FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr.Reg Adil 1 Nama Yuliana,AMK
2 NIP 19761028 200604 1 004 2 NIP 19730727 200604 2 013
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk.I, III/d 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda TK I ,III/b
4 Jabatan Plt Ka UPT Puskesmas Lintau Buo 4 Jabatan Perawat Pelaksana Lanjutan
5 Unit Kerja UPT Puskesmas Lintau Buo 5 Unit Kerja UPT Puskesmas Lintau Buo
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUANT/OUTPU KUAL/M
WAKTU BIAYA
T UTU
1 Melakukan pengkajian Keperawatan dasar pada Keluarga 0.12 6.6 55 kk 100 12 bulan
2 Melakukan Pengkajian Keperawatan dasar pada Kelompok 0.28 50.4 180 klpk 100 12 bulan
3 a.Melakukan immunisasi pada individu 0.1 2.4 24 laporan 100 12 bulan
4 -Melakukan Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi pada Manajemen Mual muntah 0.13 27.3 210 pasien 100 12 bulan

5 Melakukan Komunikasi terapiutik dlm memberikan askep 0.03 12.3 410 pasien 100 12 bulan

6 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat/ bancana/kritikal 0.36 39.6 110 pasien 100 12 bulan

7 Melakukan Pengkajian keperawatan 0.11 45.1 410 Pasien 100 12 bulan

8 Pelaksanaan Tindakan Keperawatan 0.08 16.8 210 pasien 100 12 bulan
9 Pengabdian pada Masyarakat 0.24 13.2 55 kali 100 12 bulan
10 Melakukan Survevisi lapangan 0.025 1.25 50 kali 100 12 bulan
214.95
Tigo Jangko, 2 Januari 2018
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr.Reg Adil Yuliana,AMK

19761028 200604 1 004 19730727 200604 2 013
8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANAH DATAR JANGKA WAKTU PENILAIAN

UPT PUSKESMAS LINTAU BUO BULAN : 2 Januari s/d 31 Desember 2018
YANG DINILAI
1.
a. Nama Yuliana,AMK

b. NIP 19730727 200604 2 013

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2018
PEJABAT PENILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda TK I ,III/b

d. Jabatan/Pekerjaan Perawat Pelaksana Lanjutan

e. Unit Organisasi UPT Puskesmas Lintau Buo

dr.Reg Adil
19761028 200604 1 004
PEJABAT PENILAI
2.
a. Nama dr.Reg Adil
10. DITERIMA TANGGAL, 2 Januari 2019
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b. NIP 19761028 200604 1 004

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tk.I, III/d

d. Jabatan/Pekerjaan Plt Ka UPT Puskesmas Lintau Buo

Yuliana,AMK
19730727 200604 2 013 e. Unit Organisasi UPT Puskesmas Lintau Buo

ATASAN PEJABAT PENILAI

11.DITERIMA TANGGAL, 3 Januari 2019 3.
ATASAN PEJABAT PENILAI a. Nama dr. YESRITA ZEDRIANIS,M.KES

b. NIP 19650906 199903 2 001

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina TK.I / IV b

dr. YESRITA ZEDRIANIS,M.KES
19650906 199903 2 001 d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tanah Datar

e. Unit Organisasi Kepala Dinas Kesehatan

 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 31 Desember 2018

NILAI
TARGET REALISASI PENGHI CAPAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kual/M AK Kual/Mu TUNGA
Kuant/ Output
utu
Waktu Biaya Kuant/ Output
tu
Waktu Biaya N AN
SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Melakukan pengkajian Keperawatan dasar pada Keluarga 6.6 55 kk 100 12 Bulan - 6.84 57 kk 81 12 Bulan - 260.64 86.88

2 Melakukan Pengkajian Keperawatan dasar pada Kelompok 50.4 180 klpk 100 12 Bulan - 47.6 170 klpk 81 12 Bulan - 251.44 83.81

3 a.Melakukan immunisasi pada individu 2.4 24 laporan 100 12 Bulan - 2.4 24 laporan 80 12 Bulan - 256.00 85.33

4 -Melakukan Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi pada Manajemen Mual muntah 27.3 210 pasien 100 12 Bulan - 28.6 220 pasien 80 12 Bulan - 260.76 86.92

5 Melakukan Komunikasi terapiutik dlm memberikan askep 12.3 410 pasien 100 12 Bulan - 12 400 pasien 80 12 Bulan - 253.56 84.52

6 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat/ bancana/kritikal 39.6 110 pasien 100 12 Bulan - 36 100 pasien 80 12 Bulan - 246.91 82.30

7 Melakukan Pengkajian keperawatan 45.1 410 Pasien 100 12 Bulan - 44 400 Pasien 80 12 Bulan - 253.56 84.52
8 Pelaksanaan Tindakan Keperawatan 16.8 210 pasien 100 12 Bulan - 16 200 pasien 81 12 Bulan - 252.24 84.08
9 Pengabdian pada Masyarakat 13.2 55 kali 100 12 Bulan - 13.68 57 kali 80 12 Bulan - 259.64 86.55
10 Melakukan Survevisi lapangan 1.25 50 kali 100 12 Bulan - 1.25 50 kali 80 12 Bulan - 256.00 85.33
214.95 208.37
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 (tugas tambahan)

(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)

(kreatifitas)

85.02
Nilai Capaian SKP (Baik)

Tigo jangko, 31 Desember 2018

Pejabat Penilai,

dr. REG ADIL

19761028 200604 1 004