PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

04 Januari s.d. 30 Desember 2016

Nama Pegawai : dr. Hj. DIAN MARDIANI

NIP : 19761209 200501 2 009
Pangkat, Golongan Ruang : Pembina / IV a
Jabatan : Dokter Madya
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Cidahu Dinas Kesehatan

PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN

DINAS KESEHATAN
TAHUN 2016
 DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

1 YANG DINILAI
a. Nama : dr. Hj. DIAN MARDIANI
b. NIP : 19761209 200501 2 009
c. Pangkat, Gol.Ruang : Pembina / IV a
d. Jabatan : Dokter Madya
e. Unit Kerja : UPTD Puskesmas Cidahu Dinas Kesehatan

2 PEJABAT PENILAI
a. Nama : H. IDING SUWARDIMAN, MMKes.
b. NIP : 19680131 198901 1 001
c. Pangkat, Gol.Ruang : Pembina / IV a
d. Jabatan : Sekretaris Dinas
e. Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Kuningan

3 ATASAN PEJABAT PENILAI

a. Nama : H. RAJI, SE., M.MKes.
b. NIP : 19610127 198503 1 003
c. Pangkat, Gol.Ruang : Pembina Utama Muda / IV c
d. Jabatan : Kepala Dinas
e. Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Kuningan
 SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama H. IDING SUWARDIMAN, MMKes. 1 Nama dr. Hj. DIAN MARDIANI
2 NIP 19680131 198901 1 001 2 NIP 19761209 200501 2 009
3 Pangkat, Gol.Ruang Pembina / IV a 3 Pangkat, Gol.Ruang Pembina / IV a
4 Jabatan Sekretaris Dinas 4 Jabatan Dokter Madya
5 Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Kuningan 5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Cidahu Dinas Kesehatan

TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL /
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
MUTU
1 Melakukan pelayanan medik umum rawat jalan tingkat pertama/ 0.022 6.600 300 Tiap 10 pasien 100.00 12 bulan
2 konsul pertama
Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap 0.050 5.000 100 Tiap 10 pasien 100.00 12 bulan
3 Melakukan penyuluhan medik 0.600 3.600 6 Laporan 100.00 12 bulan
4 Membuat catatan medik pasien rawat inap 0.060 6.000 100 Tiap 10 pasien 100.00 12 bulan
5 Membuat catatan medik pasien rawat jalan 0.040 12.000 300 Tiap 10 pasien 100.00 12 bulan
6 Menguji kesehatan individu 0.070 1.050 15 Tiap 10 pasien 100.00 12 bulan
7 Membantu dalam kegiatan kesehatan 0.250 0.500 2 Tiap kali 100.00 12 bulan
8 Mengikuti seminar 1.000 6.000 6 Tiap kali 100.00 12 bulan
9 Pengurus IDI 1.000 1.000 1 Tahun 100.00 12 bulan

Kuningan, 04 Januari 2016

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

H. IDING SUWARDIMAN, MMKes. dr. Hj. DIAN MARDIANI

NIP. 19680131 198901 1 001 NIP. 19761209 200501 2 009

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

04 Januari s.d. 30 Desember 2016
TARGET REALISASI NILAI
PENGHI
NO I. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK Kual/ AK Kual/ TUNGAN
CAPAIAN
Kuant/ Output Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Mutu Waktu Biaya SKP

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Melakukan pelayanan medik umum rawat jalan tingkat 6.600 300 Tiap 10 100.00 12 bulan 6.710 305 Tiap 10 100.00 12 bulan 278 92.67
2 pertama/
Melakukankonsul pertama
kunjungan (visite) pada pasien rawat inap 5.000 100 pasien
Tiap 10 100.00 12 bulan 4.950 99 pasien
Tiap 10 100.00 12 bulan 275 91.67
3 Melakukan penyuluhan medik 3.600 6 pasien
Laporan 100.00 12 bulan 4.200 7 pasien
Laporan 100.00 12 bulan 293 97.67
4 Membuat catatan medik pasien rawat inap 6.000 100 Tiap 10 100.00 12 bulan 5.940 99 Tiap 10 100.00 12 bulan 275 91.67
5 Membuat catatan medik pasien rawat jalan ### 300 pasien
Tiap 10 100.00 12 bulan 12.200 305 pasien
Tiap 10 100.00 12 bulan 278 92.67
6 Menguji kesehatan individu 1.050 15 pasien
Tiap 10 100.00 12 bulan 1.120 16 pasien
Tiap 10 100.00 12 bulan 283 94.33
7 Membantu dalam kegiatan kesehatan 0.500 2 pasien
Tiap kali 100.00 12 bulan 0.500 2 pasien
Tiap kali 100.00 12 bulan 276 92.00
8 Mengikuti seminar 6.000 6 Tiap kali 100.00 12 bulan 7.000 7 Tiap kali 100.00 12 bulan 293 97.67
9 Pengurus IDI 1.000 1 Tahun 100.00 12 bulan 1.000 1 Tahun 100.00 12 bulan 276 92.00
93.59

II. KEGIATAN TUGAS TAMBAHAN

-

III. KEGIATAN TUGAS KREATIFITAS

-

93.59
NILAI CAPAIAN SKP Sangat
Baik

Kuningan, 30 Desember 2016

Pejabat Penilai,

H. IDING SUWARDIMAN, MMKes.

NIP. 19680131 198901 1 001
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 93.59 x 0.6 56.15

1. Orientasi Pelayanan 81.00 Baik

2. Integritas 85.00 Baik

3. Komitmen 80.00 Baik

4. Disiplin 80.00 Baik

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 80.00 Baik

6. Kepemimpinan
Tanggal, .
Jumlah 406.00

Nilai rata rata 81.20 Baik

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
Nilai Perilaku Kerja 81.20 x 0.4 32.48

88.63
NILAI PRESTASI KERJA
Baik

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL

YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, . Tanggal, .
 8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN JANGKA WAKTU PENILAIAN :

UPTD PUSKESMAS CIDAHU DINAS 04 Januari s.d. 30 Desember 2016
KESEHATAN
1. YANG DINILAI

a. Nama dr. Hj. DIAN MARDIANI

b. NIP 19761209 200501 2 009

9. DIBUAT TANGGAL, 30 Desember 2016
PEJABAT PENILAI
c. Pangkat, Golongan Ruang Pembina / IV a

d. Jabatan/Pekerjaan Dokter Madya

e. Unit Organisasi UPTD Puskesmas Cidahu Dinas Kesehatan

H. IDING SUWARDIMAN, MMKes.
NIP. 19680131 198901 1 001
2. PEJABAT PENILAI

a. Nama H. IDING SUWARDIMAN, MMKes.

10. DITERIMA TANGGAL, 30 Desember 2016
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b. NIP 19680131 198901 1 001

c. Pangkat, Golongan Ruang Pembina / IV a

d. Jabatan/Pekerjaan Sekretaris Dinas

dr. Hj. DIAN MARDIANI
NIP. 19761209 200501 2 009
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Kuningan

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

11.DITERIMA TANGGAL, 30 Desember 2016
ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama H. RAJI, SE., M.MKes.

b. NIP 19610127 198503 1 003

c. Pangkat, Golongan Ruang Pembina Utama Muda / IV c

H. RAJI, SE., M.MKes.
NIP. 19610127 198503 1 003
d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Kuningan