SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Yung Triwahyuni Amk,SE,MMRS 1 Nama dr. Aji Ayunita Kristiningrum
2 NIP 197412111998032004 2 NIP/Nrtk 19880510.193.002A
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata ,III/C 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan Sub.Bid Pelayanan Penunjang Medik 4 Jabatan DOKTER PERTAMA
5 Unit Kerja BLUD RSD dr. H. Soemarno Sosroatmodjo Tanjung Selor 5 Unit Kerja BLUD RSD dr. H. Soemarno Sosroatmodjo Tanjung Selor
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Melakukan pelayanan medik umum rawat jalan tingkat pertama 0.0016 0.30 188 Laporan 100 12 Bulan -

2 Melakukan Tindakan Khusus Dokter Umum Tingkat Sederhana 0.005 0.99 198 Tindakan 100 12 Bulan -

3 Melakukan Tindakan Khusus Dokter Umum Tingkat Sedang 0.010 1.20 120 Tindakan 100 12 Bulan -

4 Melakukan Tindakan Khusus Darurat/P3k Tingkat Sederhana 0.005 0.25 50 Tindakan 100 12 Bulan -

5 Melakukan visite pada pasien Rawat Inap 0.002 0.51 255 Laporan 100 12 Bulan -

6 Melakukan Pemeliharaan kesehatan ibu 0.0008 0.09 110 Tindakan 100 12 Bulan -

7 Melakukan Pemeliharaan kesehatan bayi dan balita 0.0008 0.10 122 Tindakan 100 12 Bulan -

8 Melakukan Penyuluhan Medik 0.002 0.07 36 Tindakan 100 12 Bulan -

9 Membuat Catatan Pasien Rawat Inap 0.002 0.51 255 Laporan 100 12 Bulan -

10 Membuat Catatan Pasien Rawat Jalan 0.001 0.18 182 Laporan 100 12 Bulan -

11 Melakukan pelayanan imunisasi 0.0006 0.05 88 Tindakan 100 12 Bulan -

12 Melakukan pelayanan gizi 0.0009 0.07 76 Tindakan 100 12 Bulan -

13 Melakukan Pemeliharaan kesehatan anak 0.0008 0.09 112 Tindakan 100 12 Bulan -
14 Melayani/menerima konsultasi dari luar/keluar 0.002 0.02 10 Laporan 100 12 Bulan -

15 Melayani/menerima konsultasi dari Dalam 0.002 0.03 16 Laporan 100 12 Bulan -

16 Melakukan tugas jaga on call 0.0006 0.05 89 Tindakan 100 12 Bulan -

4.517
Tanjung Selor,2 Januari 2015
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Yung Triwahyuni Amk,SE,MMRS dr. Aji Ayunita Kristiningrum

197412111998032004 19880510.193.002A
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 1 Januari s.d. 31 Desember 2016
TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK Kual/Mut
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya
u
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Melakukan pelayanan medik umum rawat jalan tingkat

1 pertama 0.301 188 Laporan 100 12 Bulan - 0.301 188 Laporan 80 12 Bulan -

Melakukan Tindakan Khusus Dokter Umum Tingkat

2 Sederhana 0.990 198 Tindakan 100 12 Bulan - 0.990 198 Tindakan 80 12 Bulan -

Melakukan Tindakan Khusus Dokter Umum Tingkat

3 Sedang 1.200 120 Tindakan 100 12 Bulan - 1.200 120 Tindakan 80 12 Bulan -

Melakukan Tindakan Khusus Darurat/P3k Tingkat

4 Sederhana 0.250 50 Tindakan 100 12 Bulan - 0.250 50 Tindakan 80 12 Bulan -

Melakukan visite pada pasien Rawat Inap

5 0.510 255 Laporan 100 12 Bulan - 0.510 255 Laporan 80 12 Bulan -

Melakukan Pemeliharaan kesehatan ibu

6 0.088 110 Tindakan 100 12 Bulan - 0.088 110 Tindakan 80 12 Bulan -

Melakukan Pemeliharaan kesehatan bayi dan balita

7 0.098 122 Tindakan 100 12 Bulan - 0.098 122 Tindakan 80 12 Bulan -

Melakukan Penyuluhan Medik

8 0.072 36 Tindakan 100 12 Bulan - 0.072 36 Tindakan 80 12 Bulan -

Membuat Catatan Pasien Rawat Inap

9 0.510 255 Laporan 100 12 Bulan - 0.510 255 Laporan 80 12 Bulan -

Membuat Catatan Pasien Rawat Jalan

10 0.182 182 Laporan 100 12 Bulan - 0.182 182 Laporan 80 12 Bulan -

Melakukan pelayanan imunisasi

11 0.053 88 Tindakan 100 12 Bulan - 0.053 88 Tindakan 80 12 Bulan -

Melakukan pelayanan gizi

12 0.068 76 Tindakan 100 12 Bulan - 0.068 76 Tindakan 80 12 Bulan -

Melakukan Pemeliharaan kesehatan anak

13 0.090 112 Tindakan 100 12 Bulan - 0.090 112 Tindakan 80 12 Bulan -

Melayani/menerima konsultasi dari luar/keluar

14 0.020 10 Laporan 100 12 Bulan - 0.020 10 Laporan 80 12 Bulan -

Melayani/menerima konsultasi dari Dalam

15 0.032 16 Laporan 100 12 Bulan - 0.032 16 Laporan 80 12 Bulan -

Melakukan tugas jaga on call

16 0.053 89 Tindakan 100 12 Bulan - 0.053 89 Tindakan 80 12 Bulan -
 II. TUGAS TAMBAHAN DAN
4.517
KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG : 4.517
1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

Tanjung Selor, 31 Desember 2015

Pejabat Penilai,

Yung Triwahyuni Amk,SE,MMRS

197412111998032004
 NILAI
PENGHITUN
GAN CAPAIAN
13
SKP
14

256.00 85.33

256.00 85.33

256.00 85.33

256.00 85.33

256.00 85.33

256.00 85.33

256.00 85.33

256.00 85.33

256.00 85.33

256.00 85.33

256.00 85.33

256.00 85.33

256.00 85.33

256.00 85.33

256.00 85.33

256.00 85.33
 85.33
(Baik)

g Selor, 31 Desember 2015

Pejabat Penilai,

Triwahyuni Amk,SE,MMRS
197412111998032004
 persen waktu persen biaya

1 85.3333333333 0 #VALUE!

1 85.3333333333 0 #VALUE!

1 85.3333333333 0 #VALUE!

1 85.3333333333 0 #VALUE!

1 85.3333333333 0 #VALUE!

1 85.3333333333 0 #VALUE!

1 85.3333333333 0 #VALUE!

1 85.3333333333 0 #VALUE!

1 85.3333333333 0 #VALUE!

1 85.3333333333 0 #VALUE!

1 85.3333333333 0 #VALUE!

1 85.3333333333 0 #VALUE!

1 85.3333333333 0 #VALUE!

1 85.3333333333 0 #VALUE!

1 85.3333333333 0 #VALUE!

1 85.3333333333 0 #VALUE!
 256

16
kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

100 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!

100 80 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE!
100 80 76 #VALUE! 76 100
#VALUE! #VALUE!

100 80 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE!
100 80 76 #VALUE! 76 100
#VALUE! #VALUE!
100 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!
100 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!
100 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!
100 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!
100 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!
100 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!
100 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!
100 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!
100 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!
100 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!
100 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!
(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)
256 0.0000 #VALUE! 256 256
256
0.0000 #VALUE! 256 256
256 256
0.0000 #VALUE! 256 256
256 256

0.0000 #VALUE! 256 256

256 256
0.0000 #VALUE! 256 256
256 256

256 0.0000 #VALUE! 256 256 256

256 0 #VALUE! 256 256 256

256 0 #VALUE! 256 256 256

256 0 #VALUE! 256 256 256

256

256

256

256

256

256
256 0 #VALUE! 256 256 256
(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
 4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
85.33 x 60% 51.20

1. Orientasi Pelayanan 82 (Baik)

2. Integritas 82 (Baik)

3. Komitmen 82 (Baik)

4. Disiplin 82 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 82 (Baik)

6. Kepemimpinan
Tanggal
7. Jumlah 410

8. Nilai rata – rata 68.33 (Cukup)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 68.33 x 40% 27.33

78.53

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, …………………. Tanggal
8. REKOMENDASI

PENILAIAN
PEGAWA
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

1.
YANG DINILAI

a. N a m a

b. N I P
9. DIBUAT TANGGAL, 2 Januari 2015
PEJABAT PENILAI
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

d. Jabatan/Pekerjaan

e. Unit Organisasi
Yung Triwahyuni Amk,SE,MMRS
197412111998032004 2.
PEJABAT PENILAI

a. N a m a
10 DITERIMA TANGGAL, 6 Januari 2015
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b. N I P

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

d. Jabatan/Pekerjaan
dr. Aji Ayunita Kristiningrum
19880510.193.002A
e. Unit Organisasi

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 31 Desember 2015
ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a

b. N I P

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

drg.Made Jolis Dwi Arta
196707242002121001
d. Jabatan/Pekerjaan

e. Unit Organisasi
 PENILAI

Tanggal, ………………….

PEJABAT
ATAN
Tanggal, ………………….
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NEGARA JANGKA WAKTU PENILAIAN
BULAN : Januari s/d 31 Desember 2015

dr. Aji Ayunita Kristiningrum

19880510.193.002A

ruang, TMT 0

DOKTER PERTAMA

BLUD RSD dr. H. Soemarno Sosroatmodjo Tanjung Selor

Yung Triwahyuni Amk,SE,MMRS

197412111998032004

ruang, TMT Penata ,III/C

Sub.Bid Pelayanan Penunjang Medik

 BLUD RSD dr. H. Soemarno Sosroatmodjo Tanjung Selor

ENILAI

drg.Made Jolis Dwi Arta

196707242002121001

ruang, TMT Pembina,IV/a

Kepala Bidang Pelayanan Kemedikan

BLUD RSD dr. H. Soemarno Sosroatmodjo Tanjung