FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama H. Omdah, SKM, MM 1 Nama Edi Sahroji, ST
2 NIP 19601231 198212 1 015 2 NIP 19800728 200901 1 004
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina Utama Muda (IV/c) 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda (III/a)
4 Jabatan Kepala Dinas Kesehatan 4 Jabatan Sanitarian Pertama
5 Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Tengah 5 Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Tengah
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

Membantu kepala seksi penyehatan lingkungan dalam pelaksanaan pembinaan dan pengawasan inpeksi sanitasi dan
1 0.003 0.75 250 Kegiatan 100 12 bln
kelinik sanitasi
2 Melaksanakan pembinaan dan pengawasan inpeksi sanitasi 0.005 1.555 311 Kegiatan 100 12 bln
3 Melaksanakan pembinaan dan pengawasan klinik sanitasi 0.001 0.55 550 Kegiatan 100 12 bln

4 Menyusun, mengumpulkan, mengelola dan menganalisa data yang berkaitan dengan inpeksi sanitasi dan kelinik sanitasi 0.003 1.05 350 Kegiatan 100 12 bln

5 Melaksanakan monitoring evaluasi dan pelaporan pelaksanaan tugas 0.001 0.35 350 Kegiatan 100 12 bln

Praya, 3 Januari 2020

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

H. Omdah, SKM, MM Edi Sahroji, ST

NIP. 19601231 198212 1 015 NIP. 19800728 200901 1 004

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian Januari s.d. Desember 2020

TARGET REALISASI NILAI

NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
SKP
14

1 Membantu kepala seksi penyehatan lingkungan dalam pelaksanaan pembinaan dan pengawasan inpeksi sanitasi
0.75 250 Kegiatan 100 12 bln - 0.645 215 Kegiatan 86 12 bln 248.00 82.67
dan kelinik sanitasi
2 Melaksanakan pembinaan dan pengawasan inpeksi sanitasi
1.555 311 Kegiatan 100 12 bln - 1.325 265 Kegiatan 85 12 bln 246.42 82.14
3 Melaksanakan pembinaan dan pengawasan klinik sanitasi
0.55 550 Kegiatan 100 12 bln - 0.5 500 Kegiatan 91 12 bln 257.82 85.94
4 Menyusun, mengumpulkan, mengelola dan menganalisa data yang berkaitan dengan inpeksi sanitasi dan kelinik
1.05 350 Kegiatan 100 12 bln - 0.9 300 Kegiatan 86 12 bln 247.43 82.48
sanitasi
5 Melaksanakan monitoring evaluasi dan pelaporan pelaksanaan tugas
0.35 350 Kegiatan 100 12 bln - 0.9 300 Kegiatan 86 12 bln 247.43 82.48

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

83.14
Nilai Capaian SKP (Baik)

Praya, 31 Desember 2020

Pejabat Penilai,

H. Omdah, SKM, MM
NIP. 19601231 198212 1 015
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
4.
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 83.14 x 60% 49.88 ATAS KEBERATAN

1. Orientasi Pelayanan 81 (Baik)

2. Integritas 81 (Baik)

3. Komitmen 80 (Baik)

4. Disiplin 80 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 80 (Baik)

6. Kepemimpinan - -

Jumlah 402 Tanggal, ………………….

Nilai rata – rata 80.40 (Baik) 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

Nilai Perilaku Kerja 80.40 x 40% 32.16 PENILAI ATAS KEBERATAN

82.04

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS KESEHATAN JANGKA WAKTU PENILAIAN

KAB. LOMBOK TENGAH BULAN : Januari s/d Desember 2020
YANG DINILAI
1.
a.      N a m a Edi Sahroji, ST

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2020 b.      N I P 19800728 200901 1 004

PEJABAT PENILAI c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda (III/a)

d.      Jabatan/Pekerjaan Sanitarian Pertama

H. Omdah, SKM, MM e.      Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Tengah
NIP. 19601231 198212 1 015 PEJABAT PENILAI
2.
10. DITERIMA TANGGAL, 31 Desember 2020 a.      N a m a H. Omdah, SKM, MM
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b.      N I P 19601231 198212 1 015

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Utama Muda (IV/c)

Edi Sahroji, ST d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan

NIP. 19800728 200901 1 004 e.      Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Tengah

11. DITERIMA TANGGAL, 31 Desember 2020 ATASAN PEJABAT PENILAI

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI a.      N a m a Drs. H. Lalu Idham Halid, M.Pd

b.      N I P 19670921 199203 1 011

Drs. H. Lalu Idham Halid, M.Pd c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Utama Muda (IV/c)
NIP. 19670921 199203 1 011 d.      Jabatan/Pekerjaan Plt. Sekretaris Daerah Kabupaten Lombok Tengah

e.      Unit Organisasi Sekretariat Daerah Kabupaten Lombok Tengah