FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL*

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama RAMPIANDI DAMANIK,AMK,SKM 1 Nama REZKI ANDRIYANI, AM.Keb
2 NIP 19780808 200501 1 007 2 NIP 19811206 200501 2 005
3 Pangkat/Gol.Ruang/TMT Penata/III/c/ 01-10-2016 3 Pangkat/Gol.Ruang/TMT Penata/ III/C / 01-10-2018
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Bidan Penyelia
5 Unit Kerja Puskesmas Muara Delang 5 Unit Kerja Puskesmas Muara Delang
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Melakukan Pelayana Kebinan yaitu pengkajian kepada klien Ibu Hamil tidak Normal 0.003 0.300 100 pasien 100 12 bulan -
2 Melakukan Pengkajian kepada Klien Wanita Menopuase 0.003 0.540 180 pasien 100 12 bulan -
3 Melakukan pemeriksaan Hb pasien ibu hamil 0.075 9.000 120 pasien 100 12 bulan -
4 Melaksanakan pemeriksaan alat dan obat Pada Kasus Fisologis tanpa masalah 0.060 9.000 150 pasien 100 12 bulan -
5 Melakukan Pengambulan Urine 0.045 8.100 180 pasien 100 12 bulan -
6 Melakukan Rujukan ibu bersalin tidak normal 0.02 3.000 150 pasien 100 12 bulan -
7 Melakukan Rujukan gangguan kehamil 0.01 1.000 100 pasien 100 12 bulan -
8 menyusun instrumen pengkajian 0.08 0.960 12 laporan 100 12 bulan -
9 membina atau melatih dukun beranak 0.04 0.480 12 kali / kegiatan 100 12 bulan -
10 melakukan pemeriksaan fisik ibu hamil tidak normal 0.003 0.600 200 pasien 100 12 bulan -
11 Menjadi anggota organisasi profesi bidan tingkat kabupaten sebagai anggota aktif 0.350 0.350 1 pasien 100 12 bulan -
JUMLAH 33.330

Muara Delang, 02 Januari 2020

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

RAMPIANDI DAMANIK,AMK,SKM REZKI ANDRIYANI, AM.Keb

NIP.19780808 200501 1 007 NIP.19811206 200501 2 005
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL*
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 31 Desember 2020
TARGET REALISASI NILAI
PENGHITUN
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kuant/ Kual/ AK Kual/ CAPAIAN
Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya GAN
Output Mutu Mutu SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 0.300 100 pasien 100 12 bulan - 0.300 100 pasien 82 12 bulan - 258.00 86.00
Melakukan Pelayana Kebinan yaitu pengkajian kepada klien Ibu Hamil tidak Normal

2 0.540 180 pasien 100 12 bulan - 0.540 180 pasien 85 12 bulan - 261.00 87.00
Melakukan Pengkajian kepada Klien Wanita Menopuase

3 9.000 120 pasien 100 12 bulan - 9.00 120 pasien 85 12 bulan - 261.00 87.00
Melakukan pemeriksaan Hb pasien ibu hamil

4 Melaksanakan pemeriksaan alat dan obat Pada Kasus Fisologis tanpa masalah 9.000 150 pasien 100 12 bulan - 9.000 150 pasien 85 12 bulan - 261.00 87.00

5 8.10 180 pasien 100 12 bulan - 8.10 180 pasien 80 12 bulan - 256.00 85.33
Melakukan Pengambulan Urine

6 Melakukan Rujukan ibu bersalin tidak normal 3.00 150 pasien 100 12 bulan - 3.00 150 pasien 81 12 bulan - 257.00 85.67

7 1.00 100 pasien 100 12 bulan - 1.00 100 pasien 83 12 bulan - 259.00 86.33
Melakukan Rujukan gangguan kehamil

8 0.96 12 laporan 100 12 bulan - 0.96 12 laporan 82 12 bulan - 258.00 86.00

menyusun instrumen pengkajian

9 membina atau melatih dukun beranak 0.48 12 kali / keg 100 12 bulan - 0.48 12 kali / kegia 82 12 bulan - 258.00 86.00

10 0.600 200 pasien 100 12 bulan - 0.600 200 pasien 82 12 bulan - 258.00 86.00
melakukan pemeriksaan fisik ibu hamil tidak normal

11 Menjadi anggota organisasi profesi bidan tingkat kabupaten sebagai anggota aktif 0.35 1 pasien 100 12 bulan - 0.35 1 pasien 82 12 bulan - 258.00 86.00

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG : 33.33

(tugas tambahan)

2
86.30
Nilai Capaian SKP (Baik)

Muara Delang, 31 Desember 2019

Pejabat Penilai,

RAMPIANDI DAMANIK,AMK,SKM
NIP.19780808 200501 1 007
8. REKOMENDASI
9. DIBUAT TANGGAL, 31-12-2020
PEJABAT PENILAI
RAMPIANDI DAMANIK,AMK,SKM
10. DITERIMA TANGGAL, 02-01-2021 NIP.19780808 200501 1 007
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI
REZKI ANDRIYANI, AM.Keb
NIP.19811206 200501 2 005
11. DITERIMA TANGGAL, 03-01-2021
ATASAN PEJABAT YANG MENILAI
H. ABDAIE, SKM,MKM
NIP.19641011 198511 1 001
DINAS KESEHATAN KAB. MERANGIN
PUSKESMAS MUARA DELANG
1. YANG DINILAI
a.     N a m a
b.     N I P
c.     Pangkat, Golongan ruang, TMT
d.     Jabatan/Pekerjaan
e.     Unit Organisasi
2. PEJABAT PENILAI
a.     N a m a
b.     N I P
c.     Pangkat, Golongan ruang/TMT
d.     Jabatan/Pekerjaan
e.     Unit Organisasi
3. ATASAN PEJABAT PENILAI
a.     N a m a
b.     N I P
c.     Pangkat, Golongan ruang/TMT
d.     Jabatan/Pekerjaan
e.     Unit Organisasi
JANGKA WAKTU PENILAIAN
02 Januari s/d 31 Desember 2020
REZKI ANDRIYANI, AM.Keb
19811206 200501 2 005
Penata/ III/C / 01-10-2018
Bidan Penyelia
Puskesmas Muara Delang
RAMPIANDI DAMANIK,AMK,SKM
19780808 200501 1 007
Penata/III/c/ 01-10-2016
Kepala Puskesmas
Puskesmas Muara Delang
H. ABDAIE, SKM,MKM
19641011 198511 1 001
Pembina Tk. I /IV/b/ 18-11-2019
Kepala Dinas
Dinas Kesehatan Kab. Merangin
 4. …
RAHASIA RAHASIA