Yang dinilai dr.

AYU SYIFA'UR RAHMA

Nip 1 199003012020122011
Nip 2 NIP. 199003012020122011
Pangkat/gol Penata Muda Tk.I, III/b
Jabatan Dokter Ahli Pertama
Unit Kerja UPT Puskesmas Ngantang
Pejabat Penilai dr. YUDIONO SETIAWAN
Nip 1 197804012011011002
Nip 2 NIP. 1978042011011002
Pangkat/gol Penata Tk.I, III/d
Jabatan Kepala UPT Puskesmas
Unit Kerja UPT Puskesmas Ngantang
Atasan Pejabat Penilai Dra. KRISNA MINTOROWATI, MM
Nip 1 197111021996022001
Nip 2 NIP. 197111021996022001
Pangkat/gol Pembina Tk.1 , IV/b
Jabatan Sekretaris Dinas Kesehatan
Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Malang
Periode Januari s/d Desember 2021
Akhir Periode 31 Desember 2021
Diterima Pegawai 5 Januari 2022
Diteri Atasan Pejabat Penilai 4 Januari 2022
REKOMENDASI Dapat direkomedasi untuk proses administrasi
kepegawaian lebih lanjut
2 Januari 2021

Atasan Pejabat Penilai drg. DESSY DELIYANTI

Nip 1 196412091992032005
Nip 2 NIP. 196412091992032005
Pangkat/gol Pembina , IV/a
Jabatan Sekretaris Dinas Kesehatan
Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Malang
 SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama dr. YUDIONO SETIAWAN 1 Nama dr. AYU SYIFA'UR RAHMA
2 NIP 197804012011011002 2 NIP 199003012020122011
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk.I, III/d 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk.I, III/b
4 Jabatan Kepala UPT Puskesmas 4 Jabatan Dokter Ahli Pertama
5 Unit Kerja UPT Puskesmas Ngantang 5 Unit Kerja UPT Puskesmas Ngantang
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANTITAS/OUTPUT KUALITAS/MUTU WAKTU BIAYA

1 Melakukan pelayanan medik umum rawat jalan tingkat pertama per 10 pasien (0,016) 11.52 720 /10 pasien 100 12 Bulan 0

2 Melakukan Tindakan khusus Dokter Umum tingkat sederhana per 10 pasien (0,050) 9.00 180 /10 pasien 100 12 Bulan 0
3 Melakukan Tindakan khusus Dokter Umum tingkat sedang per 10 pasien (0,100) 2.00 20 /10 pasien 100 12 Bulan 0

4 Melakukan tindakan darurat medik/P3K tingkat sederhana per 10 pasien (0,040) 1.20 30 /10 pasien 100 12 Bulan 0

5 Melakukan pemulihan fisik tingkat sederhana per 10 pasien (0,020) 0.48 24 /10 pasien 100 12 Bulan 0

6 Melakukan pemulihan fisik kompleks tingkat I per 10 pasien (0,050) 0.70 14 /10 pasien 100 12 Bulan 0

7 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu per 10 pasien (0,008) 0.88 110 /10 pasien 100 12 Bulan 0

8 Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita per 10 pasien (0,008) 0.96 120 /10 pasien 100 12 Bulan 0

9 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak per 10 pasien (0,008) 1.09 136 /10 pasien 100 12 Bulan 0

10 Membuat catatan medik pasien rawat jalan per 10 pasien (0,006) 7.20 720 /10 pasien 100 12 Bulan 0

11 Melakukan tugas jaga panggilan / on call (0,006) 0.50 84 Kali 100 12 Bulan 0

12 Mengikuti seminar / lokakarya sebagai peserta (1,000) 12.00 12 Kali 100 12 Bulan 0

13 Menjadi anggota organisasi profesi dokter sebagai anggota (0,750) 0.75 1 Tahun 100 12 Bulan 0

Ngantang, 04 Januari 2021

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. YUDIONO SETIAWAN dr. AYU SYIFA'UR RAHMA

NIP.197804012011011002 NIP.199003012020122011
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 4 Januari s.d. 30 Juni 2021

TARGET REALISASI NILAI CAPAIAN
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
SKP

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Melakukan pelayanan medik umum rawat 11.52 720 12

jalan tingkat pertama per 10 pasien (0,016) /10 pasien 100 bulan - 4.80 300 /10 pasien 100 6 bulan - 259.33 86.44
5.76 360 6
2 Melakukan Tindakan khusus Dokter Umum 9.00 180 12
tingkat sederhana per 10 pasien (0,050) /10 pasien 100 bulan - 3.50 70 /10 pasien 100 6 bulan - 253.78 84.59
4.50 90 6
3 Melakukan Tindakan khusus Dokter Umum 2.00 20 12
tingkat sedang per 10 pasien (0,100) /10 pasien 100 bulan - 0.70 7 /10 pasien 100 6 bulan - 246.00 82.00
1.00 10 6
4 Melakukan tindakan darurat medik/P3K 1.20 30 12
tingkat sederhana per 10 pasien (0,040) /10 pasien 100 bulan - 0.48 12 /10 pasien 100 6 bulan - 256.00 85.33
0.60 15 6
5 Melakukan pemulihan fisik tingkat sederhana 0.48 24 12
per 10 pasien (0,020) /10 pasien 100 bulan - 0.16 8 /10 pasien 100 6 bulan - 242.67 80.89
0.24 12 6
6 Melakukan pemulihan fisik kompleks tingkat I 0.70 14 12
per 10 pasien (0,050) /10 pasien 100 bulan - 0.20 4 /10 pasien 100 6 bulan - 233.14 77.71
0.35 7 6
7 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu per 0.88 110 12
10 pasien (0,008) /10 pasien 100 bulan - 0.32 40 /10 pasien 100 6 bulan - 248.73 82.91
0.44 55 6
8 Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan 0.96 120 12
balita per 10 pasien (0,008) /10 pasien 100 bulan - 0.36 45 /10 pasien 100 6 bulan - 251.00 83.67
0.48 60 6
9 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak per 1.09 136 10
10 pasien (0,008) /10 pasien 100 bulan - 0.36 45 /10 pasien 100 6 bulan - 242.18 80.73
0.54 68 6
10 Membuat catatan medik pasien rawat jalan 7.20 720 12
per 10 pasien (0,006) /10 pasien 100 bulan - 3.00 300 /10 pasien 100 6 bulan - 259.33 86.44
3.60 360 6
11 Melakukan tugas jaga panggilan / on call 0.50 84 10
(0,006) Kali 100 bulan - 0.18 30 Kali 100 6 bulan - 247.43 82.48
0.252 42 6
12 Mengikuti seminar / lokakarya sebagai peserta 12.00 12 12
(1,000) Kali 100 Bulan 0 4.00 4 Kali 100 6 Bulan - 242.67 80.89
6 6 6
13 Menjadi anggota organisasi profesi dokter 0.75 1 12
sebagai anggota (0,750) Tahun 100 Bulan - 0.23 0.3 Tahun 100 6 Bulan - 236.00 78.67
0.375 0.5 6

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS : 18

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)

(kreatifitas)

82.52
Nilai Capaian SKP (Baik)

Ngantang, 30 Juni 2021

Pejabat Penilai,

dr. YUDIONO SETIAWAN

 PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 4 Januari s.d. 30 Juni 2021

NIP. 1978042011011002
 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS

Nama : dr. AYU SYIFA'UR RAHMA

NIP : 199003012020122011

No Tanggal Uraian Nama/NIP dan Paraf Pejabat

Penilai
1 2 3 4

4 Januari s/d 30 Juni Penilaian SKP 4 Januari s/d 30 Juni 2021 = #REF!
2021

Sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah sebagai berikut :

Orientasi Pelayanan = 87 (Baik)

PEJABAT PENILAI
Integritas = 88 (Baik)

Komitmen = 87 (Baik)

Disiplin = 86 (Baik)

Kerjasama = 87 (Baik) #REF!

Kepemimpinan #REF!

Jumlah = 435

Nilai Rata-rata = 87.00 (Baik)

 4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 82.52 x 60% 49.51

1. Orientasi Pelayanan 77.00 (Baik)

2. Integritas 77.00 (Baik)

3. Komitmen 77.00 (Baik)

4. Disiplin 78.00 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 77.00 (Baik)

6. Kepemimpinan -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 386.00

8. Nilai rata – rata 77.20 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 77.20 x 40% 30.88

80.39
NILAI PRESTASI KERJA
(Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI (Apabila Ada)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

 8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

UPT PUSKESMAS NGANTANG BULAN : 4 Januari s/d 30 Juni 2021
1. YANG DINILAI

a.      N a m a dr. AYU SYIFA'UR RAHMA

9. DIBUAT TANGGAL, 5 JULI 2021 b.      N I P 199003012020122011

PEJABAT PENILAI c.      Pangkat, Golongan/Ruang Penata Muda Tk.I, III/b

d.      Jabatan/Pekerjaan Dokter Ahli Pertama

dr. YUDIONO SETIAWAN e.      Unit Organisasi UPT Puskesmas Ngantang

NIP. 197804012011011002 2. PEJABAT PENILAI

10. DITERIMA TANGGAL, 6 JULI 2021 a.      N a m a dr. YUDIONO SETIAWAN

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b.      N I P 197804012011011002

c.      Pangkat, Golongan/Ruang Penata Tk.I, III/d

dr. AYU SYIFA'UR RAHMA d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala UPT Puskesmas

NIP. 199003012020122011 e.      Unit Organisasi UPT Puskesmas Ngantang

11. DITERIMA TANGGAL, 7 JULI 2021 3. ATASAN PEJABAT PENILAI

ATASAN PEJABAT PENILAI a.      N a m a drg. DESSY DELIYANTI

b.      N I P NIP. 196412091992032005

drg. DESSY DELIYANTI c.      Pangkat, Golongan/Ruang Pembina , IV/a

NIP. 196412091992032005 d.      Jabatan/Pekerjaan Sekretaris Dinas Kesehatan

e.      Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

 PENILAIAN PRESTASI KERJA PNS PERIODE JANUARI - JUNI 2021

PEJABAT PENILAI PNS YANG DINILAI

Nama #REF! Nama #REF!

NIP #REF! NIP #REF!

Pangkat/Gol Ruang #REF! Pangkat/Gol Ruang #REF!

Jabatan #REF! Jabatan #REF!

Unit Kerja #REF! Unit Kerja #REF!

Tanggal Penilaian : 30 Juni 2021

UNSUR YANG DINILAI NILAI

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) #REF!

b. Perilaku Kerja Pegawai 87.00

NILAI PRESTASI KERJA PNS #REF!

Surabaya, 30 Juni 2021

Pejabat Penilai, PNS yang Dinilai,

#REF! #REF!
#REF! #REF!
 SKP PEJABAT FUNGSIONAL

UPT PUSKESMAS NGANTANG Periode Penilaian : 01 Juli sd 31 Desember 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Nama dr. AYU SYIFA'UR RAHMA Nama dr. YUDIONO SETIAWAN

NIP 199003012020122011 NIP 197804012011011002
Pangkat/Gol. Ruang Penata Muda Tk.I, III/b Pangkat/Gol. Ruang Penata Tk.I, III/d

Jabatan Dokter Ahli Pertama Jabatan Kepala UPT Puskesmas

Unit Kerja UPT Puskesmas Ngantang Unit Kerja UPT Puskesmas Ngantang

RENCANA KINERJA ATASAN INDIKATOR KINERJA

NO. RENCANA KINERJA ASPEK TARGET SATUAN
LANGSUNG INDIVIDU
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
A. KINERJA UTAMA
1. Terselenggaranya Pelayanan medik non Terselenggarannya pelayanan medik umum rawat jalan Kuantitas Jumlah 320 Dokumen
rawat inap (Poli Umum) tingkat pertama
Kualitas Tingkat kesesuaian 100% Persentase
Waktu Waktu penyelesaian 6 Bulan
2. Terselenggaranya Pelayanan medik non Terlaksananya Tindakan khusus Dokter Umum tingkat Kuantitas Jumlah 110 Dokumen
rawat inap (IGD) sederhana
Kualitas Tingkat keberhasilan 100% Persentase
Waktu Waktu penyelesaian 6 Bulan
3. Terselenggaranya Pelayanan medik non Terlaksananya tindakan khusus Dokter Umum tingkat sedang Kuantitas Jumlah 10 Dokumen
rawat inap (IGD)
Kualitas Tingkat kesesuaian 100% Persentase
Waktu Waktu penyelesaian 6 Bulan
4. Terselenggaranya Pelayanan medik non Terlaksananya tindakan darurat medik/P3K tingkat Kuantitas Jumlah 16 Dokumen
rawat inap (IGD) sederhana
Kualitas Tingkat kesesuaian 100% Persentase
Waktu Waktu penyelesaian 6 Bulan
5 Terselenggaranya Pelayanan medik non Terlaksananya pemulihan fisik tingkat sederhana Kuantitas Jumlah 14 Dokumen
rawat inap dan rawat inap
Kualitas Tingkat kesesuaian 100% Persentase
Waktu Waktu penyelesaian 6 Bulan
 RENCANA KINERJA ATASAN INDIKATOR KINERJA
NO. RENCANA KINERJA ASPEK TARGET SATUAN
LANGSUNG INDIVIDU
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
6 Terselenggaranya Pelayanan medik non Terlaksanany pemulihan fisik kompleks tingkat I Kuantitas Jumlah 8 Dokumen
rawat inap dan rawat inap
Kualitas Tingkat kesesuaian 100% Persentase
Waktu Waktu penyelesaian 6 Bulan
7 Terselenggaranya Pelayanan medik non Terlaksananya pemeliharaan kesehatan ibu Kuantitas Jumlah 60 Dokumen
rawat inap (Poli KIA)
Kualitas Tingkat kesesuaian 100% Persentase
Waktu Waktu penyelesaian 6 Bulan
8 Terselenggaranya Pelayanan medik non Terlaksananya pemeliharaan kesehatan bayi dan balita Kuantitas Jumlah 70 Dokumen
rawat inap (Poli KIA)
Kualitas Tingkat kesesuaian 100% Persentase
Waktu Waktu penyelesaian 6 Bulan
9 Terselenggaranya Pelayanan medik non Terlaksananya pemeliharaan kesehatan anak Kuantitas Jumlah 70 Dokumen
rawat inap (Poli KIA)
Kualitas Tingkat kesesuaian 100% Persentase
Waktu Waktu penyelesaian 6 Bulan
10 Terselenggaranya Pelayanan medik non Terwujudnya catatan medik pasien rawat jalan Kuantitas Jumlah 320 Dokumen
rawat inap (Poli Umum)
Kualitas Tingkat kesesuaian 100% Persentase
Waktu Waktu penyelesaian 6 Bulan
11 Terselenggaranya Pelayanan medik non Terlaksananya tugas jaga panggilan / On Call Kuantitas Jumlah 42 Dokumen
rawat inap (Poli Umum, IGD) dan Rawat
inap Kualitas Tingkat kesesuaian 100% Persentase
Waktu Waktu penyelesaian 6 Bulan
12 Terselenggaranya Manajemen umum Terlaksananya seminar / lokakarya sebagai peserta Kuantitas Jumlah 6 Dokumen
Lokakarya mini bulanan
Kualitas Tingkat kesesuaian 100% Persentase
Waktu Waktu penyelesaian 6 Bulan
13 Tergabungnya dalam Keanggotaan Profesi Tergabung dalam anggota organisasi profesi dokter sebagai Kuantitas Jumlah 1 Dokumen
anggota
Kualitas Tingkat kesesuaian 100% Persentase
Waktu Waktu penyelesaian 6 Bulan
B. KINERJA TAMBAHAN

Ngantang, 01 Juli 2021

Pegawai yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja
 RENCANA KINERJA ATASAN INDIKATOR KINERJA
NO. RENCANA KINERJA ASPEK TARGET SATUAN
LANGSUNG INDIVIDU
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
dr. AYU SYIFA'UR RAHMA dr. YUDIONO SETIAWAN
NIP.199003012020122011 NIP.197804012011011002
FORM LAMPIRAN SKP JF (MODEL DASAR)
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA dr. AYU SYIFA'UR RAHMA NAMA dr. YUDIONO SETIAWAN
NIP 199003012020122011 NIP 197804012011011002
PANGKAT/GOL Penata Muda Tk.I, III/b PANGKAT/GOL Penata Tk.I, III/d
JABATAN Dokter Ahli Pertama JABATAN Kepala UPT Puskesmas
UNIT KERJA UPT Puskesmas Ngantang UNIT KERJA UPT Puskesmas Ngantang
NO RENCANA KINERJA BUTIR KEGIATAN YANG TERKAIT OUTPUT AK
(1) (2) (3) (4) (5)
A. KINERJA UTAMA
1 Terselenggaranya Pelayanan medik non rawat
inap (Poli Umum) Melakukan pelayanan medik umum rawat jalan tingkat pertama Dokumen pelayanan medik umum rawat jalan 0.016

2 Terselenggaranya Pelayanan medik non rawat Melakukan Tindakan khusus Dokter Umum tingkat sederhana Dokumen Informed consent Tindakan 0.050
inap (IGD)
Melakukan Tindakan khusus Dokter Umum tingkat sedang Dokumen Informed consent Tindakan 0.100
Melakukan tindakan darurat medik/P3K tingkat sederhana Dokumen Informed consent Tindakan 0.040

3 Terselenggaranya Pelayanan medik non rawat
inap dan rawat inap
4 Terselenggaranya Pelayanan medik non rawat
inap (Poli KIA)
5 Terselenggaranya Pelayanan medik non rawat
inap (Poli Umum)
Melakukan pemulihan fisik tingkat sederhana Dokumen pelayanan medik umum rawat jalan 0.020
Dokumen pelayanan medik umum rawat inap
Melakukan pemulihan fisik kompleks tingkat I 0.050
Dokumen pelayanan medik umum rawat jalan
Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 0.008
Dokumen pelayanan medik umum rawat jalan
Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita 0.008
Dokumen pelayanan medik umum rawat jalan
Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 0.008
Membuat catatan medik pasien rawat jalan Dokumen pelayanan medik umum rawat jalan
0.010

6 Terselenggaranya Pelayanan medik non rawat Melakukan tugas jaga panggilan / on call Dokumen rekap absensi kehadiran
inap (Poli Umum, IGD) dan Rawat inap 0.006

7 Terselenggaranya Manajemen umum Lokakarya Mengikuti seminar / lokakarya sebagai peserta

mini bulanan Dokumen absensi daftar peserta lokakarya mini bulanan 1.000
8 Tergabungnya dalam Keanggotaan Profesi Menjadi anggota organisasi profesi dokter sebagai anggota
Dokumen Keanggotaan Profesi IDI 0.750

JUMLAH : 2

Ngantang,1 Juli 2021

Pegawai yang dinilai, Pejabat Penilai,

dr. AYU SYIFA'UR RAHMA dr. YUDIONO SETIAWAN

NIP. 199003012020122011 NIP. 197804012011011002
AK x capaian

4.96

0.8

0.52

0.24

0.35

0.44

0.52

0.544

3.1

0.228

5
 0.375

22.077
 PENILAIAN SKP PEJABAT FUNGSIONAL

UPT PUSKESMAS NGANTANG PERIODE PENILAIAN : 01 JULI SD 31 DESEMBER 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Nama : dr. AYU SYIFA'UR RAHMA Nama : dr. YUDIONO SETIAWAN

NIP : 199003012020122011 NIP : 197804012011011002
Pangkat/Gol Ruang : Penata Muda Tk.I, III/b Pangkat/Gol Ruang : Penata Tk.I, III/d
Jabatan : Dokter Ahli Pertama Jabatan : Kepala UPT Puskesmas
Unit Kerja : UPT Puskesmas Ngantang Unit Kerja : UPT Puskesmas Ngantang

CAPAIAN RENCANA KINERJA

RENCANA KINERJA ATASAN TARGET KATEGORI Nilai
NO RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU REALISASI CAPAIAN IKI
LANGSUNG (BAIK) CAPAIAN IKI Tertimbang
KATEGORI NILAI
CAPAIAN IKI CAPAIAN IKI

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)

A. KINERJA UTAMA
1 Terselenggaranya Pelayanan medik non Terselenggarannya pelayanan medik
rawat inap (Poli Umum) umum rawat jalan tingkat pertama KUANTITAS Jumlah 320 310 97% Cukup

KUALITAS Tingkat kesesuaian 100% 100% 100% Baik Baik 100 100.00
Waktu penyelesaian
WAKTU 6 6 100% Baik
2 Terselenggaranya Pelayanan medik non Terlaksananya Tindakan khusus Dokter Jumlah
rawat inap (IGD) Umum tingkat sederhana KUANTITAS 110 100 91% Cukup

Tingkat keberhasilan
KUALITAS 100% 100% 100% Baik Baik 100 100.00

Waktu penyelesaian
WAKTU 6 6 100% Baik

3 Terselenggaranya Pelayanan medik non Terlaksananya tindakan khusus Dokter Jumlah

rawat inap (IGD) Umum tingkat sedang KUANTITAS 10 8 80% Cukup

Tingkat kesesuaian
KUALITAS 100% 100% 100% Baik Baik 100 100.00

Waktu penyelesaian
WAKTU 6 6 100% Baik

4 Terselenggaranya Pelayanan medik non Terlaksananya tindakan darurat Jumlah

rawat inap (IGD) medik/P3K tingkat sederhana KUANTITAS 16 13 81% Cukup

Tingkat kesesuaian
KUALITAS 100% 100% 100% Baik Baik 100 100.00

Waktu penyelesaian
WAKTU 6 6 100% Baik

5 Terselenggaranya Pelayanan medik non Terlaksananya pemulihan fisik tingkat Jumlah

rawat inap dan rawat inap sederhana KUANTITAS 14 12 86% Cukup

Tingkat kesesuaian
KUALITAS 100% 100% 100% Baik Baik 100 100.00

Waktu penyelesaian
WAKTU 6 6 100% Baik

17
 CAPAIAN RENCANA KINERJA
RENCANA KINERJA ATASAN TARGET KATEGORI Nilai
NO RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU REALISASI CAPAIAN IKI
LANGSUNG (BAIK) CAPAIAN IKI Tertimbang
KATEGORI NILAI
CAPAIAN IKI CAPAIAN IKI

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
6 Terselenggaranya Pelayanan medik non Terlaksanany pemulihan fisik kompleks Jumlah
rawat inap dan rawat inap tingkat I KUANTITAS 8 7 88% Cukup

Tingkat kesesuaian
KUALITAS 100% 100% 100% Baik Baik 100 100.00

Waktu penyelesaian
WAKTU 6 6 100% Baik

7 Terselenggaranya Pelayanan medik non Terlaksananya pemeliharaan Jumlah

rawat inap (Poli KIA) kesehatan ibu KUANTITAS 60 55 92% Cukup

Tingkat kesesuaian
KUALITAS 100% 100% 100% Baik Baik 100 100.00

Waktu penyelesaian
WAKTU 6 6 100% Baik

8 Terselenggaranya Pelayanan medik non Terlaksananya pemeliharaan Jumlah

rawat inap (Poli KIA) kesehatan bayi dan balita KUANTITAS 70 65 93% Cukup

Tingkat kesesuaian
KUALITAS 100% 100% 100% Baik
Baik 100 100.00

Waktu penyelesaian
WAKTU 6 6 100% Baik

9 Terselenggaranya Pelayanan medik non Terlaksananya pemeliharaan Jumlah

rawat inap (Poli KIA) kesehatan anak KUANTITAS 70 68 97% Cukup

Tingkat kesesuaian
KUALITAS 100% 100% 100% Baik
Baik 100 100.00

Waktu penyelesaian
WAKTU 6 6 100% Baik

10 Terselenggaranya Pelayanan medik non Terwujudnya catatan medik pasien Jumlah

rawat inap (Poli Umum) rawat jalan KUANTITAS 320 310 97% Cukup

Tingkat kesesuaian
KUALITAS 100% 100% 100% Baik
Baik 100 100.00
Waktu penyelesaian
WAKTU 6 6 100% Baik

11 Terselenggaranya Pelayanan medik non Terlaksananya tugas jaga panggilan / Jumlah

rawat inap (Poli Umum, IGD) dan On Call KUANTITAS 42 38 90% Cukup
Rawat inap
Tingkat kesesuaian
KUALITAS 100% 100% 100% Baik
Baik 100 100.00

Waktu penyelesaian
WAKTU 6 6 100% Baik

12 Terselenggaranya Manajemen umum Terlaksananya seminar / lokakarya Jumlah

Lokakarya mini bulanan sebagai peserta KUANTITAS 6 5 83% Cukup

18
Baik 100 100.00
 CAPAIAN RENCANA KINERJA
RENCANA KINERJA ATASAN TARGET KATEGORI Nilai
NO RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU REALISASI CAPAIAN IKI
LANGSUNG (BAIK) CAPAIAN IKI Tertimbang
KATEGORI NILAI
CAPAIAN IKI CAPAIAN IKI
12 Terselenggaranya Manajemen umum Terlaksananya seminar / lokakarya
(1) Lokakarya mini bulanan
(2) sebagai peserta (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
Tingkat kesesuaian
KUALITAS 100% 100% 100% Baik
Baik 100 100.00

Waktu penyelesaian
WAKTU 6 6 100% Baik

13 Tergabungnya dalam Keanggotaan Tergabung dalam anggota organisasi Jumlah

Profesi profesi dokter sebagai anggota KUANTITAS 0.5 0.5 100% Baik

Tingkat kesesuaian
KUALITAS 100% 90% 90% Cukup
Baik 100 100.00

Waktu penyelesaian
WAKTU 6 6 100% Baik

19
 CAPAIAN RENCANA KINERJA
RENCANA KINERJA ATASAN TARGET KATEGORI Nilai
NO RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU REALISASI CAPAIAN IKI
LANGSUNG (BAIK) CAPAIAN IKI Tertimbang
KATEGORI NILAI
CAPAIAN IKI CAPAIAN IKI

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)

100.00

B. KINERJA TAMBAHAN

Nilai Akhir SKP 100.00

Keterangan Pejabat Penilai (Opsional)

Ngantang, 31 Desember 2021

Pejabat Penilai Kinerja,

dr. YUDIONO SETIAWAN

NIP.197804012011011002

20
 PENILAIAN KINERJA PNS PERIODE JULI - DESEMBER

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Nama dr. AYU SYIFA'UR RAHMA Nama dr. YUDIONO SETIAWAN

NIP 199003012020122011 NIP 197804012011011002
Pangkat/Gol Ruang Penata Muda Tk.I, III/b Pangkat/Gol Ruang Penata Tk.I, III/d
Jabatan Dokter Ahli Pertama Jabatan Kepala UPT Puskesmas
Unit Kerja UPT Puskesmas Ngantang Unit Kerja UPT Puskesmas Ngantang
Tanggal Penilaian 31 Desember 2021

UNSUR YANG DINILAI NILAI SEBUTAN

a. Sasaran Kinerja Pegawai (SKP) 100.00 (Baik)

b. Perilaku Kerja Pegawai 100.00 (Baik)

1. Orientasi Pelayanan 100 (Baik)

2. Inisiatif Kerja 100 (Baik)

3. Komitmen 100 (Baik)

4. Kerjasama 100 (Baik)

5. Kepemimpinan -
NILAI KINERJA PNS 100.00

c. Ide Baru 0.00

NILAI AKHIR 100.00

Ngantang, 31 Desember 2021

Pegawai yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja,

dr. AYU SYIFA'UR RAHMA dr. YUDIONO SETIAWAN

NIP.199003012020122011 NIP.197804012011011002
 INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS TAHUN 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Nama dr. AYU SYIFA'UR RAHMA Nama dr. YUDIONO SETIAWAN

NIP 199003012020122011 NIP 197804012011011002
Pangkat/Gol Ruang Penata Muda Tk.I, III/b Pangkat/Gol Ruang Penata Tk.I, III/d
Jabatan Dokter Ahli Pertama Jabatan Kepala UPT Puskesmas
Unit Kerja UPT Puskesmas Ngantang Unit Kerja UPT Puskesmas Ngantang
Tanggal Integrasi Penilaian 31 Desember 2021

INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS 2021

PERIODE NILAI KINERJA PNS

Januari - Juni 95.96

Juli - Desember 100.00

NILAI KINERJA PNS TAHUN 2021 97.98

PREDIKAT (Baik)

Ngantang, 31 Desember 2021

Pegawai yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja,

dr. AYU SYIFA'UR RAHMA dr. YUDIONO SETIAWAN

NIP.199003012020122011 NIP.197804012011011002
 LAPORAN DOKUMEN PENILAIAN KINERJA
1 PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA : dr. AYU SYIFA'UR RAHMA
NIP : 199003012020122011
PANGKAT/GOL RUANG : Penata Muda Tk.I, III/b
JABATAN : Dokter Ahli Pertama
UNIT KERJA : UPT Puskesmas Ngantang
2 PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : dr. YUDIONO SETIAWAN
NIP : 197804012011011002
PANGKAT/GOL RUANG : Penata Tk.I, III/d
JABATAN : Kepala UPT Puskesmas
UNIT KERJA : UPT Puskesmas Ngantang
3 ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : Dra. KRISNA MINTOROWATI, MM
NIP : 197111021996022001
PANGKAT/GOL RUANG : Pembina Tk.1 , IV/b
JABATAN : Sekretaris Dinas Kesehatan
UNIT KERJA : Dinas Kesehatan Kabupaten Malang
4 PENILAIAN KINERJA
NILAI SKP : 99.42
NILAI PERILAKU KERJA : 95.81
NILAI SKP + PERILAKU KERJA : 97.98
IDE BARU : 0.00
NILAI KINERJA PEGAWAI : 97.98
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : (Baik)
TOTAL ANGKA KREDIT YANG DIPEROLEH (BAGI
: 40
PEJABAT FUNGSIONAL)
5 PERMASALAHAN :

6 REKOMENDASI :

7 KEBERATAN :

8 PENJELASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN :

9 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA :

Ngantang, 5 januari 2022 Ngantang, 6 Januari 2022

Pegawai yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja

dr. AYU SYIFA'UR RAHMA dr. YUDIONO SETIAWAN

NIP.199003012020122011 NIP.197804012011011002

Ngantang, 7 Januari 2022

Atasan Pejabat Penilai Kinerja,
Dra. KRISNA MINTOROWATI, MM
NIP.197111021996022001