FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama dr.Aries Sumantri 1 Nama Yulianti
2 NIP 19650409 198803 2 003 2 NIP 19780711 199903 2 001
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata TK I, III/d 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda tk I III/B
4 Jabatan Ka. UPT Puskesmas Wilker Sungayang 4 Jabatan Perawat Gigi Pelaksana Lanjutan
5 Unit Kerja UPT Puskesmas Wilker Sungayang 5 Unit Kerja UPT Puskesmas Wilker Sungayang
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
MUTU
1 Melakukan Sterilisasi Peralatan Kesehatan Gigi 0.002 0.6 300 kali 100 12 bulan
2 Penyiapan Alat Kesehatan gigi 0.001 0.3 300 Kali 100 12 bulan
Menyusun Rencana Kerja penyuluhan pelayanan Askepgilut Kelp 6-
3 0.007 0.196 28 rencana kerja 100 12 bulan
14 tahun
4 Melakukan penjaringan kesgilut kel anak usia 6-14 tahun 0.011 0.308 28 kali 100 12 bulan
5 Melakukan Penyuluhan Pelayanan Asuhan Kesgilut 6-14 tahun 0.004 0.112 28 Kali 100 12 bulan
6 Melakukan demonstrasi sikat Gigi massal usia 6-14 th ( 0,002/ kali) 0.002 0.044 14 kali 100 12 bulan
7 Melakukan Pencabutan Gigi Sulung Goyang Drajat III 0.001 0.15 150 Gigi 100 12 bulan
8 Melakukan Komunikasi terapeutik usia 6-14 thn ( 0,005/10 pasien ) 0.005 0.06 150 pasien 100 12 bulan
9 Pencatatan dan pelaporan 0.002 0.024 48 laporan 100 12 bulan
10 Menyusun Rencana Kerja Penyuluhan Kelp Usia >15 th/Masy 0.018 0.936 52 rencana kerja 100 12 bulan
11 Menyusun Materi Penyuluhan Kelp Usia >15 Th/ Masyarakat 0.03 0.024 52 naskah 100 12 bulan
Melakukan Penyuluhan Pelayanan Asuhan Kesehat Gilut usia >15
12 0.01 0.52 52 kali 100 12 bulan
tahun
13 Melakukan Pemeriksaan OHIS usia >15 tahun 0.002 1.44 720 pasien 100 12 bulan
14 Pemeriksaan Kalkulus indeks usia>15 tahun 0.002 1.44 720 pasien 100 12 bulan
15 Pemeriksaan DMF-T usia >15 tahun 0.002 1.44 720 pasien 100 12 bulan
Menerima Konsultasi Pasien Tentang Pelayanan AsKesgilut usia >15
16 0.002 1.44 720 pasien 100 12 bulan
tahun
17 Melakukan Komunikasi terapeutik usia >15 tahun 0.001 1.2 1200 pasien 100 12 bulan
18 Melakukan Pencabutan Gigi permanen dengan Infiltrasi Anastesi 0.004 1.44 360 gigi 100 12 bulan
Melakukan pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut pada
19 0.01 8 800 pasien 100 12 bulan
pasien di Poliklinik Gigi
20 Melakukan Pencabutan Gigi Persistensi 0.005 0.875 175 gigi 100 12 bulan
UNSUR PENUNJANG

Mengikuti Seminar /Lokakarya bidang Kesehatan Gigi sebagai

1 6 6 2 Kali 100 12 bulan
Peserta

JUMLAH 26.55

Sungayang, 2 Januari 2015

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr.Aries Sumantri Yulianti

19650409 198803 2 003 19780711 199903 2 001
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 2 Januari s.d. 31 Desember 2015
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
SKP
14

1 Melakukan Sterilisasi Peralatan Kesgi 0.600 300 Kali 100 12 bulan 0 0.600 300 Kali 85 12 bulan - 261.00 87.00 1
2 Penyiapan Alat Kesehatan gigi 0.300 300 Kali 100 12 bulan 0 0.300 300 Kali 80 12 bulan - 256.00 85.33 1
Menyusun Rencana kerja penyuluhan pelayanan Askep gigi dan mulut kelompok 6-14
3 Th 0.196 28 rencana kerja 100 12 bulan 0 0.196 24 rencana kerja 85 12 bulan - 261.00 87.00 1
4 Melakukan Penyuluhan pelayanan kesgilut kelompok anak 6-14 Th 0.308 28 kali 100 12 bulan 0 0.308 24 kali 85 12 bulan - 261.00 87.00 1
5 Melakukan Penyuluhan Pelayanan Asuhan Kesehat Gilut usia 6-14 Th 0.112 28 kali 100 12 bulan 0 0.112 24 kali 80 12 bulan - 256.00 85.33 1
6 Melakukan demonstrasi sikat Gigi massal usia 6-14 th ( 0,002/ kali) 0.044 14 Kali 100 12 bulan 0 0.044 14 Kali 85 12 bulan - 261.00 87.00 1
7 Melakukan Pencabutan Gigi Sulung Goyang drajat III 0.150 150 Kali 100 12 bulan 0 0.150 146 Kali 85 12 bulan - 261.00 87.00 1
8 Melakukan Komunikasi terapeutik usia 6-14 thn ( 0,005/10 pasien ) 0.060 150 kali 100 12 bulan 0 0.060 146 kali 85 12 bulan - 261.00 87.00 1
9 Pencatatan dan pelaporan 0.024 48 kali 100 12 bulan 0 0.024 48 kali 85 12 bulan - 261.00 87.00 1
10 Melakukan Rencana Kerja Penyuluhan Kelp Usia > 15 Th/Masyarakat 0.936 52 rencana kerja 100 12 bulan 0 0.936 52 rencana kerja 85 12 bulan - 261.00 87.00 1
11 Menyusun Materi Penyuluhan Kelp usia > 15 Th / Masyarakat 0.024 52 naskah 100 12 bulan 0 0.024 52 naskah 90 12 bulan - 266.00 88.67 1
12 Melakukan Penyuluhan Pelayanan Asuhan Kesehat Gilut usia > 15 Th 0.520 52 naskah 100 12 bulan 0 0.520 52 naskah 85 12 bulan - 261.00 87.00 1
13 Melakukan Pemeriksaan OHIS usia > 15 th 1.440 720 kali 100 12 bulan 0 1.440 640 kali 85 12 bulan - 261.00 87.00 1
14 Pemeriksaan Calculus Indek usia > 15 Th 1.440 720 pasien 100 12 bulan 0 1.440 640 pasien 90 12 bulan - 266.00 88.67 1
15 Pemeriksaan DMF-T usia > 15 th 1.440 720 pasien 100 12 bulan 0 1.440 640 pasien 85 12 bulan - 261.00 87.00 1
16 Menerima Konsultasi pasien tentang pelayanan Askesgilut usia>15 th 1.440 720 pasien 100 12 bulan 0 1.440 640 pasien 85 12 bulan - 261.00 87.00 1
17 Melakukan Komunikasi terapeutik usia > 15 th 1.200 1200 pasien 100 12 bulan 0 1.200 1178 pasien 85 12 bulan - 261.00 87.00 1
18 Melakukan Pencabutan Gigi Permanent dengan Infiltrasi Anaesthesi 1.440 360 Gigi 100 12 bulan 0 1.440 247 Gigi 85 12 bulan - 261.00 87.00 1
19 Melakukan Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut di Poli gigi 8.000 800 pasien 100 12 bulan 0 8.000 745 pasien 90 12 bulan - 266.00 88.67 1
20 Melakukan Pencabutan Gigi Persitensi 0.875 175 gigi 100 12 bulan 0 0.875 144 gigi 85 12 bulan - 261.00 87.00 1
UNSUR PENUNJANG 1
1 Mengikuti Seminar /Lokakarya bidang Kesehatan Gigi sebagai Peserta 6.000 2 Kali 100 12 bulan 0 6.000 2 Kali 90 12 bulan - 266.00 88.67 1
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG : -
26.55 26.55

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

83.20 22
Nilai Capaian SKP (Baik)

Rambatan, 31 Desember 2015

Pejabat Penilai,

dr.Aries Sumantri
Nip.19700410 200604 1 005
 persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 261 0.0000

85.33333333 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 256 0.0000

87 0 #VALUE! 85.7142857 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 246.7142857 0.0000

87 0 #VALUE! 85.7142857 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 246.7142857 0.0000
85.33333333 0 #VALUE! 85.7142857 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 241.7142857 0.0000
87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 261 0
87 0 #VALUE! 97.3333333 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 258.3333333 0
87 0 #VALUE! 97.3333333 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 258.3333333 0
87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 261 0
87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 261 0
88.66666667 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 266 0
87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 261 0
87 0 #VALUE! 88.8888889 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 249.8888889 0
88.66666667 0 #VALUE! 88.8888889 90 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 254.8888889 0
87 0 #VALUE! 88.8888889 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 249.8888889 0
87 0 #VALUE! 88.8888889 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 249.8888889 0
87 0 #VALUE! 98.1666667 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 259.1666667 0
87 0 #VALUE! 68.6111111 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 229.6111111 0
88.66666667 0 #VALUE! 93.125 90 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 259.125 0
87 0 #VALUE! 82.2857143 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 243.2857143 0
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
88.66666667 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 266 0

(1.76*G8-N8)/G8)*100) (76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(1.76*I8-P8)/I8)*100) (76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))

258.3333333
 #VALUE! 261 261 261
#VALUE! 256 256 256

#VALUE! 246.714286 246.7143 246.714286

#VALUE! 246.714286 246.7143 246.714286
#VALUE! 241.714286 241.7143 241.714286
#VALUE! 261 261 261
#VALUE! 258.333333 258.3333 258.333333
#VALUE! 258.333333 258.3333 258.333333
#VALUE! 261 261 261
#VALUE! 261 261 261
#VALUE! 266 266 266
#VALUE! 261 261 261
#VALUE! 249.888889 249.8889 249.888889
#VALUE! 254.888889 254.8889 254.888889
#VALUE! 249.888889 249.8889 249.888889
#VALUE! 249.888889 249.8889 249.888889
#VALUE! 259.166667 259.1667 259.166667
#VALUE! 229.611111 229.6111 229.611111
#VALUE! 259.125 259.125 259.125
#VALUE! 243.285714 243.2857 243.285714
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! 266 266 266

6*G8-N8)/G8)*100)-100))
6*I8-P8)/I8)*100)-100))
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
83.20 x 60% 49.92

1. Orientasi Pelayanan 85 (Baik)

2. Integritas 80 (Baik)

3. Komitmen 80 (Baik)

4. Disiplin 80 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 81 (Baik)

6. Kepemimpinan
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 406

8. Nilai rata – rata 81.20 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 81.20 x 40% 32.48

82.40

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS KESEHATAN KAB. TANAH DATAR JANGKA WAKTU PENILAIAN

UPT PUSKESMAS WILKER SUNGAYANG BULAN : Januari s/d 31 Desember 2015
1.
YANG DINILAI

a.      N a m a Yulianti

b.      N I P 19780711 199903 2 001

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2015
PEJABAT PENILAI
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda tk I III/B

d.      Jabatan/Pekerjaan Perawat Gigi Pelaksana Lanjutan

e.      Unit Organisasi UPT Puskesmas Wilker Sungayang

dr.Aries Sumantri
NIP. 19700410 200604 1 005 2.
PEJABAT PENILAI

a.      N a m a dr. Aries Sumantri

10. DITERIMA TANGGAL, 4 Januari 2016
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b.      N I P 19700410 200604 1 005

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata TK I, III/d

d.      Jabatan/Pekerjaan Ka. UPT Puskesmas Wilker Sungayang

Yulianti
19780711 199903 2 001
e.      Unit Organisasi UPT Puskesmas Wilker Sungayang

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 6 Januari 2016
ATASAN PEJABAT PENILAI a.      N a m a dr. Hj. Dasmiwarita.M.Kes

b.      N I P 19600915 198903 2 003

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Utama Muda / IV.c

dr. Hj. Dasmiwarita.M.Kes
19600915 198903 2 003 d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan Kab. Tanah Datar

e.      Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Tanah Datar

 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama dr. Meuthia Anggrainy 1 Nama Yosi Handayani
2 NIP 19770626 200901 2 003 2 NIP 19790320 200604 2 018
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata III/c 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur/ IIc
4 Jabatan Ka. UPT Puskesmas Wilker Rambatan II 4 Jabatan Perawat Gigi Pelaksana
5 Unit Kerja UPT Puskesmas Wilker Rambatan II 5 Unit Kerja UPT Puskesmas Wilker Rambatan II
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
1 Melakukan Sterilisasi Peralatan Kesehatan Gigi 0.002 0.5 250 kali 100 12 bulan
2 Penyiapan Alat Kesehatan gigi 0.001 0.25 250 Kali 100 12 bulan
3 Menyusun Rencana Kerja penyuluhan pelayanan Askepgilut Kelp 6-14 tahun 0.007 0.175 25 rencana kerja 100 12 bulan
4 Melakukan penjaringan kesgilut kel anak usia 6-14 tahun 0.011 0.231 21 kali 100 12 bulan
5 Melakukan Penyuluhan Pelayanan Asuhan Kesgilut 6-14 tahun 0.004 0.168 42 Kali 100 12 bulan
6 Melakukan demonstrasi sikat Gigi massal usia 6-14 th ( 0,002/ kali) 0.002 0.044 14 kali 100 12 bulan
7 Melakukan Pencabutan Gigi Sulung Goyang Drajat III 0.001 0.15 150 Gigi 100 12 bulan
8 Melakukan Komunikasi terapeutik usia 6-14 thn ( 0,005/10 pasien ) 0.005 0.06 130 pasien 100 12 bulan
9 Pencatatan dan pelaporan 0.002 0.024 48 laporan 100 12 bulan
10 Menyusun Rencana Kerja Penyuluhan Kelp Usia >15 th/Masy 0.018 0.936 52 rencana kerja 100 12 bulan
11 Menyusun Materi Penyuluhan Kelp Usia >15 Th/ Masyarakat 0.03 0.024 52 naskah 100 12 bulan
12 Melakukan Penyuluhan Pelayanan Asuhan Kesehat Gilut usia >15 tahun 0.01 0.52 52 kali 100 12 bulan
13 Melakukan Pemeriksaan OHIS usia >15 tahun 0.002 1.44 720 pasien 100 12 bulan
14 Pemeriksaan Kalkulus indeks usia>15 tahun 0.002 1.44 720 pasien 100 12 bulan
15 Pemeriksaan DMF-T usia >15 tahun 0.002 1.44 720 pasien 100 12 bulan
16 Menerima Konsultasi Pasien Tentang Pelayanan AsKesgilut usia >15 tahun 0.002 1.44 720 pasien 100 12 bulan
17 Melakukan Komunikasi terapeutik usia >15 tahun 0.001 1.2 1200 pasien 100 12 bulan
18 Melakukan Pencabutan Gigi permanen dengan Infiltrasi Anastesi 0.004 1.2 300 gigi 100 12 bulan
19 Melakukan pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut pada pasien di Poliklinik Gigi 0.01 5 500 pasien 100 12 bulan
20 Melakukan Pencabutan Gigi Persistensi 0.005 0.75 150 gigi 100 12 bulan
UNSUR PENUNJANG
1 Mengikuti Seminar /Lokakarya bidang Kesehatan Gigi sebagai Peserta 2 2 1 Kali 100 12 bulan
JUMLAH ANGKA KREDIT

Rambatan , Januari 2014

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. Meuthia Anggrainy Yosi Handayani

19770626 200901 2 003 19790320 200604 2 018