Created by Bangpeg2013

MENU SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

1. DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

2. COVER

3. FORMULIR SKP

4. PENGUKURAN CAPAIAN SKP

KANTOR REGIONAL IIIBADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

 DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

1 YANG DINILAI
a. Nama : Lisna Susanti
b. NIP : 19870406 2010 01 2 014
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda /III a
d. Jabatan : Perawat Gigi Pelaksana Lanjutan
e. Unit Kerja : UPT Puskesmas Citarip
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama : Tuni Arwiani, SKM, MKM
b. NIP : 197404181996032001
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tk I, III/d
d. Jabatan : Kepala Sub Bagian Tata Usaha
e. Unit Kerja : UPT Puskesmas Citarip
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama : Anhar Hadian, S.KM
b. NIP : 19720611 199503 1 003
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tk.I - III/d
d. Jabatan : Sekretaris Dinas
e. Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kota Bandung
 BACK
TO
MENU
UTAMA
 BACK
TO
MENU
UTAMA
PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

Januari s/d Desember 2020

Nama Pegawai : Lisna Susanti

NIP : 19870406 2010 01 2 014
Pangkat Golongan Ruang : Penata Muda /III a
Jabatan : Perawat Gigi Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja : UPT Puskesmas Citarip

DINAS KESEHATAN KOTA BANDUNG

TAHUN 2020
 BACK
TO
MENU
UTAMA
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama Tuni Arwiani, SKM, MKM 1 Nama Lisna Susanti
2 NIP 197404181996032001 2 NIP 19870406 2010 01 2 014
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk I, III/d 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda /III a
4 Jabatan Kepala Sub Bagian Tata Usaha 4 Jabatan Perawat Gigi Pelaksana Lanjutan
5 Unit Kerja UPT Puskesmas Citarip 5 Unit Kerja UPT Puskesmas Citarip
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
1 Melakukan penyusunan rencana kerja bulanan 0.004 0.48 12 Laporan 100 12 bulan
2 Melakukan penyusunan rencana kerja tahunan 0.006 0.74 1 Laporan 100 12 bulan

3 Melakukan penyusunan dan pengajuan kebutuhan obat dan bahan bulanan 0.004 0.9 12 Laporan 100 12 bulan

Melakukan persiapan obat dan bahan untuk pelayan asuhan kesehatan gigi dan
4 0.002 0.24 276 kali 100 12 bulan
mulut

Melakukan pre conference dan post conference dalam rangka pengelolaan

5 0.004 0.66 120 Kegiatan 100 12 bulan
pengendalian mutu pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut

Melakukan pengawasan hygience sanitasi ruangan dalam rangka penegendalian

6 0.002 0.96 276 Kali 100 12 bulan
infeksi pada pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut

7 Melakukan Pencatatan dan pelaporan bulanan pelaksanaan pelayanan kesehatan 0.005 0.86 12 Kali 100 12 bulan
gigi dan mulut

Melakukan pengkajian kesehatan gigi dan mulut di pelayanan tingkat dasar dan
8 0.002 0.15 3000 10 Pasien 100 12 bulan
rujukan

Melakukan Penjaringan kesehatan gigi dan mulut pada

9 0.002 0.15 2 Kali 100 12 bulan
individu/kelompok/masyarakat

10 Melakukan rekapitulasi hasil penjaringan kesehatan gigi dan mulut 0.015 2.2 1 Laporan 100 12 bulan

Melakukan Penyusunan rencana pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut

11 0.001 0.15 500 Kali 100 12 bulan
pada individu,kelompok/masyarakat

Melakukan komunikasi therapeutik pada intervensi klinis dengan kompleksitas

12 0.001 0.275 2500 10 Pasien 100 12 bulan
tingkat sedang
 TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

13 Melakukan Penambalan dengan metode Atraumatic Restorative Treatment (ART) 0.002 1.44 250 pasien 100 12 bulan

14 Melakukan Pembersihan karang gigi 0.002 0.806 900 Kwadran 100 12 bulan

15 Melakukan kegiatan kolaboratif pada tindakan medic dasar gigi di fasyankes 0.003 0.0175 1600 Pasien 100 12 bulan

Melakukan kegiatan promosi kesehatan gigi dan mulut pada

16 0.003 0.75 300 kali 100 12 bulan
individu/kelompok/masyarakat

17 Melakukan kegiatan konsultasi pada kasus sedang dari tenaga kesehatan lain kali 100 12 bulan
0.002 0.04 60

18 Melakukan pembinaan dan evaluasi program kesehatan gigi sekolah (UKGS) Kali 100 12 bulan
0.011 0.3 30
19 Melakukan penambalan sementara 1 (satu) Bidang 0.002 0.3 550 kasus 100 12 bulan

20 Melakukan pencabutan Gigi Sulung dengan Topikal Anastesi 100 12 bulan

0.001 0.78 900 Gigi
21 Melakukan evaluasi dan dokumentasi asuhan kesehatan gigi dan mulut 0.002 1.2 100 Kali 100 12 bulan

22 Melakukan kegiatan pemeriksaan dan analisis untuk memberikan rujukan kesehatan gigi kasus 100 12 bulan
dan mulut pada kasus sedang
0.001 1.2 50
14.5985
Bandung, 2 Januari 2021
Pejabat Penilai, Pegawai Yang Dinilai

Tuni Arwiani, SKM, MKM Lisna Susanti

197404181996032001 19870406 2010 01 2 014

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
BACK TO
MENU
UTAMA
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian
Januari s/d Desember 2020
TARGET REALISASI NILAI
PENGHIT
NO I. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK Kual/ AK Kual/ UNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Mutu Waktu Biaya SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Melakukan penyusunan rencana kerja bulanan 0.48 2 Laporan 100 12 bulan 0.008 2 Laporan 85 12 bulan 261 87.00

2 Melakukan penyusunan rencana kerja tahunan 0.74 2 Laporan 100 12 bulan 0.012 2 Laporan 85 12 bulan 261 87.00

3 Melakukan penyusunan dan pengajuan kebutuhan obat dan bahan bulanan 0.9 2 Laporan 100 12 bulan 0.008 2 Laporan 85 12 bulan 261 87.00

4 Melakukan persiapan obat dan bahan untuk pelayan asuhan kesehatan gigi dan mulut 0.24 2 kali 100 12 bulan 0.004 2 kali 85 12 bulan 261 87.00
Melakukan pre conference dan post conference dalam rangka pengelolaan pengendalian mutu
5 pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut 0.66 2 Kegiatan 100 12 bulan 0.008 2 Kegiatan 85 12 bulan 261 87.00
Melakukan pengawasan hygience sanitasi ruangan dalam rangka penegendalian infeksi pada
6 pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut 0.96 2 Kali 100 12 bulan 0.004 2 Kali 85 12 bulan 261 87.00

Melakukan Pencatatan dan pelaporan bulanan pelaksanaan pelayanan kesehatan gigi dan
7 mulut 0.86 2 Kali 100 12 bulan 0.01 2 Kali 85 12 bulan 261 87.00

8 Melakukan pengkajian kesehatan gigi dan mulut di pelayanan tingkat dasar dan rujukan 0.15 50 10 Pasien 100 12 bulan 0.1 50 10 Pasien 85 12 bulan 261 87.00

9 Melakukan Penjaringan kesehatan gigi dan mulut pada individu/kelompok/masyarakat 0.15 1 Kali 100 12 bulan 0.002 1 Kali 85 12 bulan 261 87.00

10 Melakukan rekapitulasi hasil penjaringan kesehatan gigi dan mulut 2.2 5 Laporan 100 12 bulan 0.075 5 Laporan 85 12 bulan 261 87.00
Melakukan Penyusunan rencana pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pada
11
individu,kelompok/masyarakat
0.15 10 Kali 100 12 bulan 0.01 10 Kali 81 12 bulan 257 85.67

12 Melakukan komunikasi therapeutik pada intervensi klinis dengan kompleksitas tingkat sedang 0.275 150 10 Pasien 100 12 bulan 0.15 150 10 Pasien 82 12 bulan 258 86.00

13 Melakukan Penambalan dengan metode Atraumatic Restorative Treatment (ART) 1.44 100 pasien 100 12 bulan 0.2 100 pasien 80 12 bulan 256 85.33

14 Melakukan Pembersihan karang gigi 0.806 80 Kwadran 100 12 bulan 0.16 80 Kwadran 85 12 bulan 261 87.00

15 Melakukan kegiatan kolaboratif pada tindakan medic dasar gigi di fasyankes 0.0175 15 Pasien 100 12 bulan 0.045 15 Pasien 85 12 bulan 261 87.00

16 Melakukan kegiatan promosi kesehatan gigi dan mulut pada individu/kelompok/masyarakat 0.75 60 kali 100 12 bulan 0.18 60 kali 85 12 bulan 261 87.00

17 Melakukan kegiatan konsultasi pada kasus sedang dari tenaga kesehatan lain 0.04 2 kali 100 12 bulan 0.004 2 kali 85 12 bulan 261 87.00

18 Melakukan pembinaan dan evaluasi program kesehatan gigi sekolah (UKGS) 0.3 2 Kali 100 12 bulan 0.022 2 Kali 85 12 bulan 261 87.00

19 Melakukan penambalan sementara 1 (satu) Bidang 0.3 2 kasus 100 12 bulan 0.004 2 kasus 85 12 bulan 261 87.00

20 Melakukan pencabutan Gigi Sulung dengan Topikal Anastesi 0.78 2 Gigi 100 12 bulan 0.002 2 Gigi 85 12 bulan 261 87.00
Melakukan kegiatan pemeriksaan dan analisis untuk memberikan rujukan kesehatan gigi dan
21 mulut pada kasus sedang 1.2 4 kasus 100 12 bulan 0.004 4 kasus 85 12 bulan 261 87.00

13.3985

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

Keputusan Pengguna Anggaran Nomor :900/3267 A - Dinkes

Tahun 2020 Tentang Penetapan Pejabat Pembuat
Komitmen,Pejabat Pengadaan,Pejabat/Panitia Pemeriksaan
1 Pejabat Pengadaan Barang dan Jasa Hasil Pekerjaan Dana APBD dan DAK, Badan Layanan Umum 1
Daerah serta Dana Kapitasi JKN Pada UPT Puskesmas, UPT
Laboratorium dan UPT P2KT Kota Bandung Tahun Anggaran
2020

87.81
Nilai Capaian SKP (Baik)

Bandung, 31 Desember 2020

Pejabat Penilai,
Tuni Arwiani, SKM, MKM
197404181996032001
 persen wapersen bi kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

1 87 0 #DIV/0! 100 85 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 261

1 87 0 #DIV/0! 100 85 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 261

1 87 0 #DIV/0! 100 85 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 261

1 87 0 #DIV/0! 100 85 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 261
1 87 0 #DIV/0! 100 85 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 261
1 87 0 #DIV/0! 100 85 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 261

1 87 0 #DIV/0! 100 85 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 261

1 87 0 #DIV/0! 100 85 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 261

BACK
TO 1 87 0 #DIV/0! 100 85 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 261
MEN 1 87 0 #DIV/0! 100 85 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 261
U
UTA 1 85.6667 0 #DIV/0! 100 81 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 257
MA
1 86 0 #DIV/0! 100 82 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 258
1 85.3333 0 #DIV/0! 100 80 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 256
1 87 0 #DIV/0! 100 85 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 261
1 87 0 #DIV/0! 100 85 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 261
1 87 0 #DIV/0! 100 85 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 261
1 87 0 #DIV/0! 100 85 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 261
1 87 0 #DIV/0! 100 85 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 261
1 87 0 #DIV/0! 100 85 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 261
1 87 0 #DIV/0! 100 85 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 261
1 87 0 #DIV/0! 100 85 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 261

(1.76*G8-N8)/G8)*100) (76-((((1.76*G

21
#REF!
 0.0000 #DIV/0! 261 261 261

0.0000 #DIV/0! 261 261 261

0.0000 #DIV/0! 261 261 261

0.0000 #DIV/0! 261 261 261
0.0000 #DIV/0! 261 261 261
0.0000 #DIV/0! 261 261 261

0.0000 #DIV/0! 261 261 261

0.0000 #DIV/0! 261 261 261

0.0000 #DIV/0! 261 261 261

0.0000 #DIV/0! 261 261 261
0.0000 #DIV/0! 257 257 257
0.0000 #DIV/0! 258 258 258
0.0000 #DIV/0! 256 256 256
0.0000 #DIV/0! 261 261 261
0.0000 #DIV/0! 261 261 261
0.0000 #DIV/0! 261 261 261
0.0000 #DIV/0! 261 261 261
0.0000 #DIV/0! 261 261 261
0.0000 #DIV/0! 261 261 261
0.0000 #DIV/0! 261 261 261
0.0000 #DIV/0! 261 261 261

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU

Nama : Lisna Susanti

NIP : 19870406 2010 01 2 014

No Tanggal Uraian Nama/NIP dan Paraf

Pejabat Penilai
1 2 3 4

1 Januari s/d Penilaian SKP sampai dengan akhir Desember 2019 =

Desember 2020
87.81 sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah

sebagai berikut :

Orientasi Pelayanan = 84.03 (Baik)

Integritas = 81.03 (Baik) Kepala Sub Bagian Tata

Usaha
Komitmen = 81.05 (Baik)

Disiplin = 84.05 (Baik)

Kerjasama = 82.05 (Baik)

Tuni Arwiani, SKM, MKM
197404181996032001
Kepemimpinan = (Buruk)

Jumlah = 412.21

Nilai Rata-rata = 82.44 (Baik)

 BACK
TO
MENU
UTAMA
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

DINAS KESEHATAN KOTA BANDUNG Januari s/d Desember 2020

1. YANG DINILAI

a. N A M A Lisna Susanti

b. NIP 19870406 2010 01 2 014

c. Pangkat, golongan ruang Penata Muda /III a

d. Jabatan/Pekerjaan Perawat Gigi Pelaksana Lanjutan

e. Unit Organisasi UPT Puskesmas Citarip

2. PEJABAT PENILAI

a. N A M A Tuni Arwiani, SKM, MKM

b. NIP 197404181996032001

c. Pangkat, golongan ruang Penata Tk I, III/d

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Sub Bagian Tata Usaha

e. Unit Organisasi UPT Puskesmas Citarip

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

a. N A M A Anhar Hadian, S.KM

b. NIP 19720611 199503 1 003

c. Pangkat, golongan ruang Penata Tk.I - III/d

 d. Jabatan/Pekerjaan Sekretaris Dinas

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kota Bandung

4. UNSUR YANG DINILAI JUMLAH

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 87.81 X 60 % 52.69.

1. Orientasi Pelayanan 84.03 (Baik)

2. Integritas 81.03 (Baik)

3. Komitmen 81.05 (Baik)

4 Disiplin 84.05 (Baik)

b. Perilaku 5. Kerjasama 82.05 (Baik)

Kerja

6. Kepemimpinan (Buruk)

Jumlah 412.21 0

Nilai Rata-rata 82.44 (Baik)

Nilai Perilaku kerja 82.44 X 40% 32.98

85.66
Nilai Prestasi Kerja

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL

YANG DINILAI (APABILA ADA)
 Tanggal ...........................................

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

 Tanggal ...........................................

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS

KEBERATAN

Tanggal ...........................................

8. REKOMENDASI
 9. DIBUAT TANGGAL, 31 DESEMBER 2020
PEJABAT PENILAI

Tuni Arwiani, SKM, MKM

197404181996032001

10. DITERIMA TANGGAL, 2 JANUARI 2021

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI,

Lisna Susanti
19870406 2010 01 2 014

11. DITERIMA TANGGAL, 6 JANUARI 2021

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI

Anhar Hadian, S.KM

19720611 199503 1 003
 BACK
TO
MENU
UTAMA