DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

1 YANG DINILAI
a. Nama : Fitri Ayu Cahyani,Amd.Kep
b. NIP : 198203262007012003
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tk.I,III/d
d. Jabatan : Perawat Penyelia
e. Unit Kerja : RSUD Taman Husada Bontang
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama : Palupi Setyo Hapsari, S.Kep.Ns
b. NIP : 198011022003122007
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata,III/c
d. Jabatan : Kasi. Penunjang Keperawatan
e. Unit Kerja : RSUD Taman Husada Bontang
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama : Sri Hartatriwati, SKM
b. NIP : 196710201987122001
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina, IV/a
d. Jabatan : Kepala Bidang Keperawatan
e. Unit Kerja : RSUD Taman Husada Bontang
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

01 Januari s/d 30 Juni 2021

Nama Pegawai : Fitri Ayu Cahyani,Amd.Kep

NIP : 198203262007012003
Pangkat Golongan Ruang : Penata Tk.I,III/d
Jabatan : Perawat Penyelia
Unit Kerja : RSUD Taman Husada Bontang

RSUD TAMAN HUSADA BONTANG

TAHUN 2021
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama Palupi Setyo Hapsari, S.Kep.Ns 1 Nama Fitri Ayu Cahyani,Amd.Kep.
2 NIP 198011022003122007 2 NIP 198203262007012003
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata,III/c 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk.I,III/d
4 Jabatan Kasi. Penunjang Keperawatan 4 Jabatan Perawat Penyelia
5 Unit Kerja RSUD Taman Husada Bontang 5 Unit Kerja RSUD Taman Husada Bontang
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0.0042 3.360 800 loogbook 100 6 Bulan

2 Melakukan upaya promotif pada individu dalam pelayanan keperawatan 0.0040 3.200 800 loogbook 100 6 Bulan
3 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana pada area medikal bedah 0.0094 0.235 25 loogbook 100 6 Bulan

4 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana diarea anak 0.0080 0.040 5 loogbook 100 6 Bulan

5 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman dan pengaturan suhu tubuh 0.0020 0.200 100 loogbook 100 6 Bulan

6 melakukan perawatan luka 0.013 0.315 25 loogbook 100 6 Bulan

7 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/post operasi 0.008 0.042 5 loogbook 100 6 Bulan

8 Melakukan pemantauan perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya 0.004 3.200 800 loogbook 100 6 Bulan

9 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 0.004 3.200 800 Laporan 100 6 Bulan

Pejabat Penilai Samarinda, 04 januari 2021

Pegawai Negeri Sipil Yang dinilai

Atasan Pejabat Penilai

Palupi Setyo Hapsari, S.Kep.Ns
NIP.198011022003122007
Fitri Ayu Cahyani,Amd.Kep
NIP. 198203262007012003
Sri Hartatriwati, SKM
NIP.196710201987122001
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian : 04 Januari s/d 30 Juni 2021

TARGET REALISASI
PENGHITU NILAI
NO I. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK AK
NGAN CAPAIAN SKP
Kuant/ Kual/
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya
Mutu Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0.0042 3.360 800 loogbook 100 6 Bulan 3.360 800 loogbook 90 6 Bulan 266 88.67

2 Melakukan upaya promotif pada individu dalam pelayanan keperawatan 0.0040 3.200 800 loogbook 100 6 Bulan 3.200 800 loogbook 90 6 Bulan 266 86.75

3 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana pada area medikal bedah 0.0094 0.235 25 loogbook 100 6 Bulan 0.235 25 loogbook 90 6 Bulan 266 88.67

4 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana diarea anak 0.0080 0.040 5 loogbook 100 6 Bulan 0.040 5 loogbook 90 6 Bulan 266 88.67

5 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman dan pengaturan suhu tubuh 0.0020 0.200 100 loogbook 100 6 Bulan 0.200 100 loogbook 90 6 Bulan 266 88.67

6 melakukan perawatan luka 0.0126 0.315 25 loogbook 100 6 Bulan 0.315 25 loogbook 90 6 Bulan 266 88.67

7 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/post operasi 0.0083 0.042 5 loogbook 100 6 Bulan 0.042 5 loogbook 90 6 Bulan 266 88.67

8 Melakukan pemantauan perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya 0.0040 3.200 800 loogbook 100 6 Bulan 3.200 800 loogbook 90 6 Bulan 266 88.67

9 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 0.0040 3.200 800 Laporan 100 6 Bulan 3.200 800 Laporan 90 6 Bulan 266 88.67

1 (TUGAS TAMBAHAN)
2 (Kreatifitas)
88.667
Baik

Samarinda, 01 Juli 2021

Pejabat Penilai

Palupi Setyo Hapsari, S.Kep.Ns

198011022003122007
 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS

Nama : Fitri Ayu Cahyani,Amd.Kep.

NIP : 198203262007012003

Nama/NIP dan Paraf

No Tanggal Uraian Pejabat Penilai
1 2 3 4

1 Jangka Waktu Penilaian SKP sampai dengan akhir Juni 2021 =

Penilaian : 04
Januari s/d 30 88.67 sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah
Juni 2021
sebagai berikut :

Orientasi Pelayanan = 93.00 (Sangat Baik)

Integritas = 93.00 (Sangat Baik) Kasi. Penunjang Keperawatan

Komitmen = 92.00 (Sangat Baik)

Disiplin = 92.00 (Sangat Baik)

Kerjasama = 92.00 (Sangat Baik) Palupi Setyo Hapsari, S.Kep.Ns

Kepemimpinan = 92.00 (Sangat Baik) 198011022003122007

Jumlah = 554

Nilai Rata-rata = 92.33 (Sangat Baik)

 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

RSUD TAMAN HUSADA BONTANG 04 Januari s/d 30 Juni 2021
1. YANG DINILAI
a. N A M A Fitri Ayu Cahyani,Amd.Kep
b. NIP 198203262007012003
c. Pangkat, golongan ruang Penata Tk.I,III/d
d. Jabatan/Pekerjaan Perawat Penyelia
e. Unit Organisasi RSUD Taman Husada Bontang
2. PEJABAT PENILAI
a. N A M A Palupi Setyo Hapsari, S.Kep.Ns
b. NIP 198011022003122007
c. Pangkat, golongan ruang Penata,III/c
d. Jabatan/Pekerjaan Kasi. Penunjang Keperawatan
e. Unit Organisasi RSUD Taman Husada Bontang
3. ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N A M A Sri Hartatriwati, SKM
b. NIP 196710201987122001
c. Pangkat, golongan ruang Pembina, IV/a
d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Bidang Keperawatan
e. Unit Organisasi RSUD Taman Husada Bontang
4. UNSUR YANG DINILAI JUMLAH
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 88.67 X 60% 53.20
1. Orientasi Pelayanan 93.00 (Sangat Baik)
2. Integritas 93.00 (Sangat Baik)
3. Komitmen 92.00 (Sangat Baik)
4 Disiplin 92.00 (Sangat Baik)
b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 92.00 (Sangat Baik)
6. Kepemimpinan 92.00 (Sangat Baik)
Jumlah 552.00 0
Nilai Rata-rata 92.00 (Sangat Baik)
Nilai Perilaku kerja 92.00 X 40% 36.80
90.00
Nilai Prestasi Kerja
(Baik)
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal .........................
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal .........................

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS

KEBERATAN

Tanggal .........................

8. REKOMENDASI

Tanggal .........................
 9. DIBUAT TANGGAL, 01 Juli 2021
PEJABAT PENILAI

Palupi Setyo Hapsari, S.Kep.Ns

198011022003122007

10. DITERIAMA TANGGAL, 02 Juli 2021

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI,

Fitri Ayu Cahyani,Amd.Kep

'198203262007012000

11. DITERIMA TANGGAL, 02 Juli 2021

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI

Sri Hartatriwati, SKM

196710201987122001