DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT KETERAMPILA

NOMOR : _________________________

Instansi : Masa Penilaian :

NO KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA
2 NIP
3 NOMOR SERI / KARPEG
4 JENIS KELAMIN
5 PENDIDIKAN YANG TELAH DIPERHITUNGKAN ANGKA KREDITNYA
6 PANGKAT / GOLONGAN RUANG / TMT
7 TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR
8 JABATAN TENAGA PERAWATAN
TERHITUNG MULAI TANGGAL
9 MASA KERJA GOLONGAN

10 UNIT KERJA
UNSUR KEGIATAN YANG DINILAI

NO UNSUR DAN SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN

I PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar Ijazah
1 Akademi/Diploma III Keperawatan ijazah 60
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan dan
mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL)
1 Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat 15
2 Lamanya 641 sampai 960 jam Sertifikat 9
3 Lamanya 481 sampai 840 jam Sertifikat 5
4 Lamanya 161 sampai 480 jam Sertifikat 3
5 Lamanya 81 sampai 160 jam Sertifikat 2
6 Lamanya 30 sampai 80 jam Sertifikat 1
7 Lamanya kurang dari 30 jam Sertifikat 1
C. Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II Sertifikat 1.5
JUMLAH
II. PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Asuhan Keperawatan
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada :
a Individu Laporan 0,18
b Keluarga Laporan 0,12
c Kelompok Laporan 0,28
2 Implementasi keperawatan
a Melakukan upaya promotif, pada:
1) Individu
a) Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat /tindakan 0,15

b) Membuat media untuk peningkatan perilaku hidup bersih dan sehat /tindakan 0,50

c) Mengidentifikasi kebutuhan pendidikan kesehatan /tindakan 0,24

2) Kelompok
a) Melaksanakan pendidikan kesehatan /tindakan 0,17

b) Membentuk dan mempertahankan keberadaan kelompok masyarakat /tindakan 0,16

pemerhati masalah kesehatan
b Melakukan upaya preventif, pada:
1) Individu:
a) Melaksanakan imunisasi pada individu /tindakan 0,10
b) Melakukan restrain/fiksasi pada pasien /tindakan 0,15
c) Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya /tindakan 0,24

d) Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan atau pelindung fisik /tindakan 0,17

pada pasien untuk mencegah resiko cidera

e) Memantau perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya /tindakan 0,15

(melakukan pemeriksaan fisik, mengamati keadaan pasien)
2) Kelompok:
a) Memfasilitasi penggunaan pelindung diri /tindakan 0,11
c pemenuhanintervensi
Melakukan keperawatan (acute and chronic care) dalam rangka
kebutuhan dasar manusia.
1) Pemenuhan kebutuhan Oksigen
a) Oksigenasi sederhana /tindakan 0,75
b) Memberikan bantuan hidup dasar /tindakan 0,50
c) Oksigenasi kompleks /tindakan 0,12
2) Pemenuhan kebutuhan nutrisi:
a) Melakukan pengukuran antropometri /tindakan 0,02
b) Memberikan nutrisi enteral /tindakan 0,18
c) Memberikan nutrisi parenteral /tindakan 0,15
d) Manajemen mual muntah /tindakan 0,13
3) Pemenuhan kebutuhan eliminasi:
a) Melakukan fasilitasi pasien eliminasi /tindakan 0,08
b) Memantau (menghitung) keseimbangan cairan dan elektrolit /tindakan 0,08
c) Melakukan bladder training /tindakan 0,06
d) Melakukan b l a d d e r r e - t r a i n i ng /tindakan 0,06
4) Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman:
a) Melakukan mobilisasi posisi pasien /tindakan 0,13
b) Memasang alat bantu khusus lain sesuai dengan kondisi /tindakan 0,20

c) Mengatur posisi pasien sesuai dengan rencana tindakan pembedahan /tindakan 0,20

d) Mengatur posisi netral kepala, leher, tulang punggung, untuk /tindakan 0,12
meminimalisasi gangguan neurologis
e) Mempertahankan posisi anatomis pasien /tindakan 0,15
 f) Melakukan fiksasi fisik /tindakan 0,50
5) pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur:
a) Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat /tindakan 0,50
b) Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien /tindakan 0,02
6) Pemenuhan kebutuhan kebersihan diri:

a) Memfasilitasi penggunaan pakaian yang mendukung kenyamanan pada /tindakan 0,04

pasien
b) Melakukan pemeliharaan diri pasien /tindakan 0,10
c) Memandikan pasien /tindakan 0,10
d) Membersihkan mulut pasien /tindakan 0,02
7) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh:
a) Melakukan kegiatan kompres hangat/dingin /tindakan 0,18

b) Mempertahankan suhu tubuh saat tindakan (memasang warming /tindakan 0,17

blanket)

c) Memfasilitasi lingkungan dengan suhu yang sesuai dengan kebutuhan /tindakan 0,43

8) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan kasus cedera:

a) Melakukan isolasi pasien imunosupresi /tindakan 0,10

b) Memberikan pertolongan kesehatan dalam situasi gawat /tindakan 0,15

darurat/bencana
c) Melakukan massage pada kulit tertekan /tindakan 0,60
9) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi:

a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan /tindakan 0,01

keperawatan
0,03
0,05
b) Memfasilitasi keluarga untuk mengekspresikan perasaan /tindakan 0,35
c) Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) Stimulasi persepsi /tindakan 0,10
d) Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) Stimulasi sensorik /tindakan 0,10
e) Melakukan komunikasi dengan klien dgn hambatan komunikasi /tindakan 0,15
10) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah:

a) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal ( d y i ng c a r /tindakan 0,05

e)
0,12
0,11
b) Memfasilitasi kebutuhan spiritual klien menjelang ajal /tindakan 0,10
11) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman /tindakan 0.05
0.12
0.24
12) Melakukan Implementasi yang khusus

a) Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus dan kondisi

pasien
1 Manajemen nyeri pada setiap kondisi /tindakan 0,18
2 Perawatan luka /tindakan 0,24
 3 Melakukan intervensi krisis /tindakan 0,50
4 Melakukan perawatan CVC & port a cath /tindakan 0,18

5 Melakukan perawatan pasien transplantasi sumsum tulang (Pre, Intra, /tindakan 0,08
Post)

6 Melakukan perawatan pasien dengan resiko radio aktif (radio therapi) /tindakan 0,16

7 Menyiapkan pasien untuk tindakan Brachioterapi /tindakan 0,18

8 Mendampingi pasien untuk tindakan BMP (Bone Marrow Punction) /tindakan 0,35

13) Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat

Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi /tindakan 0,36
darurat/bencana/kritikal
14) pembedahan
dengan resiko rendah (bedah minor) pada tahap:
a) Pre-operasi /tindakan 0,24
b) Post-operasi
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi /tindakan 0,23
15) pembedahan dengan resiko tinggi (Bedah jantung, bedah syaraf, dll) pada
tahap:
a) Pre-operasi /tindakan 0,24
b) Post-operasi /tindakan 0,24
d Melakukan upaya rehabilitatif, pada individu:

1) Melakukan Range of motion (ROM) pada pasien dengan berbagai kondisi /tindakan 0,10

2) Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai kondisi /tindakan 0,25

e Melakukan perawatan paliatif:
1) /tindakan 0,05
Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal
/tindakan 0,12
/tindakan 0,10
2) /tindakan 0,10
Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan kematian
0,24
0,07
3) Memberikan perawatan pada pasien terminal /pasien 0,24
3 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap
1) Pengkajian keperawatan /pasien 0.11
2) Diagnosis keperawatan /pasien 0,12
3) Terampilan tindakan keperawatan /pasien 0,10
0,08
0,12
B. Pengelolaan Keperawatan
Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
/dokumen 0.05
Menyusun rencana kegiatan individu perawat harian
0.12
0.24
C. Pengabdian pada masyarakat
1 Melakukan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan /kali 0.5
2 Melakukan tugas lapangan di bidang kesehatan
a) Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan /kali 0.25
 b) Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu /kali 0.25
c) Melakukan supervisi lapangan /kali 0.025
JUMLAH
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang pelayanan keperawatan
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan
1 evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan :
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional buku 12.5
b Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI naskah 6

Membuat karya ilmiah/karya ilmiah hasil penelitian, di bidang pelayanan

2 keperawatan yang tidak dipublikasikan:pengkajian survey, dan evaluasi

a Dalam bentuk buku buku 8

b Dalam bentuk makalah naskah 4
Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri dibidang
3 keperawatan kesehatan yang dipublikasikan :
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan di edarkan secara nasional buku 8
b Dalam bentuk
Karya tulis majalah
berupa yangatau
tinjauan diakui olehilmiah
ulasan LIPI hasil sendiri dibidang naskah 4
4 Keperawatan atau kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi
a didokumentasikan
Dalam bentuk bukupada perpustakaan unit kerja masing-masing buku 7
b Dalam bentuk makalah makalah 3.5
Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan keperawatan yang
5 naskah 2
disebarluaskan melalui media massa.
Menyampaikan prasarana berupa tinjauan, gagasan dan ulasan ilmiah dalam
6 naskah 2.5
pertemuan ilmiah dibidang pelayanan keperawatan pada pertuemuan ilmiah
B. Penelitian di bidang pelayanan keperawatan
1 Sebagai ketua peneliti /penelitian 12.5
2 Sebagai anggota peneliti /penelitian 6
C. Menterjemahkan/ menyadur buku dan bahan lain di bidang Pelayanan
keperawatan
1 Terjemahan /saduran dalam bidang Pelayanan keperawatan atau kesehatan
yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional buku 7
b. Majalah ilmiah yang diakui instansi berwenang majalah 3.5
2 Terjemahan /saduran dalam bidang Pelayanan keperawatan yang
dipublikasikan :
a. Buku buku 3
b. Makalah naskah 1.5
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang Pelayanan keperawatan yg dimuat naskah 2
dlm penerbitan
D. Menyusun buku pedoman/ketentuan terampilan/ketentuan teknis di bidang
pelayanan keperawatan
1 Membuat buku pedoman di bidang Pelayanan keperawatan pedoman 2
2 Membuat ketentuan terampilan di bidang Pelayanan keperawatan juklak 2
3 Membuat ketentuan teknis di bidang Pelayanan keperawatan juknis 2
E. Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan asuhan Pelayanan pruduk 5
keperawatan teknologi
JUMLAH
IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT
A. Mengajar/melatih di bidang pelayanan asuhan keperawatan jpl 0.5
B. Mengikuti seminar /lokakarya dalam bidang Pelayanan asuhan keperawatan
1 Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya internasional/nasional sbg :
a. Pemasaran kali 3
b. Moderator/Narasumber/Pembahas kali 2
c. Peserta kali 1
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai:
a. Ketua kali 1.5
b. Anggota kali 1
C. Menjadi anggota organisasi profesi perawat
1 Pengurus aktif kali 1
2 Anggota aktif kali 0.75
D. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional perawat sebagai,
1 Ketua/Wakil Ketua tahun 1
2 Anggota tahun 0.75
E. Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana Karya Satya
1 30 (tiga puluh) Tahun piagam 3
2 20 (dua puluh) Tahun piagam 2
3 10 (sepuluh) Tahun piagam 1
F. Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya
1 Diploma III (D.III) ijazah 4
2 Sarjana (S1)/Diploma IV ijazah 5
3 Magister (S2) ijazah 10
4 Doktor (S3) ijazah 15
G. Keanggotaan komite Keperawatan
1 Sebagai Ketua tahun 1
2 Sebagai Wakil Ketua tahun 0.75
3 Sebagai Anggota tahun 0.5
H. Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas/lahan praktek /orang/jam 0.15
I. Terampilan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok
1 Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan /kegiatan 0.25
2 Menjalankan tugas dari kementrian kesehatan/kementrian terkait /kegiatan 0.5
JUMLAH
JUMLAH TOTAL

LAMPIRAN USULAN/ BAHAN YANG DINILAI

1
2
3
4
5
CATATAN TIM PENILAI

CATATAN PEJABAT PENILAI

 ETAPAN ANGKA KREDIT
PERAWAT KETERAMPILAN
__________________

Masa Penilaian : s/d

LAMA Tahun Bulan

BARU Tahun Bulan

JUMLAH PRESTASI KERJA

INSTANSI PENGUSUL TIM PENGUSUL
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

Semua jenjang

Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang

Terampil
Mahir
Mahir
Terampil

Terampil

Penyelia

Penyelia

Penyelia

Mahir
Mahir
Penyelia

Terampil

Terampil

Terampil

Terampil
Terampil
Mahir

Terampil
Mahir
Mahir
Mahir

Terampil
Terampil
Mahir
Mahir

Terampil
Penyelia

Penyelia

Penyelia

Terampil
Terampil

Terampil
Terampil

Terampil

Terampil
Terampil
Terampil

Terampil

Terampil

Penyelia

Penyelia

Penyelia

Mahir

Terampil

Mahir
Penyelia
Mahir
Penyelia
Penyelia
Penyelia

Terampil

Mahir
Penyelia
Mahir

Terampil
Mahir
Penyelia

Penyelia
Mahir
 Penyelia
Penyelia

Penyelia

Penyelia

Penyelia

Mahir

Mahir

Mahir
Mahir

Penyelia
Penyelia

Mahir

Mahir

Terampil
Mahir
Penyelia
Terampil
Mahir
Penyelia
Penyelia

Mahir
Penyelia
Terampil
Mahir
Penyelia

Terampil

Mahir
Penyelia

Semua jenjang

Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang

Semua Jenjang
Semua Jenjang

Semua Jenjang
Semua Jenjang

Semua Jenjang
Semua Jenjang

Semua Jenjang
Semua Jenjang

Semua Jenjang

Semua Jenjang

Semua Jenjang
Semua Jenjang

Semua Jenjang
Semua Jenjang

Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang

Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang

Semua Jenjang
Semua Jenjang

Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang

Semua Jenjang
Semua Jenjang

Semua Jenjang
Semua Jenjang

Semua Jenjang
Semua Jenjang

Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang

Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang

Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang

Semua Jenjang
Semua Jenjang

Mojokerto, 20...
 Pejabat Pengusul

NIP

Mojokerto, 20...
Ketua Tim Penilai

NIP.

Mojokerto, 20...
Pejabat Penilai

NIP.
 Nama : …………………………….
NIP : …………………………….
Jabatan Keperawatan : …………………………….
Golongan Ruang : …………………………….
NO BUTIR KEGIATAN
II. PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Asuhan Keperawatan
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada :
a Individu Laporan 0,18
b Keluarga Laporan 0,12
c Kelompok Laporan 0,28
2 Implementasi keperawatan
a Melakukan upaya promotif, pada:
1) Individu
a) Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat /tindakan 0,15
b) Membuat media untuk peningkatan perilaku hidup bersih dan sehat /tindakan 0,50
c) Mengidentifikasi kebutuhan pendidikan kesehatan /tindakan 0,24
2) Kelompok
a) Melaksanakan pendidikan kesehatan /tindakan 0,17

b) Membentuk dan mempertahankan keberadaan kelompok masyarakat pemerhati /tindakan 0,16

masalah kesehatan
b Melakukan upaya preventif, pada:
1) Individu:
a) Melaksanakan imunisasi pada individu /tindakan 0,10
b) Melakukan restrain/fiksasi pada pasien /tindakan 0,15
c) Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya /tindakan 0,24

d) Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan atau pelindung fisik pada pasien /tindakan 0,17
untuk mencegah resiko cidera

e) Memantau perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya (melakukan pemeriksaan /tindakan 0,15
fisik, mengamati keadaan pasien)
2) Kelompok:
a) Memfasilitasi penggunaan pelindung diri /tindakan 0,11
c Melakukan intervensi keperawatan (ac
1) Pemenuhan kebutuhan Oksigen
a) Oksigenasi sederhana /tindakan 0,75
b) Memberikan bantuan hidup dasar /tindakan 0,50
c) Oksigenasi kompleks /tindakan 0,12
2) Pemenuhan kebutuhan nutrisi:
a) Melakukan pengukuran antropometri /tindakan 0,02
b) Memberikan nutrisi enteral /tindakan 0,18
c) Memberikan nutrisi parenteral /tindakan 0,15
d) Manajemen mual muntah /tindakan 0,13
3) Pemenuhan kebutuhan eliminasi:
 a) Melakukan fasilitasi pasien eliminasi /tindakan 0,08
b) Memantau (menghitung) keseimbangan cairan dan elektrolit /tindakan 0,08
c) Melakukan bladder training /tindakan 0,06
d) Melakukan b l a d d e r r e - t r a i n i ng /tindakan 0,06
4) Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman:
a) Melakukan mobilisasi posisi pasien /tindakan 0,13
b) Memasang alat bantu khusus lain sesuai dengan kondisi /tindakan 0,20
c) Mengatur posisi pasien sesuai dengan rencana tindakan pembedahan /tindakan 0,20

d) Mengatur posisi netral kepala, leher, tulang punggung, untuk meminimalisasi /tindakan 0,12
gangguan neurologis
e) Mempertahankan posisi anatomis pasien /tindakan 0,15
f) Melakukan fiksasi fisik /tindakan 0,50
5) pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur:
a) Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat /tindakan 0,50
b) Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien /tindakan 0,02
6) Pemenuhan kebutuhan kebersihan diri:
a) Memfasilitasi penggunaan pakaian yang mendukung kenyamanan pada pasien /tindakan 0,04
b) Melakukan pemeliharaan diri pasien /tindakan 0,10
c) Memandikan pasien /tindakan 0,10
d) Membersihkan mulut pasien /tindakan 0,02
7) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh:
a) Melakukan kegiatan kompres hangat/dingin /tindakan 0,18
b) Mempertahankan suhu tubuh saat tindakan (memasang warming blanket) /tindakan 0,17
c) Memfasilitasi lingkungan dengan suhu yang sesuai dengan kebutuhan /tindakan 0,43
8) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan kasus cedera:
a) Melakukan isolasi pasien imunosupresi /tindakan 0,10
b) Memberikan pertolongan kesehatan dalam situasi gawat darurat/bencana /tindakan 0,15
c) Melakukan massage pada kulit tertekan /tindakan 0,60
9) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi:
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan /tindakan 0,01
0,03
0,05
b) Memfasilitasi keluarga untuk mengekspresikan perasaan /tindakan 0,35
c) Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) Stimulasi persepsi /tindakan 0,10
d) Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) Stimulasi sensorik /tindakan 0,10
e) Melakukan komunikasi dengan klien dgn hambatan komunikasi /tindakan 0,15
10) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah:
a) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal ( d y i ng c a r e ) /tindakan 0,05
0,12
0,11
b) Memfasilitasi kebutuhan spiritual klien menjelang ajal /tindakan 0,10
11) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman /tindakan 0.05
0.12
0.24
12) Melakukan Implementasi yang khusus
a) Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus dan kondisi pasien
 1 Manajemen nyeri pada setiap kondisi /tindakan 0,18
2 Perawatan luka /tindakan 0,24
3 Melakukan intervensi krisis /tindakan 0,50
4 Melakukan perawatan CVC & port a cath /tindakan 0,18
5 Melakukan perawatan pasien transplantasi sumsum tulang (Pre, Intra, Post) /tindakan 0,08
6 Melakukan perawatan pasien dengan resiko radio aktif (radio therapi) /tindakan 0,16
7 Menyiapkan pasien untuk tindakan Brachioterapi /tindakan 0,18
8 Mendampingi pasien untuk tindakan BMP (Bone Marrow Punction) /tindakan 0,35

13) Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat /tindakan 0,36

darurat/bencana/kritikal

14) Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan

dengan resiko rendah (bedah minor) pada tahap:
a) Pre-operasi /tindakan 0,24
b) Post-operasi /tindakan 0,23

15) Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan dengan
resiko tinggi (Bedah jantung, bedah syaraf, dll) pada tahap:
a) Pre-operasi /tindakan 0,24
b) Post-operasi /tindakan 0,24
d Melakukan upaya rehabilitatif, pada individu:
1) Melakukan Range of motion (ROM) /tindakan 0,10
2) Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai kondisi /tindakan 0,25
e Melakukan perawatan paliatif:
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal /tindakan 0,05
/tindakan 0,12
/tindakan 0,10
2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan kematian /tindakan 0,10
0,24
0,07
3) Memberikan perawatan pada pasien terminal /pasien 0,24
3 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap
1) Pengkajian keperawatan /pasien 0.11
2) Diagnosis keperawatan /pasien 0,12
3) Terampilan tindakan keperawatan /pasien 0,10
0,08
0,12
B. Pengelolaan Keperawatan
Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
/dokumen 0.05
Menyusun rencana kegiatan individu perawat harian
0.12
0.24
C. Pengabdian pada masyarakat
1 Melakukan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan /kali 0.5
2 Melakukan tugas lapangan di bidang kesehatan
a) Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan /kali 0.25
b) Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu /kali 0.25
c) Melakukan supervisi lapangan /kali 0.025
Mengetahui,
Atasan Langsung

NIP
 LAPORAN HARIAN PELAKSANAAN KEGIATAN KEPERAWATAN
PERAWAT KATEGORI KETERAMPILAN
BULAN : ……………………….

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Terampil
Mahir
Mahir

Terampil
Terampil
Penyelia

Penyelia

Penyelia

Mahir
Mahir
Penyelia

Terampil

Terampil

Terampil

Terampil
Terampil
Mahir

Terampil
Mahir
Mahir
Mahir
Terampil
Terampil
Mahir
Mahir

Terampil
Penyelia
Penyelia

Penyelia

Terampil
Terampil

Terampil
Terampil

Terampil
Terampil
Terampil
Terampil

Terampil
Terampil
Penyelia

Penyelia
Penyelia
Mahir

Terampil
Mahir
Penyelia
Mahir
Penyelia
Penyelia
Penyelia

Terampil
Mahir
Penyelia
Mahir

Terampil
Mahir
Penyelia
 Penyelia
Mahir
Penyelia
Penyelia
Penyelia
Penyelia
Penyelia
Mahir

Mahir

Mahir
Mahir

Penyelia
Penyelia

Mahir
Mahir

Terampil
Mahir
Penyelia
Terampil
Mahir
Penyelia
Penyelia

Mahir
Penyelia
Terampil
Mahir
Penyelia

Terampil

Mahir
Penyelia

Semua jenjang

Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
 Unit Organisasi : …………………………….
Kab/Kota : …………………………….
Ruang : …………………………….

RIAN, TANGGAL ANGKA

JUMLAH
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
 …………………., …………………….20….
Pejabat Yang Bersangkutan

NIP
 LAPORAN HARIAN PELAKSANAAN KEGIATAN KEPER
PERAWAT KATEGORI KETERAMPILAN
BULAN : ……………………….
Nama : …………………………….
NIP : …………………………….
Jabatan Keperawatan : …………………………….
Golongan Ruang : …………………………….
NO BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9
II. PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Asuhan Keperawatan
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada :
a Individu Laporan 0,18 Terampil
b Keluarga Laporan 0,12 Mahir
c Kelompok Laporan 0,28 Mahir
2 Implementasi keperawatan
a Melakukan upaya promotif, pada:
1) Individu
a)Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat /tindakan 0,15 Terampil
b)Membuat media untuk peningkatan perilaku hidup bersih dan sehat /tindakan 0,50 Terampil
c)Mengidentifikasi kebutuhan pendidikan kesehatan /tindakan 0,24 Penyelia
2) Kelompok
a)Melaksanakan pendidikan kesehatan /tindakan 0,17 Penyelia
Membentuk dan mempertahankan keberadaan kelompok masyarakat
b) /tindakan 0,16 Penyelia
pemerhati masalah kesehatan
b Melakukan upaya preventif, pada:
1) Individu:
a)Melaksanakan imunisasi pada individu /tindakan 0,10 Mahir
b)Melakukan restrain/fiksasi pada pasien /tindakan 0,15 Mahir
c)Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya /tindakan 0,24 Penyelia
 Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan atau pelindung fisik pada
d) /tindakan 0,17 Terampil
pasien untuk mencegah resiko cidera

Memantau perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya (melakukan

e) /tindakan 0,15 Terampil
pemeriksaan fisik, mengamati keadaan pasien)

2) Kelompok:
a)Memfasilitasi penggunaan pelindung diri /tindakan 0,11 Terampil
c Melakukan intervensi keper
1) Pemenuhan kebutuhan Oksigen
a)Oksigenasi sederhana /tindakan 0,75 Terampil
b)Memberikan bantuan hidup dasar /tindakan 0,50 Terampil
c)Oksigenasi kompleks /tindakan 0,12 Mahir
2) Pemenuhan kebutuhan nutrisi:
a)Melakukan pengukuran antropometri /tindakan 0,02 Terampil
b)Memberikan nutrisi enteral /tindakan 0,18 Mahir
c)Memberikan nutrisi parenteral /tindakan 0,15 Mahir
d)Manajemen mual muntah /tindakan 0,13 Mahir
3) Pemenuhan kebutuhan eliminasi:
a)Melakukan fasilitasi pasien eliminasi /tindakan 0,08 Terampil
b)Memantau (menghitung) keseimbangan cairan dan elektrolit /tindakan 0,08 Terampil
c)Melakukan bladder training /tindakan 0,06 Mahir
d)Melakukan b l a d d e r r e - t r a i n i ng /tindakan 0,06 Mahir
4) Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman:
a)Melakukan mobilisasi posisi pasien /tindakan 0,13 Terampil
b)Memasang alat bantu khusus lain sesuai dengan kondisi /tindakan 0,20 Penyelia
c)Mengatur posisi pasien sesuai dengan rencana tindakan pembedahan /tindakan 0,20 Penyelia
 Mengatur posisi netral kepala, leher, tulang punggung, untuk
d) /tindakan 0,12 Penyelia
meminimalisasi gangguan neurologis

e)Mempertahankan posisi anatomis pasien /tindakan 0,15 Terampil

f) Melakukan fiksasi fisik /tindakan 0,50 Terampil
5) pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur:
a)Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat /tindakan 0,50 Terampil
b)Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien /tindakan 0,02 Terampil
6) Pemenuhan kebutuhan kebersihan diri:
a)Memfasilitasi penggunaan pakaian yang mendukung kenyamanan pada pasi /tindakan 0,04 Terampil
b)Melakukan pemeliharaan diri pasien /tindakan 0,10 Terampil
c)Memandikan pasien /tindakan 0,10 Terampil
d)Membersihkan mulut pasien /tindakan 0,02 Terampil
7) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh:
a)Melakukan kegiatan kompres hangat/dingin /tindakan 0,18 Terampil
b)Mempertahankan suhu tubuh saat tindakan (memasang warming blanket) /tindakan 0,17 Terampil
c)Memfasilitasi lingkungan dengan suhu yang sesuai dengan kebutuhan /tindakan 0,43 Penyelia
8) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan kasus cedera:
a)Melakukan isolasi pasien imunosupresi /tindakan 0,10 Penyelia
b)Memberikan pertolongan kesehatan dalam situasi gawat darurat/bencana /tindakan 0,15 Penyelia
c)Melakukan massage pada kulit tertekan /tindakan 0,60 Mahir
9) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi:
a)Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan /tindakan 0,01 Terampil
0,03 Mahir
0,05 Penyelia
b)Memfasilitasi keluarga untuk mengekspresikan perasaan /tindakan 0,35 Mahir
c)Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) Stimulasi persepsi /tindakan 0,10 Penyelia
d)Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) Stimulasi sensorik /tindakan 0,10 Penyelia
e)Melakukan komunikasi dengan klien dgn hambatan komunikasi /tindakan 0,15 Penyelia
10)Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah:
a)Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal ( d y i ng c a r e ) /tindakan 0,05 Terampil
0,12 Mahir
0,11 Penyelia
b)Memfasilitasi kebutuhan spiritual klien menjelang ajal /tindakan 0,10 Mahir
11)Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi
a)Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman /tindakan 0.05 Terampil
0.12 Mahir
0.24 Penyelia
12)Melakukan Implementasi yang khusus
a)Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus dan kondisi pasien
1 Manajemen nyeri pada setiap kondisi /tindakan 0,18 Penyelia
 2 Perawatan luka /tindakan 0,24 Mahir
3 Melakukan intervensi krisis /tindakan 0,50 Penyelia
4 Melakukan perawatan CVC & port a cath /tindakan 0,18 Penyelia
5 Melakukan perawatan pasien transplantasi sumsum tulang (Pre, Intra, Post) /tindakan 0,08 Penyelia
6 Melakukan perawatan pasien dengan resiko radio aktif (radio therapi) /tindakan 0,16 Penyelia
7 Menyiapkan pasien untuk tindakan Brachioterapi /tindakan 0,18 Penyelia
8 Mendampingi pasien untuk tindakan BMP (Bone Marrow Punction) /tindakan 0,35 Mahir
Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat
13) /tindakan 0,36 Mahir
darurat/bencana/kritikal
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan
14)
dengan resiko rendah (bedah minor) pada tahap:
a) Pre-operasi /tindakan 0,24 Mahir
b) Post-operasi /tindakan 0,23 Mahir
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan
15)
dengan resiko tinggi (Bedah jantung, bedah syaraf, dll) pada tahap:
a)Pre-operasi /tindakan 0,24 Penyelia
b)Post-operasi /tindakan 0,24 Penyelia
d Melakukan upaya rehabilitatif, pada individu:
1) Melakukan Range of mot /tindakan 0,10 Mahir
2) Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai kondisi /tindakan 0,25 Mahir
e Melakukan perawatan paliatif:
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal /tindakan 0,05 Terampil
/tindakan 0,12 Mahir
/tindakan 0,10 Penyelia
2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan kematian /tindakan 0,10 Terampil
0,24 Mahir
0,07 Penyelia
3) Memberikan perawatan pada pasien terminal /pasien 0,24 Penyelia
3 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap
1) Pengkajian keperawatan /pasien 0.11 Mahir
2) Diagnosis keperawatan /pasien 0,12 Penyelia
3) Terampilan tindakan keperawatan /pasien 0,10 Terampil
0,08 Mahir
0,12 Penyelia
B. Pengelolaan Keperawatan
Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
/dokumen
Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.05 Terampil
harian
0.12 Mahir
0.24 Penyelia
C. Pengabdian pada masyarakat
1 Melakukan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan /kali 0.5 Semua jenjang
2 Melakukan tugas lapangan di bidang kesehatan
a) Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan /kali 0.25 Semua Jenjang
b) Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu /kali 0.25 Semua Jenjang
c) Melakukan supervisi lapangan /kali 0.03 Semua Jenjang

Mengetahui,
Atasan Langsung

NIP
NAAN KEGIATAN KEPERAWATAN
ORI KETERAMPILAN
…………………….
Unit Organisasi : …………………………….
Kab/Kota : …………………………….
Ruang : …………………………….

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL ANGKA

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUMLAH
KREDIT
 …………………., …………………….20….
Pejabat Yang Bersangkutan

NIP
 Nama : …………………………….
NIP : …………………………….
Jabatan Keperawatan : …………………………….
Golongan Ruang : …………………………….
NO BUTIR KEGIATAN
II. PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Asuhan Keperawatan
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada :
a Individu Laporan 0,18
b Keluarga Laporan 0,12
c Kelompok Laporan 0,28
2 Implementasi keperawatan
a Melakukan upaya promotif, pada:
1) Individu
a) Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat /tindakan 0,15
b) Membuat media untuk peningkatan perilaku hidup bersih dan sehat /tindakan 0,50
c) Mengidentifikasi kebutuhan pendidikan kesehatan /tindakan 0,24
2) Kelompok
a) Melaksanakan pendidikan kesehatan /tindakan 0,17

b) Membentuk dan mempertahankan keberadaan kelompok masyarakat pemerhati /tindakan 0,16

masalah kesehatan
b Melakukan upaya preventif, pada:
1) Individu:
a) Melaksanakan imunisasi pada individu /tindakan 0,10
b) Melakukan restrain/fiksasi pada pasien /tindakan 0,15
c) Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya /tindakan 0,24

d) Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan atau pelindung fisik pada pasien /tindakan 0,17
untuk mencegah resiko cidera

e) Memantau perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya (melakukan pemeriksaan /tindakan 0,15
fisik, mengamati keadaan pasien)
2) Kelompok:
a) Memfasilitasi penggunaan pelindung diri /tindakan 0,11
c Melakukan intervensi keperawatan (ac
1) Pemenuhan kebutuhan Oksigen
a) Oksigenasi sederhana /tindakan 0,75
b) Memberikan bantuan hidup dasar /tindakan 0,50
c) Oksigenasi kompleks /tindakan 0,12
2) Pemenuhan kebutuhan nutrisi:
a) Melakukan pengukuran antropometri /tindakan 0,02
b) Memberikan nutrisi enteral /tindakan 0,18
c) Memberikan nutrisi parenteral /tindakan 0,15
d) Manajemen mual muntah /tindakan 0,13
3) Pemenuhan kebutuhan eliminasi:
 a) Melakukan fasilitasi pasien eliminasi /tindakan 0,08
b) Memantau (menghitung) keseimbangan cairan dan elektrolit /tindakan 0,08
c) Melakukan bladder training /tindakan 0,06
d) Melakukan b l a d d e r r e - t r a i n i ng /tindakan 0,06
4) Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman:
a) Melakukan mobilisasi posisi pasien /tindakan 0,13
b) Memasang alat bantu khusus lain sesuai dengan kondisi /tindakan 0,20
c) Mengatur posisi pasien sesuai dengan rencana tindakan pembedahan /tindakan 0,20

d) Mengatur posisi netral kepala, leher, tulang punggung, untuk meminimalisasi /tindakan 0,12
gangguan neurologis
e) Mempertahankan posisi anatomis pasien /tindakan 0,15
f) Melakukan fiksasi fisik /tindakan 0,50
5) pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur:
a) Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat /tindakan 0,50
b) Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien /tindakan 0,02
6) Pemenuhan kebutuhan kebersihan diri:
a) Memfasilitasi penggunaan pakaian yang mendukung kenyamanan pada pasien /tindakan 0,04
b) Melakukan pemeliharaan diri pasien /tindakan 0,10
c) Memandikan pasien /tindakan 0,10
d) Membersihkan mulut pasien /tindakan 0,02
7) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh:
a) Melakukan kegiatan kompres hangat/dingin /tindakan 0,18
b) Mempertahankan suhu tubuh saat tindakan (memasang warming blanket) /tindakan 0,17
c) Memfasilitasi lingkungan dengan suhu yang sesuai dengan kebutuhan /tindakan 0,43
8) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan kasus cedera:
a) Melakukan isolasi pasien imunosupresi /tindakan 0,10
b) Memberikan pertolongan kesehatan dalam situasi gawat darurat/bencana /tindakan 0,15
c) Melakukan massage pada kulit tertekan /tindakan 0,60
9) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi:
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan /tindakan 0,01
0,03
0,05
b) Memfasilitasi keluarga untuk mengekspresikan perasaan /tindakan 0,35
c) Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) Stimulasi persepsi /tindakan 0,10
d) Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) Stimulasi sensorik /tindakan 0,10
e) Melakukan komunikasi dengan klien dgn hambatan komunikasi /tindakan 0,15
10) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah:
a) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal ( d y i ng c a r e ) /tindakan 0,05
0,12
0,11
b) Memfasilitasi kebutuhan spiritual klien menjelang ajal /tindakan 0,10
11) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman /tindakan 0.05
0.12
0.24
12) Melakukan Implementasi yang khusus
a) Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus dan kondisi pasien
 1 Manajemen nyeri pada setiap kondisi /tindakan 0,18
2 Perawatan luka /tindakan 0,24
3 Melakukan intervensi krisis /tindakan 0,50
4 Melakukan perawatan CVC & port a cath /tindakan 0,18
5 Melakukan perawatan pasien transplantasi sumsum tulang (Pre, Intra, Post) /tindakan 0,08
6 Melakukan perawatan pasien dengan resiko radio aktif (radio therapi) /tindakan 0,16
7 Menyiapkan pasien untuk tindakan Brachioterapi /tindakan 0,18
8 Mendampingi pasien untuk tindakan BMP (Bone Marrow Punction) /tindakan 0,35

13) Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat /tindakan 0,36

darurat/bencana/kritikal

14) Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan

dengan resiko rendah (bedah minor) pada tahap:
a) Pre-operasi /tindakan 0,24
b) Post-operasi /tindakan 0,23

15) Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan dengan
resiko tinggi (Bedah jantung, bedah syaraf, dll) pada tahap:
a) Pre-operasi /tindakan 0,24
b) Post-operasi /tindakan 0,24
d Melakukan upaya rehabilitatif, pada individu:
1) Melakukan Range of motion (ROM) /tindakan 0,10
2) Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai kondisi /tindakan 0,25
e Melakukan perawatan paliatif:
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal /tindakan 0,05
/tindakan 0,12
/tindakan 0,10
2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan kematian /tindakan 0,10
0,24
0,07
3) Memberikan perawatan pada pasien terminal /pasien 0,24
3 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap
1) Pengkajian keperawatan /pasien 0.11
2) Diagnosis keperawatan /pasien 0,12
3) Terampilan tindakan keperawatan /pasien 0,10
0,08
0,12
B. Pengelolaan Keperawatan
Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
/dokumen 0.05
Menyusun rencana kegiatan individu perawat harian
0.12
0.24
C. Pengabdian pada masyarakat
1 Melakukan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan /kali 0.5
2 Melakukan tugas lapangan di bidang kesehatan
a) Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan /kali 0.25
b) Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu /kali 0.25
c) Melakukan supervisi lapangan /kali 0.025
Mengetahui,
Atasan Langsung

NIP
 LAPORAN HARIAN PELAKSANAAN KEGIATAN KEPERAWATAN
PERAWAT KATEGORI KETERAMPILAN
BULAN : ……………………….

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Terampil
Mahir
Mahir

Terampil
Terampil
Penyelia

Penyelia

Penyelia

Mahir
Mahir
Penyelia

Terampil

Terampil

Terampil

Terampil
Terampil
Mahir

Terampil
Mahir
Mahir
Mahir
Terampil
Terampil
Mahir
Mahir

Terampil
Penyelia
Penyelia

Penyelia

Terampil
Terampil

Terampil
Terampil

Terampil
Terampil
Terampil
Terampil

Terampil
Terampil
Penyelia

Penyelia
Penyelia
Mahir

Terampil
Mahir
Penyelia
Mahir
Penyelia
Penyelia
Penyelia

Terampil
Mahir
Penyelia
Mahir

Terampil
Mahir
Penyelia
 Penyelia
Mahir
Penyelia
Penyelia
Penyelia
Penyelia
Penyelia
Mahir

Mahir

Mahir
Mahir

Penyelia
Penyelia

Mahir
Mahir

Terampil
Mahir
Penyelia
Terampil
Mahir
Penyelia
Penyelia

Mahir
Penyelia
Terampil
Mahir
Penyelia

Terampil

Mahir
Penyelia

Semua jenjang

Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
 Unit Organisasi : …………………………….
Kab/Kota : …………………………….
Ruang : …………………………….

RIAN, TANGGAL ANGKA

JUMLAH
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
 …………………., …………………….20….
Pejabat Yang Bersangkutan

NIP
 LAPORAN HAR
PE

Nama : …………………………….
NIP : …………………………….
Jabatan Keperawatan : …………………………….
Golongan Ruang : …………………………….

NO BUTIR KEGIATAN

II. PELAYANAN KEPERAWATAN

A. Asuhan Keperawatan
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada :
a Individu Laporan 0,18
b Keluarga Laporan 0,12
c Kelompok Laporan 0,28
2 Implementasi keperawatan
a Melakukan upaya promotif, pada:
1) Individu
a) Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat /tindakan 0,15
b) Membuat media untuk peningkatan perilaku hidup bersih dan sehat /tindakan 0,50
c) Mengidentifikasi kebutuhan pendidikan kesehatan /tindakan 0,24
2) Kelompok
a) Melaksanakan pendidikan kesehatan /tindakan 0,17
b) Membentuk dan mempertahankan keberadaan kelompok masyarakat /tindakan 0,16
pemerhati masalah kesehatan
b Melakukan upaya preventif, pada:
1) Individu:
a) Melaksanakan imunisasi pada individu /tindakan 0,10
b) Melakukan restrain/fiksasi pada pasien /tindakan 0,15
c) Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya /tindakan 0,24

d) Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan atau pelindung fisik pada /tindakan 0,17
pasien untuk mencegah resiko cidera

e) Memantau perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya (melakukan /tindakan 0,15

pemeriksaan fisik, mengamati keadaan pasien)
2) Kelompok:
a) Memfasilitasi penggunaan pelindung diri /tindakan 0,11
c Melakukan intervensi keperawatan (ac
1) Pemenuhan kebutuhan Oksigen
a) Oksigenasi sederhana /tindakan 0,75
b) Memberikan bantuan hidup dasar /tindakan 0,50
c) Oksigenasi kompleks /tindakan 0,12
2) Pemenuhan kebutuhan nutrisi:
a) Melakukan pengukuran antropometri /tindakan 0,02
b) Memberikan nutrisi enteral /tindakan 0,18
c) Memberikan nutrisi parenteral /tindakan 0,15
d) Manajemen mual muntah /tindakan 0,13
3) Pemenuhan kebutuhan eliminasi:
 a) Melakukan fasilitasi pasien eliminasi /tindakan 0,08
b) Memantau (menghitung) keseimbangan cairan dan elektrolit /tindakan 0,08
c) Melakukan bladder training /tindakan 0,06
d) Melakukan b l a d d e r r e - t r a i n i ng /tindakan 0,06
4) Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman:
a) Melakukan mobilisasi posisi pasien /tindakan 0,13
b) Memasang alat bantu khusus lain sesuai dengan kondisi /tindakan 0,20
c) Mengatur posisi pasien sesuai dengan rencana tindakan pembedahan /tindakan 0,20
d) Mengatur posisi netral kepala, leher, tulang punggung, untuk meminimalisasi /tindakan 0,12
gangguan neurologis
e) Mempertahankan posisi anatomis pasien /tindakan 0,15
f) Melakukan fiksasi fisik /tindakan 0,50
5) pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur:
a) Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat /tindakan 0,50
b) Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien /tindakan 0,02
6) Pemenuhan kebutuhan kebersihan diri:
a) Memfasilitasi penggunaan pakaian yang mendukung kenyamanan pada pasien /tindakan 0,04
b) Melakukan pemeliharaan diri pasien /tindakan 0,10
c) Memandikan pasien /tindakan 0,10
d) Membersihkan mulut pasien /tindakan 0,02
7) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh:
a) Melakukan kegiatan kompres hangat/dingin /tindakan 0,18
b) Mempertahankan suhu tubuh saat tindakan (memasang warming blanket) /tindakan 0,17
c) Memfasilitasi lingkungan dengan suhu yang sesuai dengan kebutuhan /tindakan 0,43
8) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan kasus cedera:
a) Melakukan isolasi pasien imunosupresi /tindakan 0,10
b) Memberikan pertolongan kesehatan dalam situasi gawat darurat/bencana /tindakan 0,15
c) Melakukan massage pada kulit tertekan /tindakan 0,60
9) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi:
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan /tindakan 0,01
0,03
0,05
b) Memfasilitasi keluarga untuk mengekspresikan perasaan /tindakan 0,35
c) Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) Stimulasi persepsi /tindakan 0,10
d) Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) Stimulasi sensorik /tindakan 0,10
e) Melakukan komunikasi dengan klien dgn hambatan komunikasi /tindakan 0,15
10) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah:
a) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal ( d y i ng c a r e ) /tindakan 0,05
0,12
0,11
b) Memfasilitasi kebutuhan spiritual klien menjelang ajal /tindakan 0,10
11) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman /tindakan 0.05
0.12
0.24
12) Melakukan Implementasi yang khusus
a) Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus dan kondisi pasien
1 Manajemen nyeri pada setiap kondisi /tindakan 0,18
2 Perawatan luka /tindakan 0,24
 3 Melakukan intervensi krisis /tindakan 0,50
4 Melakukan perawatan CVC & port a cath /tindakan 0,18
5 Melakukan perawatan pasien transplantasi sumsum tulang (Pre, Intra, Post) /tindakan 0,08
6 Melakukan perawatan pasien dengan resiko radio aktif (radio therapi) /tindakan 0,16
7 Menyiapkan pasien untuk tindakan Brachioterapi /tindakan 0,18
8 Mendampingi pasien untuk tindakan BMP (Bone Marrow Punction) /tindakan 0,35

13) Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat /tindakan 0,36

darurat/bencana/kritikal

14) Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan

dengan resiko rendah (bedah minor) pada tahap:
a) Pre-operasi /tindakan 0,24
b) Post-operasi /tindakan 0,23
15) Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan
dengan resiko tinggi (Bedah jantung, bedah syaraf, dll) pada tahap:
a) Pre-operasi /tindakan 0,24
b) Post-operasi /tindakan 0,24
d Melakukan upaya rehabilitatif, pada individu:
1) Melakukan Range of motion (ROM) /tindakan 0,10
2) Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai kondisi /tindakan 0,25
e Melakukan perawatan paliatif:
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal /tindakan 0,05
/tindakan 0,12
/tindakan 0,10
2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan kematian /tindakan 0,10
0,24
0,07
3) Memberikan perawatan pada pasien terminal /pasien 0,24
3 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap
1) Pengkajian keperawatan /pasien 0.11
2) Diagnosis keperawatan /pasien 0,12
3) Terampilan tindakan keperawatan /pasien 0,10
0,08
0,12
B. Pengelolaan Keperawatan
Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
/dokumen 0.05
Menyusun rencana kegiatan individu perawat harian
0.12
0.24
C. Pengabdian pada masyarakat
1 Melakukan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan /kali 0.5
2 Melakukan tugas lapangan di bidang kesehatan
a) Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan /kali 0.25
b) Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu /kali 0.25
c) Melakukan supervisi lapangan /kali 0.025

Mengetahui,
Atasan Langsung
NIP
LAPORAN HARIAN PELAKSANAAN KEGIATAN KEPERAWATAN
PERAWAT KATEGORI KETERAMPILAN
TAHUN : 20…..
Unit Organisasi
Kab/Kota
Ruang

JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN (I) JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN (II
JUMLAH
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGUST SEP OKT

Terampil
Mahir
Mahir

Terampil
Terampil
Penyelia

Penyelia
Penyelia

Mahir
Mahir
Penyelia

Terampil

Terampil

Terampil

Terampil
Terampil
Mahir

Terampil
Mahir
Mahir
Mahir
Terampil
Terampil
Mahir
Mahir

Terampil
Penyelia
Penyelia
Penyelia
Terampil
Terampil

Terampil
Terampil

Terampil
Terampil
Terampil
Terampil

Terampil
Terampil
Penyelia

Penyelia
Penyelia
Mahir

Terampil
Mahir
Penyelia
Mahir
Penyelia
Penyelia
Penyelia

Terampil
Mahir
Penyelia
Mahir

Terampil
Mahir
Penyelia

Penyelia
Mahir
 Penyelia
Penyelia
Penyelia
Penyelia
Penyelia
Mahir

Mahir

Mahir
Mahir

Penyelia
Penyelia

Mahir
Mahir

Terampil
Mahir
Penyelia
Terampil
Mahir
Penyelia
Penyelia

Mahir
Penyelia
Terampil
Mahir
Penyelia

Terampil

Mahir
Penyelia

Semua jenjang

Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang

…………………., …
Pejabat Yan
NIP
 Unit Organisasi : …………………………….
Kab/Kota : …………………………….
: …………………………….

JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN (II)

JUMLAH ANGKA
JUMLAH
NOP DES
TOTAL KREDIT
…………………., …………………….20….
Pejabat Yang Bersangkutan
NIP