Created by Bangpeg2013

MENU SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

1. DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

2. COVER

3. FORMULIR SKP

4. PENGUKURAN CAPAIAN SKP

5. BUKU CATATAN PERILAKU KERJA PNS

6. PENILAIAN PRESTASI KERJA PNS

KANTOR REGIONAL IIIBADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

 DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

1 YANG DINILAI
a. Nama : dr. RIAN DEWI AURIANI
b. NIP : 19820315 200902 2 003
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata, III/c
d. Jabatan : Dokter Muda
e. Unit Kerja : UPTD Puskesmas Gunung Sari
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama : drg. ANDY BENJAMIN SETIADI
b. NIP : 19640203 199003 1 006
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina, IV/a
d. Jabatan : Kepala Puskesmas
e. Unit Kerja : UPTD Puskesmas Gunung Sari
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama : dr. H. EDY SUGIARTO, M.Kes

b. NIP : 19620717 199011 1 001

c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina, IV/a

d. Jabatan : Kepala Dinas

e. Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kota Cirebon

 BACK TO
MENU UTAMA
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

Januari s/d Desember 2015

Nama Pegawai : dr. RIAN DEWI AURIANI

NIP : 19820315 200902 2 003
Pangkat Golongan Ruang : Penata, III/c
Jabatan : Dokter Muda
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Gunung Sari

DINAS KESEHATAN
TAHUN 2015
 BACK TO
MENU UTAMA

i
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama drg. ANDY BENJAMIN SETIADI 1 Nama dr. RIAN DEWI AURIANI
2 NIP 19640203 199003 1 006 2 NIP 19820315 200902 2 003
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina, IV/a 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata, III/c
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Dokter Muda
5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Gunung Sari 5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Gunung Sari
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

UNSUR UTAMA

1 Melakukan pelayanan medik umum rawat jalan tingkat pertama 0.0016 12.8 8000 org 100 12 bln

2 Melakukan pelayanan medik umum rawat jalan konsul pertama 0.0022 0.22 100 org 100 12 bln
3 Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum tingkat sederhana / sedang 0.005 0 0 org 100 12 bln
4 Melakukan tiindakan medik/ P3K tingkat sederhana / sedang 0.005 0.025 5 org 100 12 bln
5 Membuat catatan medik pasen rawat jalan 0.002 16.2 8100 laporan 100 12 bln
6 Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita 0.0016 0.8 500 org 100 12 bln
7 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0.005 0.75 150 org 100 12 bln
8 Menguji kesehatan individu 0.004 0.24 60 laporan 100 12 bln
UNSUR PENUNJANG
9 Mengikuti Seminar / lokakarya 1 1 0 laporan 100 12 bln
10 Menjadi anggota profesi dokter 0.75 0.75 1 tahun 100 12 bln
Jumlah 32.785
 Cimahi, 2 Januari 2015
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

drg. ANDY BENJAMIN SETIADI dr. RIAN DEWI AURIANI

19640203 199003 1 006 19820315 200902 2 003

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
BACK
TO
MENU
UTAM
A
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

Januari s/d Desember 2015
TARGET REALISASI NILAI
PENGHIT
NO I. KEGIATAN TUGAS TAMBAHAN AK Kuant/ Kual/ AK Kuant/ Kual/ UNGAN CAPAIAN
Output Mutu Waktu Biaya Output Mutu Waktu Biaya SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
UNSUR UTAMA

1 Melakukan pelayanan medik umum rawat jalan tingkat pertama 12.8 8000 org 100 12 bln 0 15.7 9800 org 85 12 bln 284 94.50

2 Melakukan pelayanan medik umum rawat jalan konsul pertama 0.22 100 org 100 12 bln 0 0.26 120 org 85 12 bln 281 93.67
3 Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum tingkat sederhana / sedang 12 4 org 100 12 bln 0 8 10 org 85 12 bln 275 91.67
4 Melakukan tiindakan medik/ P3K tingkat sederhana / sedang 0.025 5 org 100 12 bln 0 0.03 5 org 85 12 bln 261 87.00
5 Membuat catatan medik pasen rawat jalan 16.2 8100 laporan 100 12 bln 0 19.9 9935 laporan 85 12 bln 284 94.55
6 Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita 0.8 500 org 100 12 bln 0 0.8 500 org 85 12 bln 261 87.00
7 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0.75 150 org 100 12 bln 0 0.75 150 org 85 12 bln 261 87.00
8 Menguji kesehatan individu 0.24 60 laporan 100 12 bln 0 0.24 60 laporan 85 12 bln 261 87.00
UNSUR PENUNJANG
9 Mengikuti Seminar / lokakarya 1 4 laporan 100 12 bln 0 2 2 laporan 78 12 bln 265 88.33
10 Menjadi anggota profesi dokter 0.75 1 tahun 100 12 bln 0 0.75 1 100 12 bln 276 92.00
Jumlah 32.79

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

1 (tugas tambahan)
0
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
0
(kreatifitas)
103.20
Nilai Capaian SKP
(Sangat Baik)

Cirebon, 31 Desember 2015

Pejabat Penilai,

drg. ANDY BENJAMIN SETIADI

19640203 199003 1 006
 pers persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24
BACK TO
MENU
0 ### #DIV/0! UTAMA
#DIV/0! #DIV/0! ### ### #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
95 0 #DIV/0! 122.5 85 76 ### 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 283.5
94 0 #DIV/0! 120 85 76 ### 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 281
92 0 #DIV/0! 250 85 76 ### 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 411
87 0 #DIV/0! 100 85 76 ### 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 261
95 0 #DIV/0! 122.654321 85 76 ### 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 283.654320988
87 0 #DIV/0! 100 85 76 ### 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 261
87 0 #DIV/0! 100 85 76 ### 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 261
87 0 #DIV/0! 100 85 76 ### 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 261
0 ### #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! ### ### #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 50 78 76 76 100 204
0 100 100 76 76 100 276
### #DIV/0! #DIV/0! ### #DIV/0! #DIV/0!

(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)

283.654321
 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!###

0.0000 #DIV/0! 281 281###

0.0000 #DIV/0! 411 411###
0.0000 #DIV/0! 261 261###
0 #DIV/0! 283.654321 283.65432099###
0 #DIV/0! 261 261###
0 #DIV/0! 261 261###
0 #DIV/0! 261 261###
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!###
0 204
0 276
#DIV/0! #DIV/0!

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS

Nama : dr. RIAN DEWI AURIANI

NIP : 19820315 200902 2 003

No Tanggal Uraian Nama/NIP dan Paraf

Pejabat Penilai
1 2 3 4

1 Januari s/d Penilaian SKP sampai dengan akhir Desember 2015 =

Desember 2015
103.20 sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah

sebagai berikut :

Orientasi Pelayanan = 85.00 (Baik)

Integritas = 79.00 (Baik) Kepala Puskesmas

Komitmen = 78.00 (Baik)

Disiplin = 80.00 (Baik)

Kerjasama = 80.00 (Baik) drg. ANDY BENJAMIN SETIADI

Kepemimpinan = 0.00 (Buruk) 19640203 199003 1 006

Jumlah = 402

Nilai Rata-rata = 67.00 (Cukup)

 BACK TO
MENU UTAMA
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

DINAS KESEHATAN Januari s/d Desember 2015

1. YANG DINILAI

a. N A M A dr. RIAN DEWI AURIANI

b. NIP 19820315 200902 2 003

c. Pangkat, golongan ruang Penata, III/c

d. Jabatan/Pekerjaan Dokter Muda

e. Unit Organisasi UPTD Puskesmas Gunung Sari

2. PEJABAT PENILAI

a. N A M A drg. ANDY BENJAMIN SETIADI

b. NIP 19640203 199003 1 006

c. Pangkat, golongan ruang Pembina, IV/a

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Puskesmas

e. Unit Organisasi UPTD Puskesmas Gunung Sari

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

a. N A M A dr. H. EDY SUGIARTO, M.Kes

b. NIP 19620717 199011 1 001

c. Pangkat, golongan ruang Pembina, IV/a

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kota Cirebon

4. UNSUR YANG DINILAI JUMLAH

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 103.20 X 60% 61.92

1. Orientasi Pelayanan 85.00 (Baik)

2. Integritas 79.00 (Baik)

3. Komitmen 78.00 (Baik)

4 Disiplin 80.00 (Baik)

b. Perilaku 5. Kerjasama 80.00 (Baik)

Kerja

6. Kepemimpinan 0.00 (Buruk)

Jumlah 402.00 0

Nilai Rata-rata 67.00 (Cukup)

Nilai Perilaku kerja 67.00 X 40% 26.80

88.72
Nilai Prestasi Kerja
(Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL

YANG DINILAI (APABILA ADA)
 Tanggal ...........................................

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal ...........................................

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS

KEBERATAN
 Tanggal ...........................................

8. REKOMENDASI

9. DIBUAT TANGGAL, 4 JANUARI 2016

PEJABAT PENILAI

drg. ANDY BENJAMIN SETIADI

19640203 199003 1 006

10. DITERIMA TANGGAL, 5 JANUARI 2016

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI,

dr. RIAN DEWI AURIANI

19820315 200902 2 003

11. DITERIMA TANGGAL, 6 JANUARI 2016

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI

dr. H. EDY SUGIARTO, M.Kes

19620717 199011 1 001
 BACK TO
MENU UTAMA