FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL*

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama RAMPIANDI DAMANIK,AMK,SKM 1 Nama ELYA WIRA SUSANTI, S. Farm
2 NIP 19780808 200501 1 007 2 NIP 19861111 20110 1 2008
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata/III/c/ 01-10-2016 3 Pangkat/Gol.Ruang/TMT Penata Muda / III/A / 01-04 2019
4 Jabatan Kepala Puskesmas k Jabatan Asisten Apoteker pelaksana Lanjutan
5 Unit Kerja Puskesmas Muara Delang 5 Unit Kerja Puskesmas Muara Delang
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Memilah-milah pengelompokan dan mengkoplikasikan data-data 0.035 10.500 300 kegiatan 100 12 bulan -

2 memilah atau mengkaji data 0.036 8.964 249 paket 100 12 bulan -

3 menyusun rancangan rancangan konsep peraturan, standar dan pedoman; 0.040 20.000 500 rancangan 100 12 bulan -

4 menyiapkan kesediaan obat tingkat III 0.003 1.500 500 ketersediaan 100 12 bulan -
menyiapkan tiap pelaksanaan kegiatan produksi obat di bawah bimbingan dan
5 0.003 0.600 200 kali/ produksi 100 12 bulan -
pengawasan seorang apoteker
6 menyiapkan pelayanan kefarmasian tingkkat III 0.006 2.100 350 lembar 100 12 bulan -

7 menyiapkan laporan narkotika dan psikotropika 0.020 0.240 12 laporan 100 12 bulan -

8 menyiapkan pemberian obat kepada pasien rawat inap 0.002 1.000 500 kali 100 12 bulan -

9 Keanggotaan dalam organisasi sebagai keanggotaan 0.750 0.750 1 laporan 100 12 bulan -
JUMLAH 45.65
Muara Delang, 02 Januari 2020
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

RAMPIANDI DAMANIK,AMK,SKM ELYA WIRA SUSANTI, S. Farm

NIP.19780808 200501 1 007 NIP.19861111 20110 1 2008
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL*
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 31 Desember 2020
TARGET REALISASI
NILAI
PENGHI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kual/ AK Kuant/ Kual/ CAPAIAN
Kuant/ Output Waktu Biaya Waktu Biaya TUNGAN SKP
Mutu Output Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Memilah-milah pengelompokan dan mengkoplikasikan data-data 10.5 300 kegiatan 100 12 bulan - 5.3 150 kegiatan 100 12 bulan - 226.00 75.33

2 memilah atau mengkaji data 8.96 249 paket 100 12 bulan - 5.40 150 paket 100 12 bulan - 236.24 78.75

3 menyusun rancangan rancangan konsep peraturan, standar dan 20.0 500 rancangan 100 12 bulan - 16.0 400 rancangan 100 12 bulan - 256.00 85.33
pedoman;
4 menyiapkan kesediaan obat tingkat III 1.50 500 ketersediaan 100 12 bulan - 1.46 485ketersediaan 100 12 bulan - 273.00 91.00

5 menyiapkan tiap pelaksanaan kegiatan produksi obat di bawah 0.60 200 kali/ produksi 100 12 bulan - 0.60 200kali/ produksi 100 12 bulan - 276.00 92.00
bimbingan dan pengawasan seorang apoteker
6 menyiapkan pelayanan kefarmasian tingkkat III 2.10 350 lembar 100 12 bulan - 1.50 250 lembar 100 12 bulan - 247.43 82.48

7 menyiapkan laporan narkotika dan psikotropika 0.24 12 laporan 100 12 bulan - 0.24 12 laporan 100 12 bulan - 276.00 92.00

8 menyiapkan pemberian obat kepada pasien rawat inap 1.00 500 kali 100 12 bulan - 1.00 500 kali 100 12 bulan - 276.00 92.00

9 Keanggotaan dalam organisasi sebagai keanggotaan 0.75 1 laporan 100 12 bulan - 0.75 1 laporan 100 12 bulan - 276.00 92.00

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG : 32.20

1 (tugas tambahan)

86.77
Nilai Capaian SKP (Baik)

Muara Delang, 31 Desember 2020

Pejabat Penilai,

RAMPIANDI DAMANIK,AMK,SKM
NIP.19780808 200501 1 007
8. REKOMENDASI
9. DIBUAT TANGGAL, 31-12-2019
PEJABAT PENILAI
RAMPIANDI DAMANIK,AMK,SKM
10.DITERIMA TANGGAL, 03-01-2020 NIP.19780808 200501 1 007
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI
ELYA WIRA SUSANTI, S. Farm
NIP.19861111 20110 1 2008
11. DITERIMA TANGGAL, 07-01-2020
ATASAN PEJABAT YANG MENILAI
H. ABDAIE, SKM,MKM
NIP.19641011 198511 1 001
DINAS KESEHATAN KAB. MERANGIN
PUSKESMAS MUARA DELANG
1. YANG DINILAI
a.     N a m a
b.     N I P
c.     Pangkat, Golongan ruang, TMT
d.     Jabatan/Pekerjaan
e.     Unit Organisasi
2. PEJABAT PENILAI
a.     N a m a
b.     N I P
c.     Pangkat, Golongan ruang/ TMT
d.     Jabatan/Pekerjaan
e.     Unit Organisasi
3. ATASAN PEJABAT PENILAI
a.     N a m a
b.     N I P
c.     Pangkat, Golongan ruang/TMT
d.     Jabatan/Pekerjaan
e.     Unit Organisasi
JANGKA WAKTU PENILAIAN
02 Januari s/d 31 Desember 2019
ELYA WIRA SUSANTI, S. Farm
19861111 20110 1 2008
Penata Muda / III/A / 01-04 2019
Asisten Apoteker pelaksana Lanjutan
Puskesmas Muara Delang
RAMPIANDI DAMANIK,AMK,SKM
19780808 200501 1 007
Penata/III/c/ 01-10-2016
Kepala Puskesmas
Puskesmas Muara Delang
H. ABDAIE, SKM,MKM
19641011 198511 1 001
Pembina Tk. I /IV/b/ 18-11-2019
Kepala Puskesmas
Dinas Kesehatan Kabupaten Merangin
4. …
RAHASIA RAHASIA