Created by Bangpeg2013

MENU SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

1. DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

2. COVER

3. FORMULIR SKP

4. PENGUKURAN CAPAIAN SKP

KANTOR REGIONAL IIIBADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

 DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

1 YANG DINILAI
a. Nama : dr. Aziza Sri Rezeki
b. NIP : 19880123 201903 2 001
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tk 1/ III/b
d. Jabatan : Dokter Ahli Pertama
e. Unit Kerja : Puskesmas Jeulingke
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama : Dwi Wahyu Lestari, SKM
b. NIP : 19720220 199503 200 1
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tk.I / III d
d. Jabatan : Ka.Subbag TU
e. Unit Kerja : UPTD Puskesmas Jeulingke
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama : drg. Juwairiyah Nasution, M. Kes
b. NIP : 19690729 199803 2 007
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina, IV/a
d. Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Jeulingke
e. Unit Kerja : UPTD Puskesmas Jeulingke
 BACK
TO
MENU
UTAMA
 BACK
TO
MEN
UTAM
PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

Maret s/d Desember 2019

Nama Pegawai : dr. Aziza Sri Rezeki

NIP : 19880123 201903 2 001
Pangkat Golongan Ruang : Penata Muda Tk 1/ III/b
Jabatan : Dokter Ahli Pertama
Unit Kerja : Puskesmas Jeulingke

UPTD PUSKESMAS JEULINGKE

DINAS KESEHATAN KOTA BANDA ACEH
TAHUN 2019
 BACK
TO
MENU
UTAMA
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI BACK TO

MENU
1 Nama Dwi Wahyu Lestari, SKM 1 Nama dr. Aziza Sri Rezeki UTAMA
2 NIP 19720220 199503 200 1 2 NIP 19880123 201903 2 001
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk.I / III d 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk 1/ III/b
4 Jabatan Ka.Subbag TU 4 Jabatan Dokter Ahli Pertama
5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Jeulingke 5 Unit Kerja Puskesmas Jeulingke
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Melakukan Pelayanan Medik Umum Rawat Jalan Tingkat Pertama 0 8000 Pasien 100 10 BLN

2 Melakukan Tindakan Khusus Oleh Dokter Umum TK. Sederhana 0 900 Pasien 100 10 BLN
3 Melakukan Tindakan Khusus Oleh Dokter Umum TK. Sedang 0 300 Pasien 100 10 BLN
4 Melakukan Tindakan Darurat Medik / P3K Tingkat Sederhana 0 50 Pasien 100 10 BLN
5 Melakukan Pemulihan Mental Tingkat Sederhana 0 10 Pasien 100 10 BLN
6 Melakukan Pemulihan Fisik Tingkat Sederhana 0 1500 Pasien 100 10 BLN
7 Melakukan Pemulihan Fisik Kompleks Tk.I 0 1000 Pasien 100 10 BLN
8 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 0 600 Pasien 100 10 BLN
9 Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita 0 1200 Pasien 100 10 BLN
10 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 0 1500 Pasien 100 10 BLN
11 Melakukan penyuluhan medik 0 6 Laporan 100 10 BLN
12 Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 0 8000 Pasien 100 10 BLN
13 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0 200 Kasus 100 10 BLN
14 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0 200 Kasus 100 10 BLN
15 Menguji kesehatan individu 0 300 Pasien 100 10 BLN
16 Melakukan tugas jaga panggilan / on call 0 4 Kegiatan 100 10 BLN
PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
1 Membantu dalam kegiatan kesehatan Olahraga 0 1 Kegiatan 100 10 BLN
UNSUR PENUNJANG
1 Mengikuti seminar kesehatan 0 10 Kegiatan 100 10 BLN
 2 Menjadi anggota profesi IDI 0 1 Tahun 100 10 BLN
JUMLAH 0

Banda Aceh, 02 Januari 2020

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Dwi Wahyu Lestari, SKM dr. Aziza Sri Rezeki

19720220 199503 200 1 19880123 201903 2 001

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

Maret s/d Desember 2019
TARGET REALISASI
PENGHIT
NO I. KEGIATAN TUGAS TAMBAHAN AK Kual/ AK
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/ Waktu Biaya UNGAN
Mutu Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1 Melakukan Pelayanan Medik Umum Rawat Jalan Tingkat Pertama 0 8000 Pasien 100 10 BLN - 0 3319 Pasien 85 10 BLN 202

2 Melakukan Tindakan Khusus Oleh Dokter Umum TK. Sederhana 0 900 Pasien 100 10 BLN - 0 524 Pasien 85 10 BLN 219
3 Melakukan Tindakan Khusus Oleh Dokter Umum TK. Sedang 0 300 Pasien 100 10 BLN - 0 127 Pasien 85 10 BLN 203
4 Melakukan Tindakan Darurat Medik / P3K Tingkat Sederhana 0 50 Pasien 100 10 BLN - 0 308 Pasien 80 10 BLN 772
5 Melakukan Pemulihan Mental Tingkat Sederhana 0 10 Pasien 100 10 BLN - 0 8 Pasien 80 10 BLN 236
6 Melakukan Pemulihan Fisik Tingkat Sederhana 0 1500 Pasien 100 10 BLN - 0 1087 Pasien 80 10 BLN 228
7 Melakukan Pemulihan Fisik Kompleks Tk.I 0 1000 Pasien 100 10 BLN - 0 467 Pasien 80 10 BLN 203
8 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 0 600 Pasien 100 10 BLN - 0 406 Pasien 85 10 BLN 229
9 Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita 0 1200 Pasien 100 10 BLN - 0 678 Pasien 85 10 BLN 218
10 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 0 1500 Pasien 100 10 BLN - 0 863 Pasien 85 10 BLN 219
11 Melakukan penyuluhan medik 0 6 Laporan 100 10 BLN - 0 6 Laporan 85 10 BLN 261
12 Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 0 8000 Pasien 100 10 BLN - 0 3319 Pasien 85 10 BLN 202
13 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0 200 Kasus 100 10 BLN - 0 172 Kasus 85 10 BLN 247
14 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0 200 Kasus 100 10 BLN - 0 134 Kasus 85 10 BLN 228
15 Menguji kesehatan individu 0 300 Pasien 100 10 BLN - 0 129 Pasien 85 10 BLN 204

16 Melakukan tugas jaga panggilan / on call 0 4 Kegiatan 100 10 BLN - 0 4 Kegiatan 85 10 BLN 261

PENGABDIAN MASYARAKAT

17 Membantu dalam kegiatan kesehatan olahraga 0 1 Kegiatan 100 10 BLN - 0 1 Kegiatan 85 10 BLN 261
UNSUR PENUNJANG
18 Mengikuti seminar kesehatan 0 6 Kegiatan 100 10 BLN - 0 6 Kegiatan 90 10 BLN 266
19 Menjadi anggota profesi IDI 0 1 Tahun 100 10 BLN - 0 1 Tahun 90 10 BLN 266
0 -

Nilai Capaian SKP

Banda Aceh, 31 Desember 2019

Pejabat Penilai,
Dwi Wahyu Lestari, SKM
19720220 199503 200 1
 NILAI
CAPAIAN
SKP persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24

14

67.50 1 67.4958333333 0 #DIV/0! 41.4875 85 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0!

73.07 1 73.0740740741 0 #DIV/0! 58.22222 85 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0!

67.78 1 67.7777777778 0 #DIV/0! 42.33333 85 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0!
257.33 1 257.333333333 0 #DIV/0! 616 80 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0!
BACK
78.67
TO 1 78.6666666667 0 #DIV/0! 80 80 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0!
76.16 MEN 1 76.1555555556 0 #DIV/0! 72.46667 80 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0!
U
67.57 1 67.5666666667 0 #DIV/0! 46.7 80 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0!
UTA
76.22 MA 1 76.2222222222 0 #DIV/0! 67.66667 85 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0!
72.50 1 72.5 0 #DIV/0! 56.5 85 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0!
72.84 1 72.8444444444 0 #DIV/0! 57.53333 85 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0!
87.00 1 87 0 #DIV/0! 100 85 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0!
67.50 1 67.4958333333 0 #DIV/0! 41.4875 85 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0!
82.33 1 82.3333333333 0 #DIV/0! 86 85 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0!
76.00 1 76 0 #DIV/0! 67 85 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0!
68.00 1 68 0 #DIV/0! 43 85 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0!
87.00 1 87 0 #DIV/0! 100 85 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0!

87.00 1 87 0 #DIV/0! 100 85 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0!

0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
88.67 1 88.6666666667 0 #DIV/0! 100 90 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0!
88.67 1 88.6666666667 0 #DIV/0! 100 90 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0!

86.41 19
(Baik)

r 2019
 67.4958

KM
01
RB>24

#DIV/0! 202.4875 0.0000 #DIV/0! 202.4875 202.4875 202.4875

#DIV/0! 219.222222222 0.0000 #DIV/0! 219.2222 219.2222 219.2222

#DIV/0! 203.333333333 0.0000 #DIV/0! 203.3333 203.3333 203.3333
#DIV/0! 772 0.0000 #DIV/0! 772 772 772
#DIV/0! 236 0.0000 #DIV/0! 236 236 236
#DIV/0! 228.466666667 0.0000 #DIV/0! 228.4667 228.4667 228.4667
#DIV/0! 202.7 0.0000 #DIV/0! 202.7 202.7 202.7
#DIV/0! 228.666666667 0.0000 #DIV/0! 228.6667 228.6667 228.6667
#DIV/0! 217.5 0.0000 #DIV/0! 217.5 217.5 217.5
#DIV/0! 218.533333333 0.0000 #DIV/0! 218.5333 218.5333 218.5333
#DIV/0! 261 0.0000 #DIV/0! 261 261 261
#DIV/0! 202.4875 0.0000 #DIV/0! 202.4875 202.4875 202.4875
#DIV/0! 247 0.0000 #DIV/0! 247 247 247
#DIV/0! 228 0.0000 #DIV/0! 228 228 228
#DIV/0! 204 0 #DIV/0! 204 204 204
#DIV/0! 261

#DIV/0! 261
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! 266 0 #DIV/0! 266 266 266
#DIV/0! 266 0 #DIV/0! 266 266 266
 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS

Nama : dr. Aziza Sri Rezeki

NIP : 19880123 201903 2 001

Nama/NIP dan Paraf

No Tanggal Uraian Pejabat Penilai
1 2 3 4

1 Maret s/d Penilaian SKP sampai dengan akhir Desember 2019 =

Desember 2019
86.41 sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah

sebagai berikut :

Orientasi Pelayanan = 90.00 (Baik)

Integritas = 79.00 (Baik) Ka.Subbag TU

Komitmen = 79.00 (Baik)

Disiplin = 79.00 (Baik)

Kerjasama = 78.00 (Baik) Dwi Wahyu Lestari, SKM

Kepemimpinan = 19720220 199503 200 1

Jumlah = 405

Nilai Rata-rata = 81.00 (Baik)

 BACK
TO
MENU
UTAMA
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

UPTD PUSKESMAS JEULINGKE Maret s/d Desember 2019

1. YANG DINILAI

a. N A M A dr. Aziza Sri Rezeki

b. NIP 19880123 201903 2 001

c. Pangkat, golongan ruang Penata Muda Tk 1/ III/b

d. Jabatan/Pekerjaan Dokter Ahli Pertama

e. Unit Organisasi Puskesmas Jeulingke

2. PEJABAT PENILAI

a. N A M A Dwi Wahyu Lestari, SKM

b. NIP 19720220 199503 200 1

c. Pangkat, golongan ruang Penata Tk.I / III d

d. Jabatan/Pekerjaan Ka.Subbag TU

e. Unit Organisasi UPTD Puskesmas Jeulingke

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

a. N A M A drg. Juwairiyah Nasution, M. Kes

b. NIP 19690729 199803 2 007

c. Pangkat, golongan ruang Pembina, IV/a

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala UPTD Puskesmas Jeulingke

 e. Unit Organisasi UPTD Puskesmas Jeulingke

4. UNSUR YANG DINILAI JUMLAH

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 86.41 X 60% 51.85

1. Orientasi Pelayanan 90.00 (Baik)

2. Integritas 79.00 (Baik)

3. Komitmen 79.00 (Baik)

4 Disiplin 79.00 (Baik)

b. Perilaku 5. Kerjasama 78.00 (Baik)

Kerja

6. Kepemimpinan

Jumlah 405.00 0

Nilai Rata-rata 81.00 (Baik)

Nilai Perilaku kerja 81.00 X 40% 32.40

84.25
Nilai Prestasi Kerja
(Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL

YANG DINILAI (APABILA ADA)
 Tanggal ...........................................

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal ...........................................

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS

KEBERATAN
 Tanggal ...........................................

8. REKOMENDASI

9. DIBUAT TANGGAL,
PEJABAT PENILAI

Dwi Wahyu Lestari, SKM

19720220 199503 200 1

10. DITERIMA TANGGAL,

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI,

dr. Aziza Sri Rezeki

19880123 201903 2 001

11. DITERIMA TANGGAL,

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI
drg. Juwairiyah Nasution, M. Kes
19690729 199803 2 007
 BACK
TO
MENU
UTAMA
8 REKOMENDASI

PEMERINTAHAN K
UPTD PUSKESMA
10 9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2019 1
PEJABAT PENILAI

Dwi Wahyu Lestari, SKM

19720220 199503 200 1
DITERIMA TANGGAL, 02 Januari 2019 2
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI,

dr. Aziza Sri Rezeki

19880123 201903 2 001 11. DITERIMA TANGGAL, 03 Januari 2020 3
ATASAN PEJABAT YANG MENILAI

drg. Juwairiyah Nasution, M. Kes

19690729 199803 2 007
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAHAN KOTA BANDA ACEH JANGKA WAKTU PENILAIAN

UPTD PUSKESMAS JEULINGKE Maret s/d Desember 2019
YANG DINILAI
a. Nama : dr. Aziza Sri Rezeki
b. NIP : 19880123 201903 2 001
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tk.I / III/b
d. Jabatan : Dokter Pertama
e. Unit Kerja : Puskesmas Jeulingke
PEJABAT PENILAI
a. Nama : Dwi Wahyu Lestari, SKM
b. NIP : 19720220 199503 200 1
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tk.I / III d
d. Jabatan : Ka.Subbag TU
e. Unit Kerja : UPTD Puskesmas Jeulingke
ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama : drg. Juwairiyah Nasution, M. Kes
b. NIP : 19690729 199803 2 007
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina, IV/a
d. Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Jeulingke
e. Unit Kerja : UPTD Puskesmas Jeulingke
4. UNSUR YANG DINILAI JUMLAH 6.
a. Sasaran Kerja PNS (SKP) 82.75 X 60% 49.65

b. Perilaku 1. Orientasi Pelayanan 90.00 Baik

Kerja 2. Integritas 79.00 Baik
3. Komitmen 79.00 Baik
4. Disiplin 79.00 Baik
5. Kerjasama 78.00 Baik
6. Kepemimpinan
7. Jumlah 405.00 -
8. Nilai Rata-rata 81.00 -
9. Nilai Perilaku kerja 81.00 X 40% 32.40
82.05
NILAI PRESTASI KERJA
Baik
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI 7.
SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ….....
TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN

Tanggal, …………..

KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, …………..
4. UNSUR YANG DINILAI JUMLAH 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
a. Sasaran Kerja PNS (SKP) 86.54 X 60% 51.92

b. Perilaku 1. Orientasi Pelayanan 90 Baik

Kerja 2. Integritas 81 Baik
3. Komitmen 80 Baik
4. Disiplin 80 Baik
5. Kerjasama 85 Baik
6. Kepemimpinan - -
7. Jumlah 416 -
8. Nilai Rata-rata 83.00 -
9. Nilai Perilaku Kerja 83.00 X 40% 33.20 Tanggal, …………..
85.12
NILAI PRESTASI KERJA
Baik
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA) PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, …..... Tanggal, …………..

2. ….... 3. ….