

2. Inisiatif Kerja 101 (Baik)

3. Komitmen 100 (Baik)

4. Kerjasama 101 (Baik)

b. Perilaku Kerja
5. Kepemimpinan

6. Jumlah 402

7. Nilai rata – rata 100.50 (Baik)

8. Nilai Perilaku Kerja 100.50 x 30% 30.15

100.15
IDE BARU
100.15
NILAI KINERJA PNS
Baik
101.811
NILAI INTEGRASI
(Baik)
TOTAL ANGKA KREDIT YANG DIPEROLEH (BAGI PEJABAT FUNGSIONAL)

8. REKOMENDASI

BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

DIREKTORAT PENGOLAHAN DATA D
KEPEGAWAIAN
1.
YANG DINILAI

a.      N a m a
 1.

b.      N I P
9. DIBUAT TANGGAL, 03 JANUARI 2022
PEJABAT PENILAI c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT

d.      Jabatan/Pekerjaan

e.      Unit Organisasi

Ns. Nahdhatun Nasyiah, S.Kep
NIP. 19690505 199203 2 005 2. PEJABAT PENILAI

10. DITERIMA TANGGAL, 04 JANUARI 2022 a.      N a m a

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b.      N I P

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT

d.      Jabatan/Pekerjaan
Syafril, SKM
NIP. 19821031 200604 1 003
e.      Unit Organisasi

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 05 JANUARI 2022
ATASAN PEJABAT PENILAI a.      N a m a

b.      N I P

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT

Purwanto,SP.MPH
NIP. 19700604 199103 1 005 d.      Jabatan/Pekerjaan

e.      Unit Organisasi

GAWAI NEGERI
APABILA ADA)

Tanggal, ____

T PENILAI

Tanggal, ………………….
PEJABAT

ERATAN

Tanggal, ………………….

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

N NEGARA JANGKA WAKTU PENILAIAN

AHAN DATA DAN INFORMASI
BULAN : 04 Januari s/d 31 Desember 2021

Syafril, SKM
 19821031 200604 1 003

ongan ruang, TMT Penata Muda Tk.I/IIIb

jaan Perawat Gigi Mahir

asi UPT Puskesmas Tanjung Baru

LAI
Ns. Nahdhatun Nasyiah, S.Kep

19690505 199203 2 005

ongan ruang, TMT Pembina/ IV a

jaan Kepala UPT Puskesmas Tanjung Baru

asi UPT Puskesmas Tanjung Baru

BAT PENILAI

Purwanto,SP.MPH

19700604 199103 1 005

ongan ruang, TMT Pembina / IVa

jaan SEKRETARIS DINAS KESEHATAN

asi DINAS KESEHATAN KAB TANAH DATAR