Created by Bangpeg2013

MENU SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

1. DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

2. COVER

3. FORMULIR SKP

4. PENGUKURAN CAPAIAN SKP

5. BUKU CATATAN PERILAKU KERJA

PNS

KANTOR REGIONAL IIIBADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

 DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

1 YANG DINILAI
a. Nama : dr. Sikrong,SpB
b. NIP : 19671110 200003 1 010
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tk.I, III/d
d. Jabatan : Dokter Muda
e. Unit Kerja : Rumah Sakit Umum Daerah I Lagaligo
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama : Ns.Abd.Asis,S.Kep
b. NIP : 19790208 200902 1 001
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata, III/c
d. Jabatan : Kepala Seksi Pelayanan dan Penunjang Medik
e. Unit Kerja : Rumah Sakit Umum Daerah I Lagaligo
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama : Balobo Abbas, SKM.,MM
b. NIP : 19710906 199103 2 006
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina, IV/a
d. Jabatan : Kabid Pelayanan dan Penunjang Medik
e. Unit Kerja : Rumah Sakit Umum Daerah I Lagaligo
 BACK
TO
MENU
UTAMA
 BACK
TO
MENU
UTAMA
PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

Januari s/d Desember 2017

Nama Pegawai : dr. Sikrong,SpB

NIP : 19671110 200003 1 010
Pangkat Golongan Ruang : Penata Tk.I, III/d
Jabatan : Dokter Muda
Unit Kerja : Rumah Sakit Umum Daerah I Lagaligo

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH I LAGALIGO

TAHUN 2017
 BACK
TO
MENU
UTAMA
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Ns.Abd.Asis,S.Kep 1 Nama dr. Sikrong,SpB
2 NIP 19790208 200902 1 001 2 NIP 19671110 200003 1 010
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata, III/c 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk.I, III/d
4 Jabatan Kepala Seksi Pelayanan dan Penunja 4 Jabatan Dokter Muda
5 Unit Kerja Rumah Sakit Umum Daerah I Lagali 5 Unit Kerja Rumah Sakit Umum Daerah I Lagaligo
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Melakukan pelayanan spesialistik rawat jalan Tk.I 0.016 14.4 900 Tiap 10 pasien 100 12 Bln
2 Melakukan pelayanan spesialistik konsul pertama 0.05 17.5 350 Tiap 10 pasien 100 12 Bln
3 Melakukan tindakan spesialistik kompleks Tk.I 0.040 28 700 Tiap 10 pasien 100 12 Bln
4 Melakukan tindakan darurat medik/P3K Tk.Sedang 0.02 7 350 Tiap 10 pasien 100 12 Bln
Melakukan kunjungan (visite) kpd pasien rawat
5 0.010 13 1300 Tiap 10 pasien 100 12 Bln
Inap
6 Melakukan Pemulihan mental Tk.Sederhana 0.010 0.5 50 Tiap 10 pasien 100 12 Bln
7 Melakukan Pemulihan fisik Tk.Sederhana 0.010 13 1300 Tiap 10 pasien 100 12 Bln
8 Melakukan Pemulihan fisik kompleks Tk.I 0.010 9 900 Tiap 10 pasien 100 12 Bln
9 Membuat catatan medik pasien rawat jalan 0.010 10 1000 Tiap 10 pasien 100 12 Bln
10 Membuat catatan medik pasien rawat inap 0.02 26 1300 Tiap 10 pasien 100 12 Bln
11 Melayani/ menerima konsultasi dari luar/keluar 0.030 15 500 Tiap 10 pasien 100 12 Bln
12 Melayani/ menerima konsultasi dari dalam 0.08 24 300 Tiap 10 pasien 100 12 Bln

Wotu , 2 Januari 2017

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Ns.Abd.Asis,S.Kep dr. Sikrong,SpB

19790208 200902 1 001 19671110 200003 1 010

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
BACK TO
MENU
UTAMA
 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS

Nama : dr. Sikrong,SpB

NIP : 19671110 200003 1 010

Nama/NIP dan Paraf

No Tanggal Uraian Pejabat Penilai
1 2 3 4

1 Januari s/d Penilaian SKP sampai dengan akhir Desember 2014 =

Desember 2017
83.86 sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah

sebagai berikut :

Orientasi Pelayanan = 76.00 (Baik)

Kepala Seksi Pelayanan dan
Integritas = 76.00 (Baik) Penunjang Medik
Komitmen = 76.00 (Baik)

Disiplin = 76.00 (Baik)

Kerjasama = 76.00 (Baik) Ns.Abd.Asis,S.Kep

Kepemimpinan = (Buruk) 19790208 200902 1 001

Jumlah = 380

Nilai Rata-rata = 76.00 (Baik)

 BACK
TO
MENU
UTAMA
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA Perhatian:
PEGAWAI NEGERI SIPIL Jika Tidak ada Realisasi
Biaya, Kolom ini harus
kosong (JANGAN diisi oleh
Jangka Waktu Penilaian huruf/angka/tanda baca
apapun, OK :)
Januari s/d Desember 2017
TARGET REALISASI NILAI
PENGHIT
NO I. KEGIATAN TUGAS TAMBAHAN AK Kual/ AK Kual/ UNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya SKP
Mutu Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Tiap 10
1 Melakukan pelayanan spesialistik rawat jalan Tk.I 14.4 900 Tiap 10 pasien 100 12 Bln 9.872 617 100 12 Bln 245 81.52
pasien
Tiap 10
2 Melakukan pelayanan spesialistik konsul pertama 17.5 350 Tiap 10 pasien 100 12 Bln 12.9 258 100 12 Bln 250 83.24
pasien
Tiap 10
3 Melakukan tindakan spesialistik kompleks Tk.I 28 700 Tiap 10 pasien 100 12 Bln 21.96 549 100 12 Bln 254 84.81
pasien
Tiap 10
4 Melakukan tindakan darurat medik/P3K Tk.Sedang 7 350 Tiap 10 pasien 100 12 Bln 5.12 256 100 12 Bln 249 83.05
pasien
Melakukan kunjungan (visite) kpd pasien rawat Tiap 10
5 13 1300 Tiap 10 pasien 100 12 Bln 11.63 1163 100 12 Bln 265 88.49
Inap pasien
Tiap 10
6 Melakukan Pemulihan mental Tk.Sederhana 0.5 50 Tiap 10 pasien 100 12 Bln 0.25 25 100 12 Bln 226 75.33
pasien
Tiap 10
7 Melakukan Pemulihan fisik Tk.Sederhana 13 1300 Tiap 10 pasien 100 12 Bln 11.29 1129 100 12 Bln 263 87.62
pasien
Tiap 10
8 Melakukan Pemulihan fisik kompleks Tk.I 9 900 Tiap 10 pasien 100 12 Bln 5.95 595 100 12 Bln 242 80.70
pasien
Tiap 10
9 Membuat catatan medik pasien rawat jalan 10 1000 Tiap 10 pasien 100 12 Bln 8.93 893 100 12 Bln 265 88.43
pasien
Tiap 10
10 Membuat catatan medik pasien rawat inap 26 1300 Tiap 10 pasien 100 12 Bln 23.34 1167 100 12 Bln 266 88.59
pasien
Tiap 10
11 Melayani/ menerima konsultasi dari luar/keluar 15 500 Tiap 10 pasien 100 12 Bln 7.47 249 100 12 Bln 226 75.27
pasien
Tiap 10
12 Melayani/ menerima konsultasi dari dalam 24 300 Tiap 10 pasien 100 12 Bln 13.36 167 100 12 Bln 232 77.22
pasien
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :
1 Menjadi anggota organisasi profesi dokter (IDI)
1
(tugas tambahan)
2 (kreatifitas)
83.86
Nilai Capaian SKP
(Baik)

Wotu, 31 Desember 2017

Pejabat Penilai,

Ns.Abd.Asis,S.Kep
19790208 200902 1 001
 4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja ATAS KEBERATAN
Pegawai (SKP) 83.86 x 60% 50.31

1. Orientasi Pelayanan 76.00 (Baik)

2. Integritas 76.00 (Baik)

3. Komitmen 76.00 (Baik)

4. Disiplin 76.00 (Baik)

b. Perilaku 5. Kerjasama 76.00 (Baik)
Kerja
6. Kepemimpinan
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 380

8. Nilai rata – rata 76.00 (Baik) 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

9. Nilai Perilaku PENILAI ATAS KEBERATAN
76.00 x 40% 30.40
Kerja
80.71

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
 Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LEUWILIANG JANGKA WAKTU PENILAIAN

KABUPATEN BOGOR BULAN : Januari s/d 31 Desember 2014
1. YANG DINILAI
a. N a m a dr. Sikrong,SpB

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2014 b. N I P 19671110 200003 1 010

PEJABAT PENILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tk.I, III/d

d. Jabatan/Pekerjaan Dokter Muda

Ns.Abd.Asis,S.Kep e. Unit Organisasi Rumah Sakit Umum Daerah I Lagaligo

19790208 200902 1 001 2. PEJABAT PENILAI

10. DITERIMA TANGGAL, 2 Januari 2015 a. N a m a Ns.Abd.Asis,S.Kep

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b. N I P 19790208 200902 1 001

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata, III/c

dr. Sikrong,SpB d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Seksi Pelayanan dan Penunjang Medik

19671110 200003 1 010 e. Unit Organisasi Rumah Sakit Umum Daerah I Lagaligo
3. ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL,5 Januari 2015
 3.

ATASAN PEJABAT PENILAI a. N a m a Balobo Abbas, SKM.,MM

b. N I P 19710906 199103 2 006

Balobo Abbas, SKM.,MM c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina, IV/a

19710906 199103 2 006 d. Jabatan/Pekerjaan Kabid Pelayanan dan Penunjang Medik

e. Unit Organisasi Rumah Sakit Umum Daerah I Lagaligo

ber 2014