Created by Bangpeg2013

MENU SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

1. DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

2. COVER

3. FORMULIR SKP

4. PENGUKURAN CAPAIAN SKP

5. BUKU CATATAN PERILAKU KERJA
PNS
6. PENILAIAN PRESTASI KERJA PNS

KANTOR REGIONAL IIIBADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

 DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

1 YANG DINILAI
a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat/Gol.Ruang :
d. Jabatan :
e. Unit Kerja : RS. Khusus Mata Masyarakat Prov. Sumsel
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat/Gol.Ruang :
d. Jabatan :
e. Unit Kerja : RS. Khusus Mata Masyarakat Prov. Sumsel
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama : Dr. dr. Anang Tribowo, Sp.M (K)
b. NIP : 196101011988121000
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Utama Muda / IV.b
d. Jabatan : Kepala RSK. Mata Masyarakat Prov. Sumsel
e. Unit Kerja : RS. Khusus Mata Masyarakat Prov. Sumsel
 DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

1 YANG DINILAI
a. Nama : Pendi
b. NIP : 197712192007011000
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda /III.a
d. Jabatan : Ka. Ur. Kepegawaian
e. Unit Kerja : RS. Khusus Mata Masyarakat Prov. Sumsel
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama : dr. Samsul
b. NIP : 196211281989101000
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina /IV.b
d. Jabatan : Ka. Sub. Bag. TU
e. Unit Kerja : RS. Khusus Mata Masyarakat Prov. Sumsel
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama : Dr. dr. Anang Tribowo, Sp.M (K)
b. NIP : 196101011988121000
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Utama Muda / IV.b
d. Jabatan : Kepala RSK. Mata Masyarakat Prov. Sumsel
e. Unit Kerja : RS. Khusus Mata Masyarakat Prov. Sumsel
 196211281989101000
19610101 198812 1 002

BACK
TO
MENU
UTAMA
 BA
TO
ME
UTA
PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

Januari 2014 s/d Desember 2014

Nama Pegawai : 0
NIP : 0
Pangkat Golongan Ruang : 0
Jabatan : 0
Unit Kerja : RS. Khusus Mata Masyarakat Prov. Sumsel

RUMAH SAKIT KHUSUS MATA MASYARAKAT PROV. SUMSEL

TAHUN 2014
 BACK
TO
MENU
UTAMA
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI BACK TO

MENU
1 Nama HENNY KUSHARDIANY, SKM 1 Nama ERVA OKTRIANI, S.Kep.,Ners
UTAMA
2 NIP 197109251995012000 2 NIP 198510242009022000
3 Pangkat/ Gol. Ruang Penata / 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata / III B
4 Jabatan Kasi Keperawatan dan Penunjang Medis 4 Jabatan Perawat Pelaksana
5 Unit Kerja RS. Khusus Mata Masyarakat Prov. Sumsel 5 Unit Kerja RS. Khusus Mata Masyarakat Prov. Sumsel
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Menentukan Diagnosa Keperawatan 0.001 13 1300 Rumusan 100 12 Bulan

2 Merencanakan Tindakan Keperawatan 0.001 1.3 1300 Rencana 100 12 Bulan

Tertulis
3 Melaksanakan Tindakan Keperawatan 0.001 1.3 1300 Tindakan 100 12 Bulan
4 Melakukan Penyuluh Kesehatan pada Keluarga 0.003 0.3 100 Kegiatan 100 12 Bulan
Pasien
5 Mendokumentasikan semua tindakan keperawatan 0.002 0.1 50 Tindakan 100 12 Bulan
6 Melaksanakan Tugas Limpah 0.001 0.2 200 Tindakan 100 12 Bulan
7 Membuat dan Menyusun Evaluasi Perawatan 0.001 1.3 48 Laporan 100 12 Bulan

Palembang, Agustus 2015

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

ERVA OKTRIANI, S.Kep.,Ners

NIP 197109251995012000 198510242009022000
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
BACK TO
MENU
UTAMA
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

Januari 2014 s/d Desember 2014
TARGET REALISASI NILAI
PENGHIT
NO I. KEGIATAN TUGAS TAMBAHAN AK Kual/ AK Kual/ UNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Mutu Waktu Biaya SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Rumusa Rumusa
1 Menentukan Diagnosa Keperawatan 13 1300 n 100 12 Bulan - 0 n Bulan 0 0.00
Rencan Rencan
2 Merencanakan Tindakan Keperawatan 1.3 1300 a 12 Bulan - 0 a Bulan #DIV/0! #DIV/0!
Tertulis
Tindaka Tertulis
Tindaka
3 Melaksanakan Tindakan Keperawatan 1.3 1300 12 Bulan - 0 Bulan #DIV/0! #DIV/0!
n n
Kegiata Kegiata
4 0 0.3 100 n 12 Bulan - 0 n Bulan #DIV/0! #DIV/0!
Tindaka Tindaka
5 0 0.1 50 n 12 Bulan - 0 n Bulan #DIV/0! #DIV/0!
6 0 0.2 200 Tindaka 12 Bulan - 0 Tindaka Bulan #DIV/0! #DIV/0!
n n
7 0 1.3 48 Laporan 12 Bulan - 0 Laporan Bulan #DIV/0! #DIV/0!
8 Err:509 ### Err:509 Err:509 ### ### Err:509 ### Err:509 ### Err:509 Err:509
9 Err:509 ### Err:509 Err:509 ### ### Err:509 ### Err:509 ### Err:509 Err:509
10 Err:509 ### Err:509 Err:509 ### ### Err:509 ### Err:509 ### Err:509 Err:509
11 Err:509 ### Err:509 Err:509 ### ### Err:509 ### Err:509 ### Err:509 Err:509
12 Err:509 ### Err:509 Err:509 ### ### Err:509 ### Err:509 ### Err:509 Err:509
13 Err:509 ### Err:509 Err:509 ### ### Err:509 ### Err:509 ### Err:509 Err:509
14 Err:509 ### Err:509 Err:509 ### ### Err:509 ### Err:509 ### Err:509 Err:509
15 Err:509 ### Err:509 Err:509 ### ### Err:509 ### Err:509 ### Err:509 Err:509
16 Err:509 ### Err:509 Err:509 ### ### Err:509 ### Err:509 ### Err:509 Err:509
17 Err:509 ### Err:509 Err:509 ### ### Err:509 ### Err:509 ### Err:509 Err:509
18 Err:509 ### Err:509 Err:509 ### ### Err:509 ### Err:509 ### Err:509 Err:509
19 Err:509 ### Err:509 Err:509 ### ### Err:509 ### Err:509 ### Err:509 Err:509
20 Err:509 ### Err:509 Err:509 ### ### Err:509 ### Err:509 ### Err:509 Err:509

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)
2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

Err:509
Nilai Capaian SKP
Err:509

Bandung, 31 Desember 2014

Pejabat Penilai,

0
NIP 197109251995012000
BACK
TO
MEN
U
UTA
MA
 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS

Nama : ERVA OKTRIANI, S.Kep.,Ners

NIP : 1.985E+17

Nama/NIP dan Paraf

No Tanggal Uraian Pejabat Penilai
1 2 3 4

1 Januari 2014 s/d Penilaian SKP sampai dengan akhir Desember 2014 =
Desember 2014
Err:509 sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah

sebagai berikut :

Orientasi Pelayanan = (Buruk)

Jabatan Kasi
Keperawatan dan Penunjang
Integritas = (Buruk) Medis
Komitmen = (Buruk)

Disiplin = (Buruk)

Kerjasama = (Buruk)
Nama HENNY KUSHARDIANY, SKM
Kepemimpinan = NIP
(Buruk) 197109251995012000

Jumlah = 0

Nilai Rata-rata = 0.00 (Buruk)

 BACK
TO
MENU
UTAMA

USHARDIANY, SKM
251995012000
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

RUMAH SAKIT KHUSUS MATA MASYARAKAT PROV. SUMSEL Januari 2014 s/d Desember 2014

1. YANG DINILAI

a. N A M A

b. NIP 198510242009022000

c. Pangkat, golongan ruang Penata / III B

d. Jabatan/Pekerjaan Perawat Pelaksana

e. Unit Organisasi RS. Khusus Mata Masyarakat Prov. Sumsel

2. PEJABAT PENILAI

a. N A M A Nama HENNY KUSHARDIANY, SKM

b. NIP 0

c. Pangkat, golongan ruang Pangkat/ Gol. Ruang Penata /

d. Jabatan/Pekerjaan Jabatan Kasi Keperawatan dan Penunjang Medis

Unit Kerja RS. Khusus Mata Masyarakat Prov.

e. Unit Organisasi
Sumsel

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

a. N A M A Dr. dr. Anang Tribowo, Sp.M (K)

b. NIP 196101011988121000

c. Pangkat, golongan ruang Pembina Utama Muda / IV.b

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala RSK. Mata Masyarakat Prov. Sumsel

 e. Unit Organisasi RS. Khusus Mata Masyarakat Prov. Sumsel

4. UNSUR YANG DINILAI

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) Err:509 X 60%

1. Orientasi Pelayanan 0.00 (Buruk)

2. Integritas 0.00 (Buruk)

3. Komitmen 0.00 (Buruk)

4 Disiplin 0.00 (Buruk)

Perilaku
b. Kerja 5. Kerjasama 0.00 (Buruk)

6. Kepemimpinan 0.00 (Buruk)

Jumlah 0.00 0

Nilai Rata-rata 0.00 (Buruk)

Nilai Perilaku kerja 0.00 X 40%

Nilai Prestasi Kerja

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL

YANG DINILAI (APABILA ADA)
 Tanggal ...........................................

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal ...........................................

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS

KEBERATAN
 Tanggal ...........................................

8. REKOMENDASI

9. DIBUAT TANGGAL,
PEJABAT PENILAI

Nama HENNY KUSHARDIANY, SKM

0

10. DITERIMA TANGGAL,

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI,

0
1.98510242009022E+017

11. DITERIMA TANGGAL,

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI
Dr. dr. Anang Tribowo, Sp.M (K)
1.96101011988121E+017
U PENILAIAN
d Desember 2014 BACK
TO
MENU
UTAMA

v. Sumsel

SHARDIANY, SKM

awatan dan Penunjang Medis

Mata Masyarakat Prov.

v. Sumsel
v. Sumsel

JUMLAH

Err:509

0.00

Err:509
Err:509
ggal ...........................................

ggal ...........................................
ggal ...........................................

JABAT PENILAI

HENNY KUSHARDIANY, SKM

0

EJABAT YANG MENILAI

ang Tribowo, Sp.M (K)
1011988121E+017