SKP YUNI 2021 (Semester I), Fix

Created by Bangpeg2013
MENU SASARAN KERJA
2021
PEGAWAI NEGERI SIPIL
1. DATA SASARAN KERJA PEGAWAI
2. COVER
3. FORMULIR SKP
4. PENGUKURAN CAPAIAN SKP

5. BUKU CATATAN PERILAKU KERJA
PNS
6. PENILAIAN PRESTASI KERJA PNS
KANTOR REGIONAL IIIBADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

DATA SASARAN KERJA PEGAWAI
1 YANG DINILAI
a. Nama : YUNI WAHYUNINGSIH, S.Kep.,Ners
b. NIP : 19700616199803 2 006
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina, IV / a
d. Jabatan : Perawat Madya
e. Unit Kerja : UPT Puskesmas Pegambiran
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama : dr. KATIBI, MKM

b. NIP : 19720801200112 1 008
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Tk.I,IV /b
d. Jabatan : Sekretaris
e. Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kota Cirebon
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama : dr. H. EDY SUGIARTO. M. Kes
b. NIP : 19620717 199011 1 001
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Utama Muda/ IV C
d. Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan
e. Unit Kerja : Dinas Kesehatan

BACK
TO
MENU
UTAMA
BACK
TO
MENU
UTAMA
PENILAIAN PRESTASI KERJA
Jangka Waktu Penilaian

Januari s/d Juni
Nama Pegawai : YUNI WAHYUNINGSIH, S.Kep.,Ners

NIP : 19700616199803 2 006
Pangkat Golongan Ruang : Pembina, IV / a
Jabatan : Perawat Madya
Unit Kerja : UPT Puskesmas Pegambiran
DINAS KESEHATAN KOTA CIREBON

TAHUN 2021
BACK
TO
MENU
UTAMA
FORMULIR SASARAN KERJA
BACK
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI TO
MENU
1 Nama dr. KATIBI, MKM 1 Nama YUNI WAHYUNINGSIH, S.Kep.,Ners
UTAM
2 NIP 19720801200112 1 008 2 NIP 19700616199803 2 006 A
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina Tk.I,IV /b 3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina, IV / a
4 Jabatan Sekretaris 4 Jabatan Perawat Madya
5 Unit Kerja Dinas Kesehatan Kota Cirebon 5 Unit Kerja UPT Puskesmas Pegambiran
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU Biaya
1 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada individu 0.12 0.24 11 Laporan 100 6 bulan -
2 Merumuskan diagnosa keperawatan individu 0.21 0.42 11 Laporan 100 6 bulan -
3 Membuat prioritas diagnosa keperawatan 0.24 0.48 13 Laporan 100 6 bulan
4 Merumuskan tujuan keperawatan pada individu 0.17 0.34 10 Laporan 100 6 bulan -
5 Merumuskan tindakan keperawatan pada individu 0.24 0.48 10 Laporan 100 6 bulan -
6 Melakukan upaya promotif memfasilitasi adaptasi dalam hospitalisasi 0.28 0.56 3 Laporan 100 6 bulan
7 Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi kesehatan 0.09 0.18 10 Laporan 100 6 bulan -
8 Melakukan pendidikan kesehatan pada individu 0.14 0.28 10 Laporan 100 6 bulan
9 Melaksanakan tatakelola keperawatan perlindungan terhadap pasien dengan risiko trauma 0.12 0.24 10 Laporan 100 6 bulan
10 Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi terapetik dalam pemberian asuhan 0.03 0.06 10 Laporan 100 6 bulan
keperawatan
11 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman 0.12 0.24 10 Kegiatan 100 6 bulan
12 Melakukan tatakelola keperawatan pasien yang dilakukan tindakan diagnostik invasif/ intervensi 0.24 0.48 10 Kegiatan 100 6 bulan
non bedah pada anak/dewasa
13 Melakukan evaluasi keperawatan pada individu 0.20 0.40 10 Laporan 100 6 bulan
14 Melakukan perencanaan pasien pulang 0.12 0.24 10 Laporan 100 6 bulan
15 Pelaksanaan tindakan keperawatan 0.09 0.18 10 Kegiatan 100 6 bulan
16 Evaluasi keperawatan 0.11 0.22 10 Kegiatan 100 6 bulan -
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
dr. KATIBI, MKM YUNI WAHYUNINGSIH, S.Kep.,Ners

NIP. 19720801200112 1 008 NIP. 19700616199803 2 006
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
Jangka Waktu Penilaian

Januari s/d Juni
TARGET REALISASI PENGH NILAI
NO I. KEGIATAN TUGAS TAMBAHAN AK AK ITUNG CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/ Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/ Mutu Waktu Biaya AN SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada individu 0,24 11 100 6 bulan 0,24 11 Laporan 86 6 bulan 265 88.33
2 Merumuskan diagnosa keperawatan individu 0,42 11 100 6 bulan 0,42 11 Laporan 86 6 bulan 265 88.33
3 Membuat prioritas diagnosa keperawatan 0,48 13 100 6 bulan 0,48 13 Laporan 86 6 bulan 265 88.33
4 Merumuskan tujuan keperawatan pada individu 0,34 10 100 6 bulan 0,34 10 Laporan 86 6 bulan 265 88.33
5 Merumuskan tindakan keperawatan pada individu 0,48 10 100 6 bulan 0,48 10 Laporan 86 6 bulan 265 88.33
6 Melakukan upaya promotif memfasilitasi adaptasi dalam hospitalisasi 0,56 3 100 6 bulan 0,56 3 Laporan 86 6 bulan 265 88.33
7 Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi kesehatan 0,18 10 100 6 bulan 0,18 10 Laporan 86 6 bulan 265 88.33
8 Melakukan pendidikan kesehatan pada individu 0,28 3 100 6 bulan 0,28 3 Laporan 86 6 bulan 265 88.33
9 Melaksanakan tatakelola keperawatan perlindungan terhadap pasien dengan risiko trauma 0,24 10 100 6 bulan 0,24 10 Laporan 86 6 bulan 265 88.33
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi terapetik dalam pemberian asuhan
10 0,06 10 100 6 bulan 0,06 10 Laporan 86 6 bulan 265 88.33
keperawatan
11 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman 0,24 10 100 6 bulan 0,24 10 Kegiatan 86 6 bulan 265 88.33
Melakukan tatakelola keperawatan pasien yang dilakukan tindakan diagnostik invasif/ 10

12 0,48 10 100 6 bulan 0,48 Kegiatan 86 6 bulan 265 88.33
intervensi non bedah pada anak/dewasa
13 Melakukan evaluasi keperawatan pada individu 0,4 10 100 6 bulan 0,4 10 Laporan 86 6 bulan 265 88.33
14 Melakukan perencanaan pasien pulang 0,24 10 100 6 bulan 0,24 10 Laporan 86 6 bulan 265 88.33
15 Pelaksanaan tindakan keperawatan 0,18 10 100 6 bulan 0,18 10 Kegiatan 86 6 bulan 265 88.33
16 Evaluasi keperawatan 0,22 10 100 6 bulan 0,22 10 Kegiatan 86 6 bulan 265 88.33
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :
1 Anggota tim penilai perawat 0

1
Anggota aktif organisasi profesi 1
2 (kreatifitas)
-
(kreatifitas)
88.33
Nilai Capaian SKP
(Baik)
Cirebon, 30 Juni 2021

Pejabat Penilai,
dr. KATIBI, MKM

NIP. 19720801200112 1 008
BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS
Nama : YUNI WAHYUNINGSIH, S.Kep.,Ners
NIP : 19700616199803 2 006
Nama/NIP dan Paraf

No Tanggal Uraian
Pejabat Penilai
1 2 3 4
1 Januari s/d Juni Penilaian SKP sampai dengan akhir Juni 2021=
88.33 (Baik) sedangkan penilaian perilaku kerjanya
adalah sebagai berikut :
Orientasi Pelayanan = 92.00 (Sangat Baik)
Integritas = 80.00 (Baik)

Sekretaris
Komitmen = 83.00 (Baik)
Disiplin = 83.00 (Baik)
Kerjasama = 80.00 (Baik)

dr. KATIBI, MKM
NIP. 19720801200112 1 008
Kepemimpinan = 80.00 (Baik)
Jumlah = 498
Nilai Rata-rata = 83.00 (Baik)

PENILAIAN PRESTASI KERJA
JANGKA WAKTU PENILAIAN

DINAS KESEHATAN KOTA CIREBON Januari s/d Juni
1. YANG DINILAI
a. N A M A YUNI WAHYUNINGSIH, S.Kep.,Ners
b. NIP 19700616199803 2 006
c. Pangkat, golongan ruang Pembina, IV / a
d. Jabatan/Pekerjaan Perawat Madya
e. Unit Organisasi UPT Puskesmas Pegambiran
2. PEJABAT PENILAI
a. N A M A dr. KATIBI, MKM
b. NIP 19720801200112 1 008
c. Pangkat, golongan ruang Pembina Tk.I,IV /b
d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Puskesmas Jagasatru
e. Unit Organisasi UPT Puskesmas Pegambiran
3. ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N A M A dr. H. EDY SUGIARTO. M. Kes
b. NIP 19620717 199011 1 001
c. Pangkat, golongan ruang Pembina Utama Muda/ IV C
d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan

4. UNSUR YANG DINILAI JUMLAH
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 88.33 X 60% 53.00
1. Orientasi Pelayanan 92.00 (Sangat Baik)
2. Integritas 80.00 (Baik)
3. Komitmen 83.00 (Baik)
4 Disiplin 83.00 (Baik)
b. Perilaku
Kerja 5. Kerjasama 80.00 (Baik)
6. Kepemimpinan 80.00 (Baik)
Jumlah 498.00 0
Nilai Rata-rata 83.00 (Baik)
Nilai Perilaku kerja 83.00 X 40% 33.20
86.20
Nilai Prestasi Kerja
(Baik)
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL

YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal ...........................................
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
Tanggal ...........................................
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS

KEBERATAN
Tanggal ...........................................
8. REKOMENDASI
9. DIBUAT TANGGAL, 5 JULI 2021

PEJABAT PENILAI
dr. KATIBI, MKM

NIP. 19720801200112 1 008
10. DITERIMA TANGGAL, 6 JULI 2021

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI,
YUNI WAHYUNINGSIH, S.Kep.,Ners

NIP. 19700616199803 2 006
11. DITERIMA TANGGAL, 7 JULI 2021

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI
dr. H. EDY SUGIARTO. M. Kes

NIP. 19620717 199011 1 001
Selamat Datang Di Pengisian DUPAK Pera
Isi Data Diri
Januari
Februari
Maret Semester 1
April
Mei
Juni Tahun
Juli
Agustus
September Semester 2
Oktober
Nopember
Desember
Bila ada masalah dengan pengisian DUPAK ini hubungi "

DUPAK Perawat Terampil
Bobot Nilai
Tahun
Pengesahan
n DUPAK ini hubungi "EDU: dinas Kesehatan Kota Cirebon

Nama : SITI QODIJAH, Amd.Kep Tahun 2021
NIP : 19800725200701 2 003
Jabatan / Pangkat : Penata Muda, III/a Ruang
Golongan : III a
TMT 01-April-2021
No. Karpeg
Tmp/Tgl Lahir Cirebon, 25 Juli 1980
Jenis Kelamin Perempuan
Pendidikan Terakhir AKPER D III Keperawatan
Jab. Pwtn Perawat Pelaksana Lanjutan/Mahir
Masa kerja :Lama 16 Tahun 03 Bulan

Baru 15 Tahun 03 Bulan
Unit Kerja Puskesmas Perumnas Utara
Kepala Puskesmas Perumnas Utara

Nama dr. JUNNY SETYAWATI, M.KM
NIP 19710623200212 2 004
Pangkat / Golongan ruang / TMT
Jabatan Kepala Puskesmas
Unit Kerja
INSTANSI DINAS KESEHATAN KOTA
Kota Cirebon
Propinsi Jawa Barat
Catatan :
Penuliasn Golongan harap di perhatikan karena mempengaruhi nilai bobot dari pekerjaan, misalnya Gol: I, II, III, dan IV
1 Januari
2 Februari
3 Maret
4 April
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agustus
9 September
### Oktober
### Nopember
### Desember
Menu
Tanggal akhir Pembuatan
1 Januari 31
2 Februari 28
3 Maret 31
4 April 30
5 Mei 31
6 Juni 30
7 Juli 31
8 Agustus 31
9 September 30
10 Oktober 31
11 Nopember 30
12 Desember 31
a Gol: I, II, III, dan IV

FORMULIR CL P (17)
LEMBAR PENGECEKAN DATA KEGIATAN DATA TENAGA FUNGSIONAL

JABATAN PERAWAT KETERAMPILAN
Nama : YUNI WAHYUNINGSIH, S.Kep.,Ners JABATAN

NIP : 19800725200701 2 003 UNIT KERJA
JUMLAH ANGKA KREDIT LAMA : GOL/TMT : Penata Muda, III/a MASA PENILAIAN
1 : III a
SATUAN BOBOT DATA KEGIATAN ANGKA
No UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI
HASIL NILAI DIUSULKAN DISETUJUI KREDIT
1 2 3 4 5 6 7
1 PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ijazah
1 Sarjana Muda/Akademi/Diploma III 60 -
2 Diploma II 40 -
SLTA/Diploma I 25 -
B Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan
dan 1mendapat
LamanyaSurat
lebih Tamat
dari 960Pendidikan
jam dan Latihan (STTPL) 15 -
2 Lamanya antara 641 - 960 jam 9 -
Jumlah 1A dan 1B
2 PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Memberikan asuhan keperawatan individu/keluarga/ kelompok/
masyarakat
1 Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian
a. Individu 0.002 - -
b. Keluarga 0.003 - -
c. Kelompok 0.01 550 5.500
d. Masyarakat 0.03 - -
2 Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa : -
a. Pengkajian dasar 0.01 - -
3 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan
a. Individu analisis sederhana pada: 0.001 - -
c. Kelompok 0.015 550 8.250
4 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada :
c. Kelompok 0.005 550 2.750
5 Melaksanakan tindakan keperawatan :
a. Tindakan Keperawatan dasar
1). Kategori I 0.002 - -
2). Kategori II 0.003 181 0.543
3). Kategori III 0.005 181 0.905
4). Kategori IV 0.007 188 1.316
b. Tindakan Keperawatan Komplek 231
1). Kategori I 0.003 46 0.138
2). Kategori II 0.004 273 1.092
3). Kategori III 0 - -
6 Melakukan penyuluhan
a. Menyusun program penyuluhan dengan metode sederhana
0.001 - -
b. Melakukan penyuluhan kepada individu 0.001 - -
*) Tupok Perawat Pelaksana Pemula (II/a). **) Perawat Pelaksana (II/b - II/d). ***) Perawat Pelaksana Lanjutan (III/a - III/b). ****) Perawat Penyelia (III/c - III/d)
FORMULIR CL P (18)
c. Melakukan penyuluhan kepada keluarga 0.003 - -
d. Melakukan penyuluhan kepada kelompok 0.001 - -
e. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat 0 - -
7 Menyelenggarakan pelatihan kader dengan :
a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader 0.01 - -
b. Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kader 0.01 350 3.500
c. Melaksanakan pelatihan kader 0.006 - -
d. Membimbing kader di lapangan 0.006 - -
8 Pertolongan persalinan
a Normal tanpa episiotomi 0.003 - -
b. Normal dengan episiotomi 0.008 - -
c. Persalinan den-gan pertolongan khusus 0.03 - -
9 Melaksanakan tugas anastesi
a. Operasi kecil 0.002 - -
b. Operasi sedang 0.15 - -
c. Operasi besar 0.06 - -
d. Operasi khusus 0.1 - -
10 Melaksanakan tugas instrumentator/ asisten pada :
a. Operasi kecil 0.002 - -
b. Operasi sedang 0.008 - -
c. Operasi besar 0.03 - -
d. Operasi khusus 0.1 - -
11 Melaksanakan tugas limpah 0.001 - -
12 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada :
b. Keluarga 0.003 3 0.009
c. Kelompok 0.01 - -
13 Menerima konsultasi evaluasi keperawatan sederhana pada : -
a Individu 0.002 - -
b. Kelompok 0.007 - -
B Mengelola pelayanan keperawatan -
1 Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sebagai -
a. Pengawas 0.75 - -
b. Pengawas Keliling 0.4 - -
c. Kepala Ruangan 0.75 - -
d. Ketua Tim Perawatan 0.1 - -
2 Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai -
a. Penanggung jawab Puskesmas 0.75 - -
b. Penanggung jawab Puskesmas Pembantu 0.5 - -
c. Koordinator Puskesmas/KIA/ Ruang Rawat Inap 0.25 - -
d. Puskesmas
Sebagai penanggung jawab tugas sore dan malam 0.1 - -
C Melaksanakan tugas jaga dan siaga
1 Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk :
a. Tugas jaga sore 0.03 - -
b. Tugas jaga malam 0.05 - -
c. Tugas on call 0.02 - -
2 Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk : -
a. Tugas jaga sore 0.03 - -
b. Tugas jaga malam 0.05 - -
c. Tugas on call 0.02 - -
D Melaksanakan tugas khusus -
1 Tugas di daerah terpencil 2 - -
2 Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko 1 - -
3 tinggi
Tugas kunjungan pembinaan keluarga/ kelompok/ masyarakat 0.25 3 0.750
4 di daerah
Tugas sulitditransportasi
siaga sarana kesehatan khusus/ sepi pasien 0.1 - -
FORMULIR CL P (19)
Jumlah 2A dan 2D 3,106 24.753

3 PENGABDIAN MASYARAKAT
A. Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan
1 Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam / 0.5 - -
2 wabah dilapangan
Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, 0.25 - -
B MelaksanakanOlah
YPAC, Raga
tugas dll) di bidang kesehatan
lapangan
1 Mengamati penyakit/wabah dilapangan 0.25 - -
2 Supervisi bidang kesehatan 0.025 - -
C Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu
Menjadi anggota Tim penanggulangan penyakit tertentu
1 Sebagai ketua 0.5 - -
2 Sebagai Anggota 0.25 - -
Jumlah 3A dan 3C
4 PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang keperawatan/kesehatan
1 Karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan evaluasi di
bidang
a Dalam keperawatan atauyang
bentuk buku kesehatan yangdan
diterbitkan dipublikasikan :
diedarkan secara 12.5 - -
b nasional
Dalam majalah ilmiah yang diakui lembaga Ilmu 6 - -
Pengetahuan
2 Karya Indonesia pengkajian survei dan evaluasi di
ilmiah hasil penelitian,
bidang
a Dalam keperawatan
bentuk bukuatauyang
kesehatan yangdan
diterbitkan tidak dipublikasikan
diedarkan secara 8 - -
tetapinasional
di dokumentasikan pada perpustakaan unit kerja masing-
bmasing:
Dalam majalah ilmiah yang diakui lembaga Ilmu 4 - -
3 KaryaPengetahuan
tulis berupa Indonesia
tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan
sendiri
a Dalam dalam bidang
bentuk keperawatan/kesehatan
buku yang
yang diterbitkan dan diedarkan secara 8 - -
dipublikasikan
nasional
b Dalam majalah ilmiah yang diakui lembaga Ilmu 4 - -
4 Karya Pengetahuan
sendiri dalam bidang
a Dalam bentuk buku keperawatan/kesehatan yang tidak
7 - -
dipublikasikan tetapi didokumentasikan padA perpustakaan
bmasing-masing
Dalam bentuk : makalah 3.5 - -
5 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan atau ulasan 2.5 - -
B ilmiah dibidang
Mengembangkan keperawatan
teknologi atau
tepatguna di kesehatan
bidang keperawatan 5 - -
C Menerjemahkan/menyadur buku-buku dan bahan-bahan lain di
bidang keperawatan/kesehatan
1 Terjemahan/saduran di bidang keperawatan yang
dipublikasikan
a Buku yangdalam bentuk
diterbitkan : yang diedarkan secara nasional
atau 7 - -
b Dalam majalah ilmiah yang diakui lembaga Ilmu 3.5 - -
Pengetahuan Indonesia
2 Terjemahan/saduran di bidang keperawatan yang tidak
dipublikasikan
a Buku dalam bentuk : 0 - -
b Majalah 1.5 - -
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan 1.5 - -
D Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan 2 - -
E Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan 2 - -
Jumlah 4A s.d 4E
5 PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
A. menjadi angota tim penilai Jabatan Fungsional Perawat 0.5 - -
B Mmenjadi anggota organisasi profesi perawat
1 Tingkat Internasional sebagai :
a Pengurus aktif 3 - -
b Anggota Aktif 2 - -
2 Tingka Nasional sebagai :
a Pengurus aktif 1 - -
b Anggota Aktif 0.75 - -
3 Tingkat Propinsi/Kabupaten/Kota sebagai :
a Pengurus aktif 0.5 - -
b Anggota Aktif 0.35 - -
C Menjadi anggota komite/sub komite keperawatan
1 Tingkat Internasional/Nasional sebagai :
a Ketua 1 - -
b Wakil Ketua 0.5 - -
FORMULIR CL P (20)
c Sekretaris 0.75 - -
D Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai 0.04 - -
E Mengikuti seminar/lokakarya dalam bidang keperawatan/kesehatan
a Pemrasaran 3 - -
b Pembahas/Moderator/Nara sumber 2 - -
c Peserta 1 - -
F Memperoleh piagam kehormatan
1 Tanda kehormatan Satyalencana Karya Satya
a Tiga Puluh (30) tahun 3 - -
b Dua Puluh (20) tahun 2 - -
c Sepuluh (10) tahun 1 - -
G Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang
keperawatan/kesehatan
a Ketua sebagai :
3 - -
b Wakil Ketua 2 - -
H Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/lahan praktek
a Calon perawat kesehatan/Bidan 0.014 - -
b Calon SO/D III Keperawatan/ Kebidanan/ Kesehatan 0.014 - -
I Menilai/menguji dalam bidang keperawatan/kesehatandi kelas/lahan
praktek kepada
1 Menilai/menguji d kelas/lahan praktek kepada
2 Menilai/karya tulis / ilmiah praktek kepada :
J Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya yaitu memperel izazah/ gelar
yang1tidak sesuai dalam
Menilai/menguji bidang tugasnya
d kelas/lahan : kepada
praktek
a Sarjana/Diploma IV 5 - -
b Sarjana Muda /Diploma III 4 - -
c Diploma II 3 - -
Jumlah 5A s.d 5J
Jumlah Unsur utama dan penunjang
FORMULIR CL P (21)
: Penata Muda, III/a

UNIT KERJA : Puskesmas Perumnas Utara
MASA PENILAIAN : JANUARI S/D JUNI TAHUN 2021
CATATAN TIM PENILAI UNTUK MASING-
MASING BUTIR KEGIATAN YANG
DIUSULKAN/DISETUJUI
8
FORMULIR CL P (22)
FORMULIR CL P (23)
FORMULIR CL P (24)
FORM P1
(25)
LAPORAN HARIAN KEGITAN PELAYANAN KEPERAWATAN
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT TERAMPIL
BULAN: JANUARI 2021
NAMA : YUNI WAHYUNINGSIH, S.Kep.,Ners UNIT ORGANISASI : DINAS KESEHATAN KOTA
NIP : 19800725200701 2 003 KOTA : CIREBON
JABATAN : Penata Muda, III/a PROPINSI : JAWA BARAT
GOLONGAN RUANG : III a
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

No BUTIR KEGIATAN JUMLAH KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PELAYANAN
KEPERAWATAN
A Memberikan asuhan
keperawatan individu/
keluarga/ kelompok/
masyarakat
1 Melaksanakan pengkajian
keperawatan berupa
pengkajian data dasar
pada :
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok 4 4 3 4 3 4 3 3 4 3 4 4 4 4 3 4 4 4 3 4 3 4 3 4 4 91
d. Masyarakat
2 Menerima konsultasi
pengkajian keperawatan
berupa :
a. Pengkajian dasar
3 Melaksanakan analisa
data untuk merumuskan
diagnosa keperawatan
analisis sederhana pada :
a. Individu 0
b. Keluarga 0
c. Kelompok 4 3 3 4 4 4 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 3 3 4 4 4 3 4 3 91
d. Masyarakat 0
4 Merencanakan tindakan
keperawatan sederhana
pada :
a. Individu
b. Keluarga
FORM P1
(26)
c. Kelompok 3 4 4 4 3 4 4 3 4 3 4 4 3 4 3 4 3 4 4 4 3 4 4 4 3 91
d. Masyarakat
5 Melaksanakan tindakan
keperawatan :
a. Tindakan keperawatan
dasar
1). Kategori I
2). Kategori II 1 1 2 1 1 2 1 2 1 2 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 30
3). Kategori III 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 2 1 1 2 1 2 1 1 2 1 1 1 1 1 1 30
4). Kategori IV 1 1 2 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 2 1 1 2 31
b. Tindakan keperawatan
kompleks
1). Kategori I 2 2 2 2 2 1 2 2 2 1 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 1 2 2 2 2 46
2). Kategori II 2 1 2 2 2 2 1 2 1 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 45
3). Kategori III
a Menyusun program
penyuluhan dengan
metode sederhana
b. Melakukan penyuluhan
kepada individu
c. Melakukan penyuluhan
kepada keluarga
d. Melakukan penyuluhan
kepada kelompok
e. Melakukan penyuluhan
kepada masyarakat
7 Menyelenggarakan pelatihan
kader dengan :
a. Menyusun rancangan
pelatihan untuk kader
b. Menerima konsultasi peny
program pela tihan kader
58
2 2 2 3 2 2 3 2 2 3 2 2 3 3 2 2 3 2 2 3 2 2 2 3 2
c. Melaksanakan pelatihan
kader
FORM P1
(27)
d. Membimbing kader di
lapangan
8 Pertolongan persalinan :
a Normal tanpa episiotomi
b. Normal dengan episiotomi
c. Persalinan den-gan
pertolongan khusus
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi khusus
10 Melaksanakan tugas
instrumentator/ asisten pada :
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi khusus
11 Melaksanakan tugas limpah
12 Melaksanakan evaluasi
keperawatan sederhana pada :
a. Individu
b. Keluarga 1 1
c. Kelompok
d. Masyarakat
13 Menerima konsultasi evaluasi
a Individu
b. Kelompok
FORM P1
(28)
B Mengelola pelayanan keperawatan
1 Bertugas sebagai pengelola di

Rumah Sakit sebagai
a. Pengawas
b. Pengawas Keliling
c. Kepala Ruangan
d. Ketua Tim Perawatan

Puskesmas sebagai
a. Penanggung jawab
Puskesmas
b. Penanggung jawab
Puskesmas Pembantu
c. Koordinator
Puskesmas/KIA/ Ruang
Rawat Inap Puskesmas
d. Sebagai penanggung
jawab tugas sore dan
malam
1 Tugas jaga dan siaga di Rumah

Sakit untuk :
a. Tugas jaga sore

b. Tugas jaga malam
c. Tugas on call
2 Tugas jaga dan siaga di
Puskesmas perawatan untuk :
a. Tugas jaga sore

b. Tugas jaga malam
c. Tugas on call
D Melaksanakan tugas khusus
1 Tugas di daerah terpencil

FORM P1
(29)
2 Tugas di unit pelayanan
kesehatan yang mempunyai
resiko tinggi
3 Tugas kunjungan pembinaan

keluarga/ kelompok/
masyarakat di daerah sulit 1
transportasi
1
4 Tugas siaga di sarana
kesehatan khusus/ sepi pasien
MENGETAHUI Cirebon, 31 Januari 2021

KEPALA PUSKESMAS PERUMNAS UTARA TENAGA PERAWAT YANG BERSANGKUTAN
dr. JUNNY SETYAWATI, M.KM YUNI WAHYUNINGSIH, S.Kep.,Ners

NIP 19720801200112 1 008 NIP 19800725200701 2 003
FORM P1
(30)
BULAN: FEBRUARI 2021
NIP : 19800725200701 2 003 KOTA : CIREBON

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
PELAYANAN KEPERAWATAN
A Memberikan asuhan keperawatan individu/

keluarga/ kelompok/ masyarakat
keperawatan berupa pengkajian
data dasar pada :
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 3 4 4 91
d. Masyarakat
2 Menerima konsultasi pengkajian
keperawatan berupa :
a. Pengkajian dasar
3 Melaksanakan analisa data untuk
merumuskan diagnosa
keperawatan analisis sederhana
pada :
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 3 4 4 4 4 4 4 4 91
d. Masyarakat
a. Individu
b. Keluarga
FORM P1
(31)
c. Kelompok 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 3 91
d. Masyarakat
keperawatan :
a. Tindakan keperawatan dasar
1). Kategori I
2). Kategori II 1 1 2 1 1 2 1 2 1 1 1 2 1 1 2 1 1 2 1 1 1 1 2 30
3). Kategori III 2 1 1 2 1 1 1 1 2 1 2 1 2 1 1 1 2 1 1 2 1 1 1 30
4). Kategori IV 2 1 1 1 2 1 2 1 1 1 1 1 1 2 1 2 1 1 2 1 2 2 1 31
kompleks
1). Kategori I 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 46
2). Kategori II 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 45
3). Kategori III
a Menyusun program
penyuluhan dengan metode
sederhana
kepada individu
kepada keluarga
kepada kelompok
kepada masyarakat
7 Menyelenggarakan pelatihan kader

dengan :

58
3 2 2 3 2 3 3 2 2 3 2 3 2 3 2 3 2 3 2 3 2 3 3
kader
FORM P1
(32)
lapangan
pertolongan khusus
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi khusus
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi khusus
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
a Individu
b. Kelompok
FORM P1
(33)
Rumah Sakit sebagai
a. Pengawas
c. Kepala Ruangan
Puskesmas sebagai
a. Penanggung jawab
Puskesmas
b. Penanggung jawab
Puskesmas Pembantu
c. Koordinator Puskesmas/KIA/
Ruang Rawat Inap
Puskesmas
d. Sebagai penanggung jawab

tugas sore dan malam

Sakit untuk :
a. Tugas jaga sore

b. Tugas jaga malam
c. Tugas on call
2 Tugas jaga dan siaga di Puskesmas
perawatan untuk :
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas on call
FORM P1
(34)
2 Tugas di unit pelayanan kesehatan

yang mempunyai resiko tinggi

keluarga/ kelompok/ masyarakat di
daerah sulit transportasi
4 Tugas siaga di sarana kesehatan

khusus/ sepi pasien
MENGETAHUI Cirebon, 28 Februari 2021


NIP 19720801200112 1 008 NIP 19800725200701 2 003
FORM P1
(35)
BULAN: MARET 2021
NIP : 19800725200701 2 003 KOTA : CIREBON

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

data dasar pada :
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok 3 4 3 4 4 3 4 3 4 3 3 4 3 4 3 3 4 4 3 4 3 4 3 4 3 4 91
d. Masyarakat
a. Pengkajian dasar
merumuskan diagnosa
pada :
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok 3 3 3 3 3 4 3 3 4 4 4 3 4 3 4 4 3 3 4 4 3 4 4 3 4 4 91
d. Masyarakat
a. Individu
b. Keluarga
FORM P1
(36)
c. Kelompok 3 3 3 4 3 3 3 4 4 3 4 3 3 4 4 3 4 4 4 3 4 4 3 4 4 3 91
d. Masyarakat
keperawatan :
1). Kategori I
2). Kategori II 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 30
3). Kategori III 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 30
4). Kategori IV 1 1 2 1 1 1 2 1 1 2 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 31
kompleks
1). Kategori I 1 2 1 2 2 1 2 2 2 1 2 2 2 1 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 1 45
2). Kategori II 2 2 2 1 2 2 2 1 2 2 2 1 2 2 2 2 1 2 2 1 2 2 1 2 2 2 46
3). Kategori III
a Menyusun program
sederhana
kepada individu
kepada keluarga
kepada kelompok
kepada masyarakat

dengan :

58
3 2 2 2 3 2 2 3 2 2 2 3 2 2 3 2 2 2 2 2 3 2 2 2 2 2
kader
FORM P1
(37)
lapangan
pertolongan khusus
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi khusus
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi khusus
a. Individu
b. Keluarga 1 1
c. Kelompok
d. Masyarakat
a Individu
b. Kelompok
FORM P1
(38)
Rumah Sakit sebagai
a. Pengawas
c. Kepala Ruangan
Puskesmas sebagai
a. Penanggung jawab
Puskesmas
b. Penanggung jawab
Puskesmas Pembantu
Ruang Rawat Inap
Puskesmas


Sakit untuk :
a. Tugas jaga sore

b. Tugas jaga malam
c. Tugas on call
perawatan untuk :
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas on call
FORM P1
(39)


1
1
khusus/ sepi pasien
MENGETAHUI Cirebon, 31 Maret 2021


NIP 19720801200112 1 008 NIP 19800725200701 2 003
Menu FORM P1
(40)
BULAN: APRIL 2021
NIP : 19800725200701 2 003 KOTA : CIREBON

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PELAYANAN
KEPERAWATAN
A Memberikan asuhan
keluarga/ kelompok/
masyarakat
keperawatan berupa
pada :
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok 4 4 4 4 4 3 4 3 3 4 3 4 4 3 4 4 3 4 3 4 4 4 3 4 3 91
d. Masyarakat
berupa :
a. Pengkajian dasar
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok 3 4 4 3 4 3 4 4 4 3 4 4 3 4 4 3 4 3 4 4 4 3 4 3 4 91
d. Masyarakat
pada :
a. Individu
b. Keluarga
FORM P1
(41)
c. Kelompok 4 3 4 4 3 4 3 4 3 4 4 3 4 3 4 4 3 4 4 3 4 4 3 4 4 91
d. Masyarakat
keperawatan :
dasar
1). Kategori I
2). Kategori II 1 1 2 1 1 2 1 1 1 2 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 30
3). Kategori III 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 2 1 1 1 2 1 1 2 30
4). Kategori IV 1 2 1 1 2 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 2 1 1 2 1 1 1 2 1 31
kompleks
1). Kategori I 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 1 2 2 2 46
2). Kategori II 2 2 2 2 2 2 1 2 1 2 2 2 1 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 1 2 45
3). Kategori III
a Menyusun program
penyuluhan dengan
metode sederhana
kepada individu
kepada keluarga
kepada kelompok
kepada masyarakat
kader dengan :
58
2 3 2 2 3 2 2 3 2 2 3 2 2 2 2 2 3 2 2 3 2 3 2 2 3
kader
FORM P1
(42)
lapangan
pertolongan khusus
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi khusus
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi khusus
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
a Individu
b. Kelompok
FORM P1
(43)

Rumah Sakit sebagai
a. Pengawas
c. Kepala Ruangan

Puskesmas sebagai
a. Penanggung jawab
Puskesmas
b. Penanggung jawab
Puskesmas Pembantu
c. Koordinator
malam

Sakit untuk :
a. Tugas jaga sore

b. Tugas jaga malam
c. Tugas on call
a. Tugas jaga sore

b. Tugas jaga malam
c. Tugas on call
FORM P1
(44)

resiko tinggi

keluarga/ kelompok/
masyarakat di daerah sulit
transportasi

MENGETAHUI Cirebon, 30 April 2021


NIP 19720801200112 1 008 NIP 19800725200701 2 003
FORM P1
(45)
BULAN: MEI 2021
NIP : 19800725200701 2 003 KOTA : CIREBON

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

data dasar pada :
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok 5 4 4 4 5 4 4 4 4 4 4 4 4 5 4 4 4 4 4 4 4 4 91
d. Masyarakat
a. Pengkajian dasar
merumuskan diagnosa
pada :
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok 4 4 5 4 4 4 4 4 4 4 5 4 4 4 4 4 4 4 4 5 4 4 91
d. Masyarakat
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok 4 4 4 4 4 5 4 4 4 4 4 4 4 4 4 5 4 4 4 4 4 5 91
d. Masyarakat
keperawatan :
1). Kategori I
2). Kategori II 2 1 1 1 2 1 1 2 1 1 2 1 1 2 1 2 2 1 2 1 1 1 30
3). Kategori III 1 1 2 1 1 2 1 1 2 2 1 1 2 1 2 1 1 2 1 1 2 1 30
FORM P1
(46)
4). Kategori IV 1 2 1 2 2 1 2 1 1 1 2 2 1 1 1 2 1 1 1 2 1 2 31
kompleks
1). Kategori I 2 2 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 46
2). Kategori II 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 2 2 45
3). Kategori III
a Menyusun program
sederhana
kepada individu
kepada keluarga
kepada kelompok
kepada masyarakat

dengan :

58
3 2 2 3 2 3 3 2 3 3 3 3 2 3 2 3 2 3 3 2 3 3
kader
lapangan
pertolongan khusus
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi khusus
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi khusus

FORM P1
(47)
a. Individu
b. Keluarga 1 1
c. Kelompok
d. Masyarakat
a Individu
b. Kelompok

Rumah Sakit sebagai
a. Pengawas
c. Kepala Ruangan
Puskesmas sebagai
a. Penanggung jawab
Puskesmas
b. Penanggung jawab
Puskesmas Pembantu
Ruang Rawat Inap
Puskesmas


Sakit untuk :
a. Tugas jaga sore

b. Tugas jaga malam
c. Tugas on call
perawatan untuk :
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas on call

FORM P1
(48)

1
1
khusus/ sepi pasien
MENGETAHUI Cirebon, 31 Mei 2021


NIP 19720801200112 1 008 NIP 19800725200701 2 003
Menu FORM P1
(49)
BULAN: JUNI 2021
NAMA : YUNI WAHYUNINGSIH, S.Kep.,Ners UNIT ORGANISASI
NIP : 19800725200701 2 003 KOTA
JABATAN : Penata Muda, III/a PROPINSI

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
PELAYANAN
KEPERAWATAN
A Memberikan asuhan
keluarga/ kelompok/
masyarakat
keperawatan berupa
pada :
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok 4 4 4 3 3 4 4 4 4 4 3 4 4 3 4 4 4 3 4 4
d. Masyarakat
berupa :
a. Pengkajian dasar
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok 4 4 4 4 4 4 4 4 3 4 4 4 4 4 4 3 3 4 3 4
d. Masyarakat
pada :
a. Individu
b. Keluarga
FORM P1
(50)
c. Kelompok 4 3 4 4 4 4 4 4 4 3 4 4 4 4 3 4 4 4 4 4
d. Masyarakat
keperawatan :
dasar
1). Kategori I
2). Kategori II 1 2 1 1 1 2 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1
3). Kategori III 1 1 1 2 1 1 1 1 2 1 2 1 2 1 1 1 1 1 1 2
4). Kategori IV 2 1 1 1 2 1 1 1 1 2 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1
kompleks
1). Kategori I 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1
2). Kategori II 2 2 2 1 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2
3). Kategori III
a Menyusun program
penyuluhan dengan
metode sederhana
kepada individu
kepada keluarga
kepada kelompok
kepada masyarakat
kader dengan :
2 2 3 2 2 2 3 2 2 3 2 3 2 3 2 3 2 3 2 3
kader
FORM P1
(51)
lapangan
pertolongan khusus
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi khusus
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi khusus
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
a Individu
b. Kelompok
FORM P1
(52)

Rumah Sakit sebagai
a. Pengawas
c. Kepala Ruangan

Puskesmas sebagai
a. Penanggung jawab
Puskesmas
b. Penanggung jawab
Puskesmas Pembantu
c. Koordinator
malam

Sakit untuk :
a. Tugas jaga sore

b. Tugas jaga malam
c. Tugas on call
a. Tugas jaga sore

b. Tugas jaga malam
c. Tugas on call
FORM P1
(53)

resiko tinggi

keluarga/ kelompok/
transportasi

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS PERUMNAS UTARA
dr. JUNNY SETYAWATI, M.KM

NIP 19720801200112 1 008
FORM P1
(54)
GITAN PELAYANAN KEPERAWATAN
GSIONAL PERAWAT TERAMPIL
UNIT ORGANISASI : DINAS KESEHATAN KOTA

: CIREBON
: JAWA BARAT
ESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

JUMLAH KETERANGAN
25 26 27 28 29 30
4 4 4 4 4 95
4 4 4 4 3 95
FORM P1
(55)
3 4 3 4 4 95
1 1 1 2 1 31
1 1 1 1 2 31
2 1 2 1 2 33
2 2 2 2 2 48
2 2 2 2 2 47
60
2 3 2 3 2
FORM P1
(56)
FORM P1
(57)
FORM P1
(58)
Cirebon, 30 Juni 2021

TENAGA PERAWAT YANG BERSANGKUTAN

NIP 19800725200701 2 003
FORMULIR CL P (59)


NIP : 19800725200701 2 003
JUMLAH ANGKA KREDIT LAMA : GOL/TMT : Penata Muda, III/a
1 : III a
SATUAN BOBOT DATA KEGIATAN
HASIL NILAI DIUSULKAN DISETUJUI
1 2 3 4 5 6
1 PENDIDIKAN
1 Sarjana Muda/Akademi/Diploma III

Ijazah 60
2 Diploma II
Ijazah 40
SLTA/Diploma I
Ijazah 25
dan mendapat Surat Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL)
1 Lamanya lebih dari 960 jam

Sertifikat 15
2 Lamanya antara 641 - 960 jam
Sertifikat 9
Sertifikat 6
4 Lamanya antara 161 - 480 jam Sertifikat 3
Jumlah 1A dan 1B xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx
masyarakat
a. Individu *) Laporan 0.002

b. Keluarga **) Laporan 0.003
c. Kelompok ***) Laporan 0.01
d. Masyarakat ****)
Laporan 0.03
2 Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa :
a. Pengkajian dasar ****) Laporan 0.01
keperawatan analisis sederhana pada:
a. Individu *) Rumusan 0.001
b. Keluarga **) Rumusan 0.005
c. Kelompok ***) Rumusan 0.015
d. Masyarakat ****) Rumusan 0.02
a. Individu *) Rencana 0.001
b. Keluarga **) Rencana 0.002
c. Kelompok ***) Rencana 0.005
d. Masyarakat ****) Rencana 0.007
*) Tupok Perawat Pelaksana Pemula (II/a). **) Perawat Pelaksana (II/b - II/d). ***)Tindakan
Perawat Pelaksana0.001
Lanjutan (III/a - III/b). ****) Perawat Penyelia (III/c -
III/d)
FORMULIR CL P (60)
1). Kategori I *) Tindakan 0.001
**) Tindakan 0.001
***) Tindakan 0.002
****) Tindakan 0.003
2). Kategori II *) Tindakan 0.001
**) Tindakan 0.001
***) Tindakan 0.003
**) Tindakan 0.002
3). Kategori III ***) Tindakan 0.005
****) Tindakan 0.01
**) Tindakan 0.003
4). Kategori IV ***) Tindakan 0.007
b. Tindakan Keperawatan Komplek **) Tindakan 0.001
1). Kategori I ***) Tindakan 0.003
2). Kategori II ***) Tindakan 0.004
3). Kategori III ****) Tindakan 0.012
a. Menyusun program penyuluhan dengan metode
sederhana **) Program 0.01
b. Melakukan penyuluhan kepada individu *) Kegiatan 0.001
c. Melakukan penyuluhan kepada keluarga **) Kegiatan 0.003
d. Melakukan penyuluhan kepada kelompok ***) Kegiatan 0.01
e. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat ****) Kegiatan 0.04
a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader **) Rancangan 0.01
b. Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kader
****) Laporan 0.01
c. Melaksanakan pelatihan kader Kali 0.006
d. Membimbing kader di lapangan Kali 0.006
a Normal tanpa episiotomi Persalinan 0.003
b. Normal dengan episiotomi Persalinan 0.008
c. Persalinan dengan pertolongan khusus Persalinan 0.03
a. Operasi kecil Kali 0.002
b. Operasi sedang Kali 0.15
c. Operasi besar Kali 0.06
d. Operasi khusus Kali 0.1
a. Operasi kecil Kali 0.002
b. Operasi sedang Kali 0.008
c. Operasi besar Kali 0.03
d. Operasi khusus Kali 0.1
11 Melaksanakan tugas limpah Kali 0.001
a. Individu Kali 0.001
b. Keluarga Kali 0.003
c. Kelompok Kali 0.01
d. Masyarakat Kali 0.02
13 Menerima konsultasi evaluasi keperawatan sederhana pada :
Laporan 0.002
*) Tupok Perawat Pelaksana Pemula (II/a). **) Perawat Pelaksana (II/b - II/d). ***) Perawat Pelaksana Lanjutan (III/a - III/b). ****) Perawat Penyelia (III/c -
III/d)
FORMULIR CL P (61)
a Individu Laporan 0.002
b. Kelompok Laporan 0.007
1 Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sebagai
a. Pengawas
Semester 0.75
b. Pengawas Keliling Kegiatan 0.4
c. Kepala Ruangan Semester 0.75
d. Ketua Tim Perawatan Kegiatan 0.1
2 Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai
a. Penanggung jawab Puskesmas Semester 0.75
b. Penanggung jawab Puskesmas Pembantu Semester 0.5
c. Koordinator Puskesmas/KIA/ Ruang Rawat Inap Semester 0.25
d. Puskesmas
Sebagai penanggung jawab tugas sore dan malam
Semester 0.1
a. Tugas jaga sore *) Kali 0.009
**) Kali 0.012
***) Kali 0.03
****) Kali 0.06
b. Tugas jaga malam *) Kali 0.015
**) Kali 0.02
***) Kali 0.05
****) Kali 0.1
c. Tugas on call *) Kali 0.006
**) Kali 0.008
***) Kali 0.02
****) Kali 0.04
2 Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk :
a. Tugas jaga sore *) Kali
**) Kali 0.012
***) Kali 0.03
****) Kali 0.06
b. Tugas jaga malam *) Kali 0.015
**) Kali 0.02
***) Kali 0.05
****) Kali 0.1
c. Tugas on call *) Kali 0.006
**) Kali 0.008
***) Kali 0.02
****) Kali 0.04
1 Tugas di daerah terpencil Tahun 2
2 Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko Tahun 1
3 tinggi
Tugas kunjungan pembinaan keluarga/ kelompok/ masyarakat Kali 0.25
4 di daerah
siaga sarana kesehatan khusus/ sepi pasien Kali 0.1
Jumlah 2A dan 2D xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx
III/d)
Kali 0.5
FORMULIR CL P (62)
3
1 Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam /

wabah dilapangan Kali 0.5
2 Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker,
YPAC, Olah Raga dll) Kali 0.25
B Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
1 Mengamati penyakit/wabah dilapangan Kali 0.25
2 Supervisi bidang kesehatan
Kali 0.025
1 Sebagai ketua Kali 0.5
2 Sebagai Anggota Kali 0.25
Jumlah 3A dan 3C xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx
bidang keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan :
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara

nasional Buku 12.5
b Dalam majalah ilmiah yang diakui lembaga Ilmu
Pengetahuan Indonesia Naskah 6
bidang keperawatan atau kesehatan yang tidak dipublikasikan
tetapi di dokumentasikan pada perpustakaan unit kerja masing-
masing:
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara Buku 8

b nasional
Dalam majalah ilmiah yang diakui lembaga Ilmu Naskah 4
Pengetahuan
3 Karya tulis berupa Indonesia
sendiri dalam bidang keperawatan/kesehatan yang
dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara Buku 8
b nasional
Dalam majalah ilmiah yang diakui lembaga Ilmu
Pengetahuan Indonesia Naskah 4
4 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan
sendiri dalam bidang keperawatan/kesehatan yang tidak
masing-masing :
a Dalam bentuk buku Buku 7

b Dalam bentuk makalah Naskah 3.5
5 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan atau ulasan
ilmiah dibidang keperawatan atau kesehatan Naskah 2.5
B Mengembangkan teknologi tepatguna di bidang keperawatan
Kali 5
dipublikasikan dalam bentuk :
a Buku yang diterbitkan atau yang diedarkan secara nasional
Buku 7
III/d)
FORMULIR CL P (63)
b Dalam majalah ilmiah yang diakui lembaga Ilmu Naskah 3.5
a Buku Buku 3
b Majalah Naskah 1.5
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan
Naskah 1.5
D Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan
Pedoman 2
E Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan Juknis 2
Jumlah 4A s.d 4E xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx
A. menjadi angota tim penilai Jabatan Fungsional Perawat
Tahun 0.5
a Pengurus aktif Tahun 3
b Anggota Aktif Tahun 2
a Pengurus aktif Tahun 1
b Anggota Aktif Tahun 0.75
a Pengurus aktif Tahun 0.5
b Anggota Aktif Tahun 0.35
a Ketua Tahun 1
b Wakil Ketua Tahun 0.5
c Sekretaris Tahun 0.75
D Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai
2 jam
1. Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai
pelajaran 0.04
a Pemrasaran Kali 3
b Pembahas/Moderator/Nara sumber Kali 2
c Peserta Kali 1
a Tiga Puluh (30) tahun Piagam 3
b Dua Puluh (20) tahun Piagam 2
c Sepuluh (10) tahun Piagam 1
a Ketua sebagai : Kali 3
b Wakil Ketua Kali 2
a Calon perawat kesehatan/Bidan orang perjam 0.014
b Calon SO/D III Keperawatan/ Kebidanan/ Kesehatan orang perjam 0.014
praktek kepada
III/d)
FORMULIR CL P (64)
praktek
a Sarjana/Diploma IV ijazah/Gelar 5
b Sarjana Muda Diploma III ijazah/Gelar 4
c Diploma II ijazah/Gelar 3
Jumlah 5A s.d 5J xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx
III/d)
FORMULIR CL P (65)
JABATAN : Penata Muda, III/a

MASA PENILAIAN : JULI S/D DESEMBER TAHUN 2021
ANGKA
KREDIT
DIUSULKAN/DISETUJUI
7 8
xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
III/d)
FORMULIR CL P (66)
III/d)
FORMULIR CL P (67)
xxxxxxxxx
III/d)
FORMULIR CL P (68)
III/d)
FORMULIR CL P (69)
III/d)
FORMULIR CL P (70)
III/d)
Menu FORM P1
(71)
BULAN: JULI 2021
NIP : 19800725200701 2 003 KOTA

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
PELAYANAN
KEPERAWATAN
A Memberikan asuhan
keluarga/ kelompok/
masyarakat
keperawatan berupa
pada :
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok 3 4 4 3 4 3 4 4 3 4 3 4 4 4 3 4 4 3 4 4
d. Masyarakat
berupa :
a. Pengkajian dasar
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok 4 4 4 4 4 4 4 4 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 3
d. Masyarakat
pada :
a. Individu
b. Keluarga
FORM P1
(72)
c. Kelompok 4 3 4 4 3 4 3 4 3 4 3 4 3 3 4 3 4 3 3 4
d. Masyarakat
keperawatan :
dasar
1). Kategori I
2). Kategori II 1 2 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1
3). Kategori III 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1
4). Kategori IV 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 2
kompleks
1). Kategori I 2 2 1 1 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 1 2 2 2
2). Kategori II 1 2 2 2 2 1 2 2 1 1 2 2 2 2 1 2 2 2 2 1
3). Kategori III
a Menyusun program
penyuluhan dengan
metode sederhana
kepada individu
kepada keluarga
kepada kelompok
kepada masyarakat
kader dengan :
2 3 2 2 2 3 2 2 3 2 3 2 2 2 2 2 2 3 2 2
kader
FORM P1
(73)
lapangan
pertolongan khusus
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi khusus
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi khusus
a. Individu
b. Keluarga 1
c. Kelompok
d. Masyarakat
a Individu
b. Kelompok
FORM P1
(74)

Rumah Sakit sebagai
a. Pengawas
c. Kepala Ruangan

Puskesmas sebagai
a. Penanggung jawab
Puskesmas
b. Penanggung jawab
Puskesmas Pembantu
c. Koordinator
malam

Sakit untuk :
a. Tugas jaga sore

b. Tugas jaga malam
c. Tugas on call
a. Tugas jaga sore

b. Tugas jaga malam
c. Tugas on call
FORM P1
(75)

resiko tinggi

keluarga/ kelompok/
transportasi
1
MENGETAHUI

NIP 19720801200112 1 008
FORM P1
(76)

: CIREBON
: JAWA BARAT

JUMLAH KETERANGAN
25 26 27 28 29 30 31
3 3 3 3 3 3 91
3 3 3 3 3 3 91
FORM P1
(77)
4 3 4 3 3 4 91
1 1 1 1 1 1 30
1 2 1 1 1 1 30
1 1 1 2 1 2 31
1 2 2 2 2 1 46
2 2 1 2 2 2 45
58
2 3 2 2 2 2
FORM P1
(78)
1
FORM P1
(79)
FORM P1
(80)
Cirebon, 31 Juli 2021


NIP 19800725200701 2 003
Menu FORM P1
(81)
BULAN: AGUSTUS 2021
NIP : 19800725200701 2 003 KOTA

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
PELAYANAN
KEPERAWATAN
A Memberikan asuhan
keluarga/ kelompok/
masyarakat
keperawatan berupa
pada :
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok 3 4 4 4 3 4 4 4 3 4 4 4 4 4 3 4 4 4
d. Masyarakat
berupa :
a. Pengkajian dasar
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok 4 4 3 4 4 4 4 4 4 4 3 4 3 4 4 4 3 4
d. Masyarakat
pada :
a. Individu
b. Keluarga
FORM P1
(82)
c. Kelompok 4 3 4 4 4 4 3 4 4 4 4 4 4 3 4 4 4 3
d. Masyarakat
keperawatan :
dasar
1). Kategori I
2). Kategori II 2 1 1 1 1 2 1 1 2 1 1 1 1 2 1 1 1 2
3). Kategori III 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 2 1 1
4). Kategori IV 1 1 1 2 1 1 2 1 1 2 1 1 2 1 1 1 2 1
kompleks
1). Kategori I 2 2 1 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2). Kategori II 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 1 2 2 2
3). Kategori III
a Menyusun program
penyuluhan dengan
metode sederhana
kepada individu
kepada keluarga
kepada kelompok
kepada masyarakat
kader dengan :
2 2 3 2 3 2 3 2 3 2 2 2 2 3 2 3 3 2
kader
FORM P1
(83)
lapangan
pertolongan khusus
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi khusus
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi khusus
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
a Individu
b. Kelompok
FORM P1
(84)

Rumah Sakit sebagai
a. Pengawas
c. Kepala Ruangan

Puskesmas sebagai
a. Penanggung jawab
Puskesmas
b. Penanggung jawab
Puskesmas Pembantu
c. Koordinator
malam

Sakit untuk :
a. Tugas jaga sore

b. Tugas jaga malam
c. Tugas on call
a. Tugas jaga sore

b. Tugas jaga malam
c. Tugas on call
FORM P1
(85)

resiko tinggi

keluarga/ kelompok/
transportasi

MENGETAHUI

NIP 19720801200112 1 008
FORM P1
(86)

: CIREBON
: JAWA BARAT

JUMLAH KETERANGAN
25 26 27 28 29 30 31
3 4 4 4 4 4 91
4 4 3 4 4 4 91
FORM P1
(87)
4 4 4 3 4 4 91
1 2 1 2 1 1 31
2 1 1 1 1 2 30
1 1 2 1 1 1 30
2 2 2 2 2 2 46
2 1 2 2 2 2 45
58
3 2 2 3 2 3
FORM P1
(88)
FORM P1
(89)
FORM P1
(90)
Cirebon, 31 Agustus 2021


NIP 19800725200701 2 003
FORM P1
Menu (91)
BULAN: SEPTEMBER 2021
NIP : 19800725200701 2 003 KOTA

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
PELAYANAN
KEPERAWATAN
A Memberikan asuhan
keluarga/ kelompok/
masyarakat
keperawatan berupa
pada :
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok 4 4 3 4 3 4 3 3 4 3 3 4 3 4 3 4 4 3 3 4 3
d. Masyarakat
berupa :
a. Pengkajian dasar
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok 3 4 4 3 4 3 4 3 3 4 4 3 4 3 4 3 3 4 4 3 4
d. Masyarakat
pada :
a. Individu
b. Keluarga
FORM P1
(92)
c. Kelompok 4 3 3 4 3 4 3 4 3 4 3 3 3 4 3 4 4 3 4 3 4
d. Masyarakat
keperawatan :
dasar
1). Kategori I
2). Kategori II 1 2 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 2 1 1
3). Kategori III 1 1 1 2 1 1 1 1 2 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
4). Kategori IV 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1
kompleks
1). Kategori I 2 1 2 2 2 1 2 2 2 1 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 1
2). Kategori II 2 2 2 1 2 2 2 1 2 2 1 2 2 2 2 1 1 2 1 2 2
3). Kategori III
a Menyusun program
penyuluhan dengan
metode sederhana
kepada individu
kepada keluarga
kepada kelompok
kepada masyarakat
kader dengan :
2 2 3 2 3 2 2 2 3 2 2 2 3 2 2 3 3 2 2 2 2
kader
FORM P1
(93)
lapangan
pertolongan khusus
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi khusus
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi khusus
a. Individu
b. Keluarga 1
c. Kelompok
d. Masyarakat
a Individu
b. Kelompok
FORM P1
(94)

Rumah Sakit sebagai
a. Pengawas
c. Kepala Ruangan

Puskesmas sebagai
a. Penanggung jawab
Puskesmas
b. Penanggung jawab
Puskesmas Pembantu
c. Koordinator
malam

Sakit untuk :
a. Tugas jaga sore

b. Tugas jaga malam
c. Tugas on call
a. Tugas jaga sore

b. Tugas jaga malam
c. Tugas on call
FORM P1
(95)

resiko tinggi

keluarga/ kelompok/
transportasi
1
MENGETAHUI

NIP 19720801200112 1 008
FORM P1
(96)

: CIREBON
: JAWA BARAT

JUMLAH KETERANGAN
25 26 27 28 29 30
4 4 3 3 4 91
3 3 4 4 3 91
FORM P1
(97)
4 4 3 4 3 91
1 1 1 1 2 31
2 1 1 1 1 30
1 2 1 1 1 30
2 2 2 1 2 46
2 1 2 2 2 45
58
2 2 2 2 2
FORM P1
(98)
1
FORM P1
(99)
FORM P1
(100)
Cirebon, 30 September 2021


NIP 19800725200701 2 003
Menu FORM P1
(101)
BULAN: OKTOBER 2021
NIP : 19800725200701 2 003 KOTA

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
PELAYANAN
KEPERAWATAN
A Memberikan asuhan
keluarga/ kelompok/
masyarakat
keperawatan berupa
pada :
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok 3 4 4 4 3 4 4 3 3 4 4 3 4 3 4 3 4 3 4
d. Masyarakat
berupa :
a. Pengkajian dasar
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok 4 3 3 4 4 3 4 3 4 3 3 4 4 4 3 4 3 4 4
d. Masyarakat
pada :
a. Individu
b. Keluarga
FORM P1
(102)
c. Kelompok 4 4 4 4 3 4 4 4 4 3 4 4 3 4 4 3 3 4 4
d. Masyarakat
keperawatan :
dasar
1). Kategori I
2). Kategori II 1 2 1 1 1 2 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1
3). Kategori III 1 1 2 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1 2 1 1 1 1 2
4). Kategori IV 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 2 1 1 2 2 1 1 1
kompleks
1). Kategori I 2 2 2 2 1 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2
2). Kategori II 2 2 1 2 2 2 2 1 2 2 2 2 1 2 1 2 2 2 2
3). Kategori III
a Menyusun program
penyuluhan dengan
metode sederhana
kepada individu
kepada keluarga
kepada kelompok
kepada masyarakat
kader dengan :
2 3 2 3 2 2 3 2 2 2 3 2 3 2 2 2 3 2 2
kader
FORM P1
(103)
lapangan
pertolongan khusus
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi khusus
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi khusus
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
a Individu
b. Kelompok
FORM P1
(104)

Rumah Sakit sebagai
a. Pengawas
c. Kepala Ruangan

Puskesmas sebagai
a. Penanggung jawab
Puskesmas
b. Penanggung jawab
Puskesmas Pembantu
c. Koordinator
malam

Sakit untuk :
a. Tugas jaga sore

b. Tugas jaga malam
c. Tugas on call
a. Tugas jaga sore

b. Tugas jaga malam
c. Tugas on call
FORM P1
(105)

resiko tinggi

keluarga/ kelompok/
transportasi

MENGETAHUI

NIP 19720801200112 1 008
FORM P1
(106)

: CIREBON
: JAWA BARAT

JUMLAH KETERANGAN
25 26 27 28 29 30 31
4 4 4 4 3 4 91
4 3 4 4 4 4 91
FORM P1
(107)
3 3 4 4 3 3 91
2 1 1 1 2 1 31
1 1 1 1 1 1 30
1 1 2 1 1 1 30
2 2 2 1 2 2 46
1 2 2 2 2 2 45
58
3 2 3 2 2 2
FORM P1
(108)
FORM P1
(109)
FORM P1
(110)
Cirebon, 31 Oktober 2021


NIP 19800725200701 2 003
FORM P1
(111)
BULAN: NOPEMBER 2021
NIP : 19800725200701 2 003 KOTA

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
PELAYANAN
KEPERAWATAN
A Memberikan asuhan
keluarga/ kelompok/
masyarakat
keperawatan berupa
pada :
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok 4 3 3 4 3 4 4 3 4 3 3 4 4 3 4 3 4 3 4 3 4
d. Masyarakat
berupa :
a. Pengkajian dasar
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok 3 4 4 3 4 3 3 4 3 4 4 3 3 4 3 4 3 4 3 4 3
d. Masyarakat
pada :
a. Individu
b. Keluarga
FORM P1
(112)
c. Kelompok 4 3 3 4 4 3 3 3 4 4 3 3 3 4 3 3 4 4 3 4 4
d. Masyarakat
keperawatan :
dasar
1). Kategori I
2). Kategori II 2 1 1 2 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1
3). Kategori III 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 2 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1
4). Kategori IV 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 2 1 1
kompleks
1). Kategori I 1 2 2 2 2 1 2 1 2 2 2 1 2 1 2 2 2 2 2 2 2
2). Kategori II 2 2 1 2 2 2 1 2 2 2 1 2 2 2 2 1 2 1 1 2 2
3). Kategori III
a Menyusun program
penyuluhan dengan
metode sederhana
kepada individu
kepada keluarga
kepada kelompok
kepada masyarakat
kader dengan :
2 3 2 2 3 2 2 2 3 2 2 3 2 2 2 3 2 2 2 2 2
kader
FORM P1
(113)
lapangan
pertolongan khusus
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi khusus
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi khusus
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
a Individu
b. Kelompok
FORM P1
(114)

Rumah Sakit sebagai
a. Pengawas
c. Kepala Ruangan

Puskesmas sebagai
a. Penanggung jawab
Puskesmas
b. Penanggung jawab
Puskesmas Pembantu
c. Koordinator
malam

Sakit untuk :
a. Tugas jaga sore

b. Tugas jaga malam
c. Tugas on call
a. Tugas jaga sore

b. Tugas jaga malam
c. Tugas on call
FORM P1
(115)

resiko tinggi

keluarga/ kelompok/
transportasi
1
MENGETAHUI

NIP 19720801200112 1 008
FORM P1
(116)

: CIREBON
: JAWA BARAT

JUMLAH KETERANGAN
25 26 27 28 29 30
3 4 3 4 3 91
4 3 4 3 4 91
FORM P1
(117)
3 4 3 4 4 91
1 1 1 1 1 30
2 1 1 1 1 30
1 1 2 1 1 31
1 2 2 1 2 45
2 2 2 2 2 46
58
2 3 2 2 2
FORM P1
(118)
1 1
FORM P1
(119)
FORM P1
(120)
Cirebon, 30 Nopember 2021


NIP 19800725200701 2 003
FORM P1
Menu (121)
BULAN: DESEMBER 2021
NIP : 19800725200701 2 003 KOTA

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
PELAYANAN
KEPERAWATAN
A Memberikan asuhan
keluarga/ kelompok/
masyarakat
keperawatan berupa
pada :
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok 4 3 3 4 4 3 4 3 3 4 4 3 4 3 3 4 3 3 4 3 4
d. Masyarakat
berupa :
a. Pengkajian dasar
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok 3 4 4 3 3 4 3 4 3 4 3 4 3 3 4 4 3 4 4 3 4
d. Masyarakat
pada :
a. Individu
b. Keluarga
FORM P1
(122)
c. Kelompok 3 3 4 4 3 3 4 4 3 3 4 4 3 4 3 4 4 3 4 4 3
d. Masyarakat
keperawatan :
dasar
1). Kategori I
2). Kategori II 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 2 1 1 2 1 1 1 1
3). Kategori III 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 2 1 1 1 1 1 1 2 1 1
4). Kategori IV 2 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 2
kompleks
1). Kategori I 1 2 2 2 2 2 2 1 2 2 1 2 2 1 2 2 2 1 2 2 2
2). Kategori II 2 2 2 1 1 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 1 2 2 2 1
3). Kategori III
a Menyusun program
penyuluhan dengan
metode sederhana
kepada individu
kepada keluarga
kepada kelompok
kepada masyarakat
kader dengan :
2 2 2 3 2 3 2 2 3 2 2 2 3 2 2 2 2 2 2 3 2
kader
FORM P1
(123)
lapangan
pertolongan khusus
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi khusus
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi khusus
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
a Individu
b. Kelompok
FORM P1
(124)

Rumah Sakit sebagai
a. Pengawas
c. Kepala Ruangan

Puskesmas sebagai
a. Penanggung jawab
Puskesmas
b. Penanggung jawab
Puskesmas Pembantu
c. Koordinator
malam

Sakit untuk :
a. Tugas jaga sore

b. Tugas jaga malam
c. Tugas on call
a. Tugas jaga sore

b. Tugas jaga malam
c. Tugas on call
FORM P1
(125)

resiko tinggi

keluarga/ kelompok/
transportasi

MENGETAHUI

NIP 19720801200112 1 008
FORM P1
(126)

: CIREBON
: JAWA BARAT

JUMLAH KETERANGAN
25 26 27 28 29 30 31
3 4 3 4 4 91
3 3 4 4 3 91
FORM P1
(127)
4 3 3 4 3 91
1 1 1 1 1 30
1 1 2 1 1 30
1 1 1 1 2 31
1 2 2 2 1 45
2 2 1 2 2 46
58
2 2 2 3 2
FORM P1
(128)
FORM P1
(129)
FORM P1
(130)
Cirebon, 31 Desember 2021


NIP 19800725200701 2 003
Menu
LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
NAMA : YUNI WAHYUNINGSIH, S.Kep.,Ners UNIT ORGANISASI : DINAS KESEHAT
NIP : 19800725200701 2 003 KOTA : CIREBON
JABATAN : Perawat Pelaksana Lanjutan/Mahir PROPINSI : JAWA BARAT
JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN ( SEMESTER 1 - 2* )
No BUTIR KEGIATAN JANUARI* FEBRUARI* MARET* APRIL* MEI* JUNI*
JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOPEMBER DESEMBER
1 PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat
gelar/ijazah
2 Diploma II
3 SLTA/Diploma I
B Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di
bidang kesehatan dan mendapat Surat Tamat
Pendidikan dan Latihan (STTPL)

Jumlah 1A dan 1B - - - - - -
A. Memberikan asuhan keperawatan individu/keluarga/
kelompok/ masyarakat
1 Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa
pengkajian
a. Individu - - - - - -
b. Keluarga - - - - - -
c. Kelompok 91 91 91 91 91 95
d. Masyarakat - - - - - -
2 Menerima konsultasi pengkajian keperawatan
berupa :
a. Pengkajian dasar - - - - - -
3 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan
diagnosa keperawatan analisis sederhana pada:
a. Individu - - - - - -
b. Keluarga - - - - - -
c. Kelompok 91 91 91 91 91 95
4 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana
pada :
a. Individu - - - - - -
b. Keluarga - - - - - -
c. Kelompok 91 91 91 91 91 95
1). Kategori I - - - - - -
2). Kategori II 30 30 30 30 30 31
3). Kategori III 30 30 30 30 30 31
4). Kategori IV 31 31 31 31 31 33
b. Tindakan Keperawatan Komplek 46 45 46 46 48
1). Kategori I 46
2). Kategori II 45 45 46 45 45 47
3). Kategori III - - - - - -
a. Menyusun program penyuluhan dengan
metode sederhana - - - - - -
b. Melakukan penyuluhan kepada individu
- - - - - -
c. Melakukan penyuluhan kepada keluarga
- - - - - -
d. Melakukan penyuluhan kepada kelompok
- - - - - -
e. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat
- - - - - -
a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader
- - - - - -
b. Menerima konsultasi penyusunan program
pelatihan kader 58 58 58 58 58 60
c. Melaksanakan pelatihan kader - - - - - -
d. Membimbing kader di lapangan - - - - - -
a Normal tanpa episiotomi - - - - - -
b. Normal dengan episiotomi - - - - - -
c. Persalinan den-gan pertolongan khusus
- - - - - -
a. Operasi kecil - - - - - -
b. Operasi sedang - - - - - -
c. Operasi besar - - - - - -
d. Operasi khusus - - - - - -
10 Melaksanakan tugas instrumentator/ asisten
pada :
11 Melaksanakan tugas limpah - - - - - -
12 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana
pada :
a. Individu - - - - - -
b. Keluarga 1 - 1 - 1 -
c. Kelompok - - - - - -
13 Menerima konsultasi evaluasi keperawatan
sederhana pada :
a Individu - - - - - -
b. Kelompok - - - - - -
1 Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit
sebagai
a. Pengawas - - - - - -
b. Pengawas Keliling - - - - - -
c. Kepala Ruangan - - - - - -
d. Ketua Tim Perawatan - - - - - -
2 Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas
sebagai
a. Penanggung jawab Puskesmas - - - - - -
b. Penanggung jawab Puskesmas Pembantu
- - - - - -
c. Koordinator Puskesmas/KIA/ Ruang Rawat
Inap Puskesmas
- - - - - -
d. Sebagai penanggung jawab tugas sore dan
malam
- - - - - -
a. Tugas jaga sore - - - - - -
b. Tugas jaga malam - - - - - -
c. Tugas on call - - - - - -
2 Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan
untuk :

1 Tugas di daerah terpencil - - - - - -
2 Tugas di unit pelayanan kesehatan yang
mempunyai resiko tinggi
- - - - - -
3 Tugas kunjungan pembinaan keluarga/
kelompok/ masyarakat di daerah sulit 1 - 1 - 1 -
transportasi
4 Tugas siaga di sarana kesehatan khusus/ sepi
pasien - - - - - -
Jumlah 2A dan 2D 515 513 515 513 515 535
1 Melaksanakan kegiatan penanggulangan

bencana alam / wabah dilapangan
- - - - - -
2 Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI,
Yayasan Kanker, YPAC, Olah Raga dll)
- - - - - -
1 Mengamati penyakit/wabah dilapangan - - - - - -

2 Supervisi bidang kesehatan - - - - - -
C Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah
tertentu
Menjadi anggota Tim penanggulangan penyakit

tertentu
1 Sebagai ketua - - - - - -
2 Sebagai Anggota - - - - - -
Jumlah 3A dan 3C - - - - - -
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang
1 Karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei

dan evaluasi di bidang keperawatan atau
kesehatan yang dipublikasikan :
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional
- - - - - -
b Dalam majalah ilmiah yang diakui lembaga
Ilmu Pengetahuan Indonesia
- - - - - -
kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi di
dokumentasikan pada perpustakaan unit kerja
masing-masing:
- - - - - -
- - - - - -
3 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagasan sendiri dalam bidang
keperawatan/kesehatan yang dipublikasikan
- - - - - -
- - - - - -
keperawatan/kesehatan yang tidak
dipublikasikan tetapi didokumentasikan padq
perpustakaan masing-masing :
a Dalam bentuk buku - - - - - -

b Dalam bentuk makalah - - - - - -
5 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,
gagasan atau ulasan ilmiah dibidang
keperawatan atau kesehatan
- - - - - -
B Mengembangkan teknologi tepatguna di bidang
keperawatan
- - - - - -
C Menerjemahkan/menyadur buku-buku dan bahan-
bahan lain di bidang keperawatan /kesehatan
1 Terjemahan/saduran di bidang keperawatan

yang dipublikasikan dalam bentuk :
a Buku yang diterbitkan atau yang diedarkan

secara nasional
- - - - - -
- - - - - -
yang tidak dipublikasikan dalam bentuk :
a Buku - - - - - -
b Majalah - - - - - -
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat
dalam penerbitan
- - - - - -
D Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan
keperawatan
- - - - - -
E Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan
- - - - - -
Jumlah 4A s.d 4E - - - - - -
- - - - - -
a Pengurus aktif - - - - - -
b Anggota Aktif - - - - - -

a Ketua - - - - - -
b Wakil Ketua - - - - - -
c Sekretaris - - - - - -
D Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan
pegawai
1 Mengajar/melatih pada pendidikan dan
pelatihan pegawai - - - - - -
E Mengikuti seminar/lokakarya dalam bidang
a Pemrasaran - - - - - -
b Pembahas/Moderator/Nara sumber - - - - - -
c Peserta - - - - - -
a Tiga Puluh (30) tahun - - - - - -

b Dua Puluh (20) tahun - - - - - -
c Sepuluh (10) tahun - - - - - -
keperawatan/kesehatan sebagai :
a Ketua - - - - - -
H Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/lahan
praktek
a Calon perawat kesehatan/Bidan - - - - - -
b Calon SO/D III Keperawatan/ Kebidanan/
Kesehatan
- - - - - -
I Menilai/menguji dalam bidang
keperawatan/kesehatandi kelas/lahan praktek kepada

Kesehatan - - - - - -
Kesehatan
- - - - - -
J Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya yaitu memperel
izazah/ gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya
:
a Sarjana/Diploma IV - - - - - -
b Sarjana Muda / Diploma II /Diploma III - - - - - -
c Diploma II - - - - - -
Jumlah 5A s.d 5J 515 513 515 513 515 535
ATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
ONAL PERAWAT TERAMPIL
DINAS KESEHATAN KOTA
JAWA BARAT
STASI KERJA 6 BULAN ( SEMESTER 1 - 2* )

JUNI* KETERANGAN
JUMLAH
DESEMBER
- -
- 0
- 0
95 550
- 0
- 0
- 0
- 0
95 550
- 0
- 0
- 0
95 550
- 0
- 0
31 181
31 181
33 188
48 231
46
47 273
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
60 350
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 3
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
0
- 0
- 0
- 3
- 0
535 3106
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- -
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- -
- 0
0
0
- 0
- 0
- 0
- 0
0
- 0
- 0
0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
535 3,106
Menu
LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
NAMA : YUNI WAHYUNINGSIH, S.Kep.,Ners UNIT ORGANISASI : DINAS KESEHAT
NIP : 19800725200701 2 003 KOTA : CIREBON
JABATAN : Perawat Pelaksana Lanjutan/Mahir PROPINSI : JAWA BARAT
JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN ( SEMESTER 1 - 2* )
No BUTIR KEGIATAN JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI
JULI* AGUSTUS* SEPTEMBER* OKTOBER* NOPEMBER* DESEMBER*
1 PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat
gelar/ijazah

2 Diploma II
3 SLTA/Diploma I
B Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di
bidang kesehatan dan mendapat Surat Tamat
Pendidikan dan Latihan (STTPL)

Jumlah 1A dan 1B - - - - - -
A. Memberikan asuhan keperawatan individu/keluarga/
kelompok/ masyarakat
1 Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa
pengkajian
a. Individu - - - - - -
b. Keluarga - - - - - -
c. Kelompok 91 91 91 91 91 91
2 Menerima konsultasi pengkajian keperawatan
berupa :
a. Pengkajian dasar - - - - - -
3 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan
diagnosa keperawatan analisis sederhana pada:
a. Individu - - - - - -
b. Keluarga - - - - - -
c. Kelompok 91 91 91 91 91 91
4 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana
pada :
a. Individu - - - - - -
b. Keluarga - - - - - -
c. Kelompok 91 91 91 91 91 91
1). Kategori I - - - - - -
2). Kategori II 30 31 31 31 30 30
3). Kategori III 30 30 30 30 30 30
4). Kategori IV 31 30 30 30 31 31
b. Tindakan Keperawatan Komplek 46 46 46 45 45
1). Kategori I 46
2). Kategori II 45 45 45 45 46 46
3). Kategori III - - - - - -
a. Menyusun program penyuluhan dengan
metode sederhana - - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
e. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat
- - - - - -
a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader
- - - - - -
b. Menerima konsultasi penyusunan program

pelatihan kader 58 58 58 58 58 58
c. Melaksanakan pelatihan kader - - - - - -
d. Membimbing kader di lapangan - - - - - -
a Normal tanpa episiotomi - - - - - -
b. Normal dengan episiotomi - - - - - -
c. Persalinan den-gan pertolongan khusus
- - - - - -
10 Melaksanakan tugas instrumentator/ asisten
pada :
11 Melaksanakan tugas limpah - - - - - -
12 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana
pada :
a. Individu - - - - - -
b. Keluarga 1 - 1 - 1 -
c. Kelompok - - - - - -
13 Menerima konsultasi evaluasi keperawatan
sederhana pada :
a Individu - - - - - -
b. Kelompok - - - - - -
1 Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit
sebagai
a. Pengawas - - - - - -
b. Pengawas Keliling - - - - - -
c. Kepala Ruangan - - - - - -
d. Ketua Tim Perawatan - - - - - -
2 Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas
sebagai
a. Penanggung jawab Puskesmas - - - - - -

b. Penanggung jawab Puskesmas Pembantu
- - - - - -
c. Koordinator Puskesmas/KIA/ Ruang Rawat

Inap Puskesmas - - - - - -
d. Sebagai penanggung jawab tugas sore dan
malam - - - - - -

2 Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan
untuk :

1 Tugas di daerah terpencil - - - - - -
2 Tugas di unit pelayanan kesehatan yang
mempunyai resiko tinggi - - - - - -
3 Tugas kunjungan pembinaan keluarga/

kelompok/ masyarakat di daerah sulit 1 - 1 - 1 -
transportasi
4 Tugas siaga di sarana kesehatan khusus/ sepi
pasien - - - - - -
Jumlah 2A dan 2D 515 513 515 513 515 513
1 Melaksanakan kegiatan penanggulangan

bencana alam / wabah dilapangan
- - - - - -
2 Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI,
Yayasan Kanker, YPAC, Olah Raga dll)
- - - - - -
1 Mengamati penyakit/wabah dilapangan - - - - - -

2 Supervisi bidang kesehatan - - - - - -
C Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah
tertentu
Menjadi anggota Tim penanggulangan penyakit

tertentu
1 Sebagai ketua - - - - - -
2 Sebagai Anggota - - - - - -
Jumlah 3A dan 3C - - - - - -
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang

kesehatan yang dipublikasikan :
- - - - - -
- - - - - -
kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi di
dokumentasikan pada perpustakaan unit kerja
masing-masing:
- - - - - -
- - - - - -
keperawatan/kesehatan yang dipublikasikan
- - - - - -
- - - - - -
keperawatan/kesehatan yang tidak
dipublikasikan tetapi didokumentasikan padq
a Dalam bentuk buku - - - - - -

b Dalam bentuk makalah - - - - - -
5 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,
gagasan atau ulasan ilmiah dibidang
keperawatan atau kesehatan
- - - - - -
B Mengembangkan teknologi tepatguna di bidang
keperawatan
- - - - - -
C Menerjemahkan/menyadur buku-buku dan bahan-
bahan lain di bidang keperawatan /kesehatan

yang dipublikasikan dalam bentuk :
a Buku yang diterbitkan atau yang diedarkan

secara nasional
- - - - - -
- - - - - -
yang tidak dipublikasikan dalam bentuk :
a Buku - - - - - -
b Majalah - - - - - -
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat
dalam penerbitan
- - - - - -
D Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan
keperawatan
- - - - - -
E Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan
- - - - - -
Jumlah 4A s.d 4E - - - - - -
- - - - - -
a Ketua - - - - - -
c Sekretaris - - - - - -
D Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan
pegawai
1 Mengajar/melatih pada pendidikan dan
pelatihan pegawai - - - - - -
E Mengikuti seminar/lokakarya dalam bidang
a Pemrasaran - - - - - -
b Pembahas/Moderator/Nara sumber - - - - - -
c Peserta - - - - - -
a Tiga Puluh (30) tahun - - - - - -

b Dua Puluh (20) tahun - - - - - -
c Sepuluh (10) tahun - - - - - -
keperawatan/kesehatan sebagai :
a Ketua - - - - - -
H Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/lahan
praktek
Kesehatan
- - - - - -
I Menilai/menguji dalam bidang
keperawatan/kesehatandi kelas/lahan praktek kepada

Kesehatan - - - - - -
Kesehatan
- - - - - -
J Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya yaitu memperel
izazah/ gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya
:
a Sarjana/Diploma IV - - - - - -
b Sarjana Muda / Diploma II /Diploma III - - - - - -
c Diploma II - - - - - -
Jumlah 5A s.d 5J 515 513 515 513 515 513
ATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
ONAL PERAWAT TERAMPIL
DINAS KESEHATAN KOTA
JAWA BARAT
STASI KERJA 6 BULAN ( SEMESTER 1 - 2* )

JUNI KETERANGAN
JUMLAH
DESEMBER*
- -
- -
- -
91 546
- -
- -
-
- -
- -
91 546
- -
- -
- -
91 546
- -
- -
30 183
30 180
31 183
45 228
46
46 272
- -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
58
348
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- 3
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
-
-
-
-
-
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
-
-
-
3
-
-
513 3,084
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
-
- -
- -
-
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
513 3,084
FORMULIR CL P (155)


NIP : 19800725200701 2 003
JUMLAH ANGKA KREDIT LAMA : GOL/TMT : Penata Muda, III/a
1 : III a
SATUAN BOBOT DATA KEGIATAN
HASIL NILAI DIUSULKAN DISETUJUI
1 2 3 4 5 6
1 PENDIDIKAN
1 Sarjana Muda/Akademi/Diploma III 60
2 Diploma II 40
SLTA/Diploma I 25
dan 1mendapat
LamanyaSurat
lebih Tamat
dari 960Pendidikan
jam dan Latihan (STTPL)
15
2 Lamanya antara 641 - 960 jam 9
Jumlah 1A dan 1B
masyarakat
a. Individu 0.002 -
b. Keluarga 0.003 -
c. Kelompok 0.01 546
d. Masyarakat 0.03 -
2 Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa : -
a. Pengkajian dasar 0.01 -
keperawatan
a. Individu analisis sederhana pada: 0.001 -
b. Keluarga 0.005 -
a. Individu 0.001 -
b. Keluarga 0.002 -
1). Kategori I 0.002 -
2). Kategori II 0.003 183
3). Kategori III 0.005 180
4). Kategori IV 0.007 183
b. Tindakan Keperawatan Komplek 228
III/d)
FORMULIR CL P (156)
1). Kategori I 0.003 46
2). Kategori II 0.004 272
3). Kategori III 0 -
a. Menyusun program penyuluhan dengan metode sederhana 0.001 -
b. Melakukan penyuluhan kepada individu 0.001 -
c. Melakukan penyuluhan kepada keluarga 0.003 -
d. Melakukan penyuluhan kepada kelompok 0.001 -
e. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat 0 -
a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader 0.01 -
b. Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kader 0.01 348
c. Melaksanakan pelatihan kader 0.006 -
d. Membimbing kader di lapangan 0.006 -
a Normal tanpa episiotomi 0.003 -
b. Normal dengan episiotomi 0.008 -
c. Persalinan den-gan pertolongan khusus 0.03 -
a. Operasi kecil 0.002 -
b. Operasi sedang 0.15 -
c. Operasi besar 0.06 -
d. Operasi khusus 0.1 -
a. Operasi kecil 0.002 -
b. Operasi sedang 0.008 -
c. Operasi besar 0.03 -
d. Operasi khusus 0.1 -
11 Melaksanakan tugas limpah 0.001 -
a. Individu 0.001 -
b. Keluarga 0.003 3
c. Kelompok 0.01 -
13 Menerima konsultasi evaluasi keperawatan sederhana pada : -
a Individu 0.002 -
b. Kelompok 0.007 -
B Mengelola pelayanan keperawatan -
1 Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sebagai -
a. Pengawas 0.75 -
b. Pengawas Keliling 0.4 -
c. Kepala Ruangan 0.75 -
d. Ketua Tim Perawatan 0.1 -
2 Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai -
a. Penanggung jawab Puskesmas 0.75 -
b. Penanggung jawab Puskesmas Pembantu 0.5 -
c. Koordinator Puskesmas/KIA/ Ruang Rawat Inap 0.25 -
d. Puskesmas
Sebagai penanggung jawab tugas sore dan malam 0.1 -
III/d)
FORMULIR CL P (157)
a. Tugas jaga sore 0.03 -
b. Tugas jaga malam 0.05 -
c. Tugas on call 0.02 -
2 Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk : -
a. Tugas jaga sore 0.03 -
b. Tugas jaga malam 0.05 -
c. Tugas on call 0.02 -
D Melaksanakan tugas khusus -
1 Tugas di daerah terpencil 2 -
2 Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko 1 -
3 tinggi
Tugas kunjungan pembinaan keluarga/ kelompok/ masyarakat 0.25 3
4 di daerah
siaga sarana kesehatan khusus/ sepi pasien 0.1 -
Jumlah 2A dan 2D 3,084
1 Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam / 0.5 -
2 wabah dilapangan
Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, 0.25 -
B MelaksanakanOlah
YPAC, Raga
tugas dll) di bidang kesehatan
lapangan
1 Mengamati penyakit/wabah dilapangan 0.25 -
2 Supervisi bidang kesehatan 0.025 -
1 Sebagai ketua 0.5 -
2 Sebagai Anggota 0.25 -
Jumlah 3A dan 3C
bidang
a Dalam keperawatan
bentuk bukuatauyang
kesehatan yangdan
diterbitkan dipublikasikan :
diedarkan secara 12.5 -
b nasional
Dalam majalah ilmiah yang diakui lembaga Ilmu 6 -
2 KaryaPengetahuan Indonesia pengkajian survei dan evaluasi di
ilmiah hasil penelitian,
bidang
a Dalam keperawatan
bentuk bukuatauyang
kesehatan yangdan
diterbitkan tidak dipublikasikan
diedarkan secara 8 -
tetapinasional
di dokumentasikan pada perpustakaan unit kerja masing-
bmasing:
Dalam majalah ilmiah yang diakui lembaga Ilmu 4 -
3 KaryaPengetahuan
sendiri
a Dalam dalam bidang
bentuk bukukeperawatan/kesehatan yang
yang diterbitkan dan diedarkan secara 8 -
dipublikasikan
nasional
b Dalam majalah ilmiah yang diakui lembaga Ilmu 4 -
4 Karya Pengetahuan
sendiri dalam bidang
a Dalam bentuk buku keperawatan/kesehatan yang tidak 7 -
bmasing-masing
Dalam bentuk : makalah 3.5 -
5 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan atau ulasan 2.5 -
B ilmiah dibidang
Mengembangkan keperawatan
teknologi atau
tepatguna di kesehatan
bidang keperawatan 5 -
dipublikasikan dalam bentuk
a Buku yang diterbitkan : yang diedarkan secara nasional
atau 7 -
b Dalam majalah ilmiah yang diakui lembaga Ilmu 3.5 -
dipublikasikan
a Buku dalam bentuk : 0 -
b Majalah 1.5 -
III/d)
FORMULIR CL P (158)
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan 1.5 -
D Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan 2 -
E Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan 2 -
Jumlah 4A s.d 4E
A. menjadi angota tim penilai Jabatan Fungsional Perawat 0.5 -
a Pengurus aktif 3 -
b Anggota Aktif 2 -
a Pengurus aktif 1 -
b Anggota Aktif 0.75 -
a Pengurus aktif 0.5 -
b Anggota Aktif 0.35 -
a Ketua 1 -
b Wakil Ketua 0.5 -
c Sekretaris 0.75 -
D Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai 0.04 -
a Pemrasaran 3 -
b Pembahas/Moderator/Nara sumber 2 -
c Peserta 1 -
a Tiga Puluh (30) tahun 3 -
b Dua Puluh (20) tahun 2 -
c Sepuluh (10) tahun 1 -
a Ketua sebagai : 3 -
b Wakil Ketua 2 -
a Calon perawat kesehatan/Bidan 0.014 -
b Calon SO/D III Keperawatan/ Kebidanan/ Kesehatan 0.014 -
praktek kepada
praktek
a Sarjana/Diploma IV 5 -
b Sarjana Muda /Diploma III 4 -
III/d)
FORMULIR CL P (159)
c Diploma II 3 -
Jumlah 5A s.d 5J
III/d)
FORMULIR CL P (160)
JABATAN : Penata Muda, III/a

MASA PENILAIAN : JUNI S/D DESEMBER TAHUN 2010
ANGKA
KREDIT
DIUSULKAN/DISETUJUI
7 8
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
5.460
-
-
-
8.190
-
-
-
2.730
-
-
0.549
0.900
1.281
III/d)
FORMULIR CL P (161)
0.138
1.088
-
-
-
-
-
-
-
3.480
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
0.009
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
III/d)
FORMULIR CL P (162)
-
-
-
-
-
-
-
-
0.750
-
24.575
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
III/d)
FORMULIR CL P (163)
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
III/d)
FORMULIR CL P (164)
-
III/d)
FORMULIR (P3)
(165)
DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN PERAWAT BIDANG KETERAMPILAN
INSTANSI : DINAS KESEHATAN KOTA MASA PENILAIAN : JANUARI S/D JUNI

KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama YUNI WAHYUNINGSIH, S.Kep.,Ner 7 Pangkat / Golongan Ruang
2 NIP 19800725200701 2 003 8 TMT (Terhitung mulai Tanggal )
3 Nomor Seri KARPEG 9 Jabatan Perawatan
4 Tempat dan Tanggal Lahir Cirebon, 25 Juli 1980 10 Masa Kerja Golongan Lama
5 Jenis Kelamin Perempuan 11 Masa Kerja Golongan Baru
6 Pendidikan yang telah AKPER D III Keperawatan 12 Unit Kerja

diperhitungkan Angka Kreditnya
1
ANGKA KREDIT MENURU
No UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL
LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5
1 PENDIDIKAN
2 Diploma II
SLTA/Diploma I

dan mendapat Surat Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL)

FORMULIR (P3)
(166)

Jumlah 1A dan 1B
masyarakat
a. Individu - -
b. Keluarga - -
c. Kelompok 5.46 5.46
d. Masyarakat - -
2 Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa :
a. Pengkajian dasar - -
keperawatan analisis sederhana pada:
a. Individu - -
b. Keluarga - -
d. Masyarakat - -
a. Individu - -
b. Keluarga - -
d. Masyarakat - -
1). Kategori I - -
2). Kategori II 0.55 0.55
3). Kategori III 0.90 0.90
4). Kategori IV 1.28 1.28
FORMULIR (P3)
(167)
b. Tindakan Keperawatan Komplek
1). Kategori I 0.82 0.82
2). Kategori II
1.09 1.09
3). Kategori III
- -
a. Menyusun program penyuluhan dengan metode

sederhana
- -
- -
- -
- -
e. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat - -
a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader - -
b. Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan 3.48 3.48
c. kader
Melaksanakan pelatihan kader - -
d. Membimbing kader di lapangan - -
a Normal tanpa episiotomi -
b. Normal dengan episiotomi - -
c. Persalinan den-gan pertolongan khusus - -
a. Operasi kecil - -
b. Operasi sedang - -
c. Operasi besar - -
d. Operasi khusus - -
a. Operasi kecil - -
b. Operasi sedang - -
c. Operasi besar - -
d. Operasi khusus - -
11 Melaksanakan tugas limpah - -
FORMULIR (P3)
(168)
a. Individu - -
b. Keluarga 0.01 0.01
c. Kelompok - -
d. Masyarakat - -
13 Menerima konsultasi evaluasi keperawatan sederhana pada :
a Individu - -
b. Kelompok - -
1 Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sebagai
a. Pengawas - -
b. Pengawas Keliling - -
c. Kepala Ruangan - -
d. Ketua Tim Perawatan - -
2 Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai
a. Penanggung jawab Puskesmas - -
b. Penanggung jawab Puskesmas Pembantu - -
c. Koordinator Puskesmas/KIA/ Ruang Rawat Inap - -
d. Puskesmas
Sebagai penanggung jawab tugas sore dan malam - -
a. Tugas jaga sore - -
b. Tugas jaga malam - -
c. Tugas on call - -
2 Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk :
a. Tugas jaga sore - -
b. Tugas jaga malam - -
c. Tugas on call - -
1 Tugas di daerah terpencil - -
2 Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko - -
3 tinggi
Tugas kunjungan pembinaan keluarga/ kelompok/ 0.75 0.75
4 masyarakat
Tugas siagadididaerah
sarana sulit transportasi
kesehatan khusus/ sepi pasien - -
Jumlah 2A dan 2D 25.26 25.26
FORMULIR (P3)
(169)
1 Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam /

wabah dilapangan - -
2 Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker,
YPAC, Olah Raga dll) - -
1 Mengamati penyakit/wabah dilapangan - -
2 Supervisi bidang kesehatan
- -
1 Sebagai ketua - -
2 Sebagai Anggota - -
Jumlah 3A dan 3C
1 Karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan evaluasi
di bidang keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan :
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan

secara nasional - -
b Dalam majalah ilmiah yang diakui lembaga Ilmu
Pengetahuan Indonesia - -
2 Karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan evaluasi
di bidang keperawatan atau kesehatan yang tidak
dipublikasikan tetapi di dokumentasikan pada perpustakaan
unit kerja masing-masing:
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan - -

b secara nasionalilmiah yang diakui lembaga Ilmu
Dalam majalah - -
3 Karya Pengetahuan Indonesia
tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
gagasan sendiri dalam bidang keperawatan/kesehatan yang
dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan -
b secara majalah
Dalam nasionalilmiah yang diakui lembaga Ilmu - -
FORMULIR (P3)
(170)
4 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
gagasan sendiri dalam bidang keperawatan/kesehatan yang
tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan padA
a Dalam bentuk buku - -

b Dalam bentuk makalah - -
5 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan atau
ulasan ilmiah dibidang keperawatan atau kesehatan - -
B Mengembangkan teknologi tepatguna di bidang keperawatan
- -
a Buku yang diterbitkan atau yang diedarkan secara - -
b nasional
Dalam majalah ilmiah yang diakui lembaga Ilmu - -
a Buku - -
b Majalah - -
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan
- -
D Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan
- -
E Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan - -
Jumlah 4A s.d 4E
- -
a Pengurus aktif - -
b Anggota Aktif - -
b Anggota Aktif - -
FORMULIR (P3)
(171)
b Anggota Aktif - -
a Ketua - -
b Wakil Ketua - -
c Sekretaris - -
D Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai - -
a Pemrasaran - -
b Pembahas/Moderator/Nara sumber - -
c Peserta - -
a Tiga Puluh (30) tahun - -
b Dua Puluh (20) tahun - -
c Sepuluh (10) tahun - -
a Ketua sebagai : - -
b Wakil Ketua - -
a Calon perawat kesehatan/Bidan - -
b Calon SO/D III Keperawatan/ Kebidanan/ Kesehatan - -
praktek kepada
J Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya yaitu memperel izazah/
gelar1 yang tidak sesuaid dalam
Menilai/menguji bidangpraktek
kelas/lahan tugasnya :
kepada
a Sarjana/Diploma IV - -
b Sarjana Muda /Diploma III - -
c Diploma II - -
Jumlah 5A s.d 5J
Jumlah Unsur utama dan penunjang 25.259 25.259

FORMULIR (P3)
(172)
ULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT
PERAWAT BIDANG KETERAMPILAN
MASA PENILAIAN : JANUARI S/D JUNI TAHUN 2021

TERANGAN PERORANGAN
Pangkat / Golongan Ruang Penata Muda, III/a / III / a
TMT (Terhitung mulai Tanggal ) 01-April-2021
Jabatan Perawatan Perawat Pelaksana Lanjutan/Mahir
Masa Kerja Golongan Lama 16 Tahun 03 Bulan
Masa Kerja Golongan Baru 15 Tahun 03 Bulan
Unit Kerja Puskesmas Perumnas Utara
ANGKA KREDIT MENURUT

TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH
6 7 8
FORMULIR (P3)
(173)
FORMULIR (P3)
(174)
FORMULIR (P3)
(175)
FORMULIR (P3)
(176)
FORMULIR (P3)
(177)
FORMULIR (P3)
(178)
FORMULIR P3
(8)
Lampiran usul/bahan yang dinilai
1.
2.
3.
Catatan Tim Penilai
Catatan Pejabat Penilai

FORMULIR P3
(8)
Cirebon, …… …………………… 2021

Menu
Kepala Puskesmas Pesisir
NIP
Cirebon, ….. ………………… 2021
KETUA TIM PENILAI
NIP
Cirebon, …. ……………………. 2021
PEJABAT PENILAI
NIP
2012
Januari Februari
Mgu Sen Sel Rabu Kms Jum Sbtu Mgu Sen Sel
1 2 3 4 5 6 7 29 30 31
8 9 10 11 12 13 14 5 6 7
15 16 17 18 19 20 21 12 13 14
22 23 24 25 26 27 28 19 20 21
29 30 31 1 2 3 4 26 27 28
1 : New Year, 23 : Imlek 5 : Maulid Nabi
April Mei
1 2 3 4 5 6 7 29 30 1
8 9 10 11 12 13 14 6 7 8
15 16 17 18 19 20 21 13 14 15
22 23 24 25 26 27 28 20 21 22
29 30 1 2 3 4 5 27 28 29
6 : Jum'at Agung 6 : Waisak, 17 : Kenaikan JC, 18 : Cuti Bersa
Juli Agustus
1 2 3 4 5 6 7 29 30 31
8 9 10 11 12 13 14 5 6 7
15 16 17 18 19 20 21 12 13 14
22 23 24 25 26 27 28 19 20 21
29 30 31 1 2 3 4 26 27 28
17 : HUT RI, 19-20 : Idul Fitri, 21-22 : Cuti B
Oktober November
30 1 2 3 4 5 6 28 29 30
7 8 9 10 11 12 13 4 5 6
14 15 16 17 18 19 20 11 12 13
21 22 23 24 25 26 27 18 19 20
28 29 30 31 1 2 3 25 26 27
26 : Idul Adha 15 : Tahun Baru Hijriah, 16 : Cuti Bersama
Download via: www.warungbebas.com

2012
Februari Maret
Rabu Kms Jum Sbtu Mgu Sen Sel Rabu Kms Jum Sbtu
1 2 3 4 26 27 28 29 1 2 3
8 9 10 11 4 5 6 7 8 9 10
15 16 17 18 11 12 13 14 15 16 17
22 23 24 25 18 19 20 21 22 23 24
29 1 2 3 25 26 27 28 29 30 31
23 : Nyepi
Mei JunI
2 3 4 5 27 28 29 30 31 1 2
9 10 11 12 3 4 5 6 7 8 9
16 17 18 19 10 11 12 13 14 15 16
23 24 25 26 17 18 19 20 21 22 23
30 31 1 2 24 25 26 27 28 29 30
: Kenaikan JC, 18 : Cuti Bersama 17 : Isra Miraj
Agustus September
1 2 3 4 26 27 28 29 30 31 1
8 9 10 11 2 3 4 5 6 7 8
15 16 17 18 9 10 11 12 13 14 15
22 23 24 25 16 17 18 19 20 21 22
29 30 31 1 23 24 25 26 27 28 29
30 1 2 3 4 5 6
9-20 : Idul Fitri, 21-22 : Cuti Bersama
November Desember
31 1 2 3 25 26 27 28 29 30 1
7 8 9 10 2 3 4 5 6 7 8
14 15 16 17 9 10 11 12 13 14 15
21 22 23 24 16 17 18 19 20 21 22
28 29 30 1 23 24 25 26 27 28 29
30 31 1 2 3 4 5
u Hijriah, 16 : Cuti Bersama 24 : Cuti Bersama, 25 : Natal

SKP YUNI 2021 (Semester I), Fix

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SKP YUNI 2021 (Semester I), Fix

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Created by Bangpeg2013

MENU SASARAN KERJA

1. DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

4. PENGUKURAN CAPAIAN SKP

KANTOR REGIONAL IIIBADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

a. Nama : YUNI WAHYUNINGSIH, S.Kep.,Ners

b. NIP : 19700616199803 2 006

d. Jabatan : Perawat Madya

e. Unit Kerja : UPT Puskesmas Pegambiran

a. Nama : dr. KATIBI, MKM

c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Tk.I,IV /b

e. Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kota Cirebon

3 ATASAN PEJABAT PENILAI

a. Nama : dr. H. EDY SUGIARTO. M. Kes

b. NIP : 19620717 199011 1 001

c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Utama Muda/ IV C

d. Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan

e. Unit Kerja : Dinas Kesehatan

Jangka Waktu Penilaian

Nama Pegawai : YUNI WAHYUNINGSIH, S.Kep.,Ners

DINAS KESEHATAN KOTA CIREBON

2 Merumuskan diagnosa keperawatan individu 0.21 0.42 11 Laporan 100 6 bulan -

3 Membuat prioritas diagnosa keperawatan 0.24 0.48 13 Laporan 100 6 bulan

14 Melakukan perencanaan pasien pulang 0.12 0.24 10 Laporan 100 6 bulan

15 Pelaksanaan tindakan keperawatan 0.09 0.18 10 Kegiatan 100 6 bulan

16 Evaluasi keperawatan 0.11 0.22 10 Kegiatan 100 6 bulan -

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. KATIBI, MKM YUNI WAHYUNINGSIH, S.Kep.,Ners

Jangka Waktu Penilaian

Melakukan tatakelola keperawatan pasien yang dilakukan tindakan diagnostik invasif/ 10

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

1 Anggota tim penilai perawat 0

Cirebon, 30 Juni 2021

dr. KATIBI, MKM

Nama : YUNI WAHYUNINGSIH, S.Kep.,Ners

NIP : 19700616199803 2 006

Nama/NIP dan Paraf

88.33 (Baik) sedangkan penilaian perilaku kerjanya

adalah sebagai berikut :

Orientasi Pelayanan = 92.00 (Sangat Baik)

Integritas = 80.00 (Baik)

Komitmen = 83.00 (Baik)

Disiplin = 83.00 (Baik)

Kerjasama = 80.00 (Baik)

Nilai Rata-rata = 83.00 (Baik)

JANGKA WAKTU PENILAIAN

a. N A M A YUNI WAHYUNINGSIH, S.Kep.,Ners

b. NIP 19700616199803 2 006

c. Pangkat, golongan ruang Pembina, IV / a

d. Jabatan/Pekerjaan Perawat Madya

e. Unit Organisasi UPT Puskesmas Pegambiran

a. N A M A dr. KATIBI, MKM

b. NIP 19720801200112 1 008

c. Pangkat, golongan ruang Pembina Tk.I,IV /b

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Puskesmas Jagasatru

e. Unit Organisasi UPT Puskesmas Pegambiran

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

a. N A M A dr. H. EDY SUGIARTO. M. Kes

b. NIP 19620717 199011 1 001

c. Pangkat, golongan ruang Pembina Utama Muda/ IV C

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan