FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama BENI HENDRIL, SKM, MPH 1 Nama DEWI SARTIKA, AMd.PK
2 NIP 19710301 199403 1 002 2 NIP 19801203 200901 2 002
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina, IV/a,01 April 2018 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk. I, III/ b,01 April 2018
4 Jabatan Ka. Bag. Perencanaan dan Penganggaran 4 Jabatan Perekam Medis Pelaksana Lanjutan
5 Unit Kerja RSUD Dr. Adnaan WD Payakumbuh 5 Unit Kerja RSUD DR. Adnaan WD Payakumbuh
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN ANGKA KREDIT
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

Unsur Utama
1 Menyeleksi rekam medis incomplete (rawat jalan) (0,015/berkas) 0.0150 59.8050 1200 berkas 100 9 bln -

2 Memilih, mengkode dan mengindeks seluruh diagnosa penyakit pasien rawat jalan 0.0018 14.5476 8082 berkas 100 9 bln -
sesuai pedoman yang telah ditentukanlan (0,018/10berkas)
Memberi kode dan index tindakan medis pasien rawat jalan sesuai buku pedoman
3 yang telah ditentukan (0,016/berkas) 0.0160 42.7680 2673 berkas 100 9 bln -

4 Melakukan analisa kuantitatif rekam medis (QA) (0,031/10 berkas) 0.0031 3.1527 1017 berkas 100 9 bln -
5 Laporan mutu pelayanan sarana pada pelayanan kesehatan (0,057/laporan) 0.0570 0.2280 4 laporan 100 9 bln
Laporan cakupan pelayanan sarana pada pelayanan kesehatan/ statistik RS
6 0.1472 0.5888 4 laporan 100 9 bln
(0,184*80%/laporan)
Laporan efisiensi pelayanan pada sarana pelayanan kesehatan/ statistik RS
7 0.0640 0.2560 4 laporan 100 9 bln
(0,080*80%/laporan)
Unsur Penunjang
8 Keanggotaan dalam organisasi profesi perekam medis 0.7500 0.7500 1 kali 100 12 bln -
9 Sebagai koordinator penjabat fungsional rekam medis 0.5000 0.5000 1 sk 100 9 bln

JUMLAH ANGKA KREDIT 0.0000

Payakumbuh,1 April 2018
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

BENI HENDRIL, SKM, MPH DEWI SARTIKA, AMd.PK

19710301 199403 1 002 19801203 200901 2 002

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 01 April s.d. 31 Desember 2018
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
SKP
14

Unsur Utama

1 Menyeleksi rekam medis incomplete (rawat jalan) (0,015/berkas) 59.8050 1,200 900 berkas 100 9 6 bln - 39.8700 900 berkas 87 6 bln - 263.00 87.67

Memilih, mengkode dan mengindeks seluruh diagnosa penyakit pasien rawat

2 14.5476 8,082 6,062 berkas 100 9 6 bln 9.6984 6062 berkas 88 6 bln - 264.00 88.00
jalan sesuai pedoman yang telah ditentukanlan (0,018/10berkas)
Memberi kode dan index tindakan medis pasien rawat jalan sesuai buku pedoman
3 42.7680 2,673 2,005 berkas 100 9 6 bln - 28.5120 2005 berkas 89 6 bln - 265.00 88.33
yang telah ditentukan (0,016/berkas)

4 Melakukan analisa kuantitatif rekam medis (QA) (0,031/10 berkas) 3.1527 1,017 763 berkas 100 9 6 bln - 2.1018 763 berkas 87 6 bln - 263.00 87.67

5 Laporan mutu pelayanan sarana pada pelayanan kesehatan (0,057/laporan) 0.2280 4 3 laporan 100 9 6 bln - 0.1520 3 laporan 86 6 bln - 262.00 87.33

Laporan cakupan pelayanan sarana pada pelayanan kesehatan/ statistik RS

6 0.5888 4 3 laporan 100 9 6 bln - 0.3925 3 laporan 88 6 bln - 264.00 88.00
(0,184*80%/laporan)
Laporan efisiensi pelayanan pada sarana pelayanan kesehatan/ statistik RS
7 0.2560 4 3 laporan 100 9 6 bln - 0.1707 3 laporan 87 6 bln - 263.00 87.67
(0,080*80%/laporan)

Unsur Penunjang

8 Keanggotaan dalam organisasi profesi perekam medis 0.7500 1 1 kali 100 12 12 bln - 0.5000 1 kali 87 12 bln - 263.00 87.67

9 Sebagai koordinator penjabat fungsional rekam medis 0.5000 1 1 sk 100 9 6 bln - 0.3333 1 sk 100 6 bln - 276.00 92.00

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

88.26
Nilai Capaian SKP (Baik)

Payakumbuh, 31 Desember 2018

Pejabat Penilai,

BENI HENDRIL, SKM, MPH

NIP 19710301 199403 1 002
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 88.26 x 60% 52.96

1. Orientasi Pelayanan 77 (Baik)

2. Integritas 76 (Baik)

3. Komitmen 77 (Baik)

4. Disiplin 76 (Baik)
b. Peril
aku 5. Kerjasama 77 (Baik)
Kerja
6. Kepemimpinan -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 383

8. Nilai rata – rata 76.60 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 76.60 x 40% 30.64

83.60

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KOTA PAYAKUMBUH JANGKA WAKTU PENILAIAN

RSUD dr. ADNAAN WD PAYAKUMBUH BULAN : Januari s/d Desember 2018
1.
YANG DINILAI

a.      N a m a DEWI SARTIKA, AMd.PK

b.      N I P 19801203 200901 2 002

9. DIBUAT TANGGAL, 31 DESEMBER 2018
PEJABAT PENILAI c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda Tk. I, III/ b,01 April 2018

d.      Jabatan/Pekerjaan Perekam Medis Pelaksana Lanjutan

e.      Unit Organisasi RSUD DR. Adnaan WD Payakumbuh

BENI HENDRIL, SKM, MPH
N I P. 19710301 199403 1 002 2.
PEJABAT PENILAI

a.      N a m a BENI HENDRIL, SKM, MPH

10. DITERIMA TANGGAL, 02 Januari 2019
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b.      N I P 19710301 199403 1 002

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina, IV/a,01 April 2018

d.      Jabatan/Pekerjaan Ka. Bag. Perencanaan dan Penganggaran

DEWI SARTIKA, AMd.PK
N I P. 19801203 200901 2 002
e.      Unit Organisasi RSUD Dr. Adnaan WD Payakumbuh

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 03 Januari 2019
ATASAN PEJABAT PENILAI a.      N a m a NORA HERLINDA, S. IP

b.      N I P 19730820 200003 2 006

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina, IV/a, 01 Oktober 2017

NORA HERLINDA, S. IP
N I P. 19730820 200003 2 006 d.      Jabatan/Pekerjaan Direktur Umum dan Keuangan

e.      Unit Organisasi RSUD Dr. Adnaan WD Payakumbuh