FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI KONTRAK
Jangka waktu penilaian : 02 Januari s.d 31 Desember 2016
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI KONTRAK YANG DINILAI
1 Nama STEPANI ROMPAS, S.Kep 1 Nama Ellisabet Elly Hartuti
2 NIP 19770722 199702 1 001 2 NRTKK 19770830 2016 012
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata, III/c 3 Pangkat/Gol.Ruang Perawat Kontrak
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Perawat Pelaksana
5 Unit Kerja UPTD. Puskesmas Tumbang Kalang 5 Unit Kerja UPTD. Puskesmas Tumbang Kalang
AK TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
1 Melaksanakan pengkajian data keperawatan pada individu 120 laporan 100 12 bln
2 Melaksanakan analisis untuk merumuskan diagnosa keperawatan pada individu 240 rumusan 100 12 bln
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu 480 rencana 100 12 bln
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori I 120 tindakan 100 12 bln
5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II 200 tindakan 100 12 bln
6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III 180 tindakan 100 12 bln
Membuat Laporan Program Promosi Kesehatan Puskesmas Tumbang Kalang Sesuai Ketentuan Yang
7 12 laporan 100 12 bln
Berlaku
Menyimpan Memelihara dan Mencatat Mutasi Obat dan Perbekalan Kesehatan yang dikeluarkan
8 1 Dokumen 100 12 bln
maupun yang di terima kamar obat puskesmas dalan bentuk buku catatan mutasi obat
9 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada individu 240 kegiatan 100 12 bln
10 Membuat laporan pemakaian dan permintaan obat dan perbekalan kesehatan 12 laporan 100 12 bln
11 Menerima dan menyerahkan obat ke pasien 1500 Kali 100 12 bln

Tumbang Kalang, 02 Januari 2016

Pejabat Penilai, Pegawai Kontrak Yang Dinilai

STEPANI ROMPAS, S.Kep Ellisabet Elly Hartuti

NIP.19770722 199702 1 001 NRTKK. 19920704 2016 07 1

376544353.xls_Form_Sasaran Kerja_Hal 1 dari 6halaman

 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI KONTRAK
Jangka Waktu Penilaian : 02 Januari s.d 31 Desember 2016
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output 0 Waktu Biaya waktu
SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 11 12 13 14

1 Melaksanakan pengkajian data keperawatan pada individu 0 0 120 laporan 100 12 bln - 0.000 100 laporan 77 12 bln - 236.33 78.78 ###
2 Melaksanakan analisis untuk merumuskan diagnosa keperawatan pada individu 0 0 240 rumusan 100 12 bln - 0.000 200 rumusan 77 12 bln - 236.33 78.78 ###
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu 0 0 480 rencana 100 12 bln - 0.000 400 rencana 77 12 bln - 236.33 78.78 ###
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori I 0 0 120 tindakan 100 12 bln - 0.000 100 tindakan 77 12 bln - 236.33 78.78 ###
5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II 0 0 200 tindakan 100 12 bln - 0.000 180 tindakan 77 12 bln - 243.00 81.00 ###
6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III 0 0 180 tindakan 100 12 bln - 0.000 150 tindakan 77 12 bln - 236.33 78.78 ###
Membuat Laporan Program Promosi Kesehatan Puskesmas Tumbang Kalang Sesuai
7
Ketentuan Yang Berlaku
0 0 12 laporan 100 12 bln - 0.000 12 laporan 77 12 bln - 253.00 84.33 ###
Menyimpan Memelihara dan Mencatat Mutasi Obat dan Perbekalan Kesehatan yang
8 dikeluarkan maupun yang di terima kamar obat puskesmas dalan bentuk buku catatan mutasi 0 0 1 Dokumen 100 12 bln - 0.000 1 Dokumen 76 12 bln - 252.00 84.00 ###
obat
9 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada individu 0 0 240 kegiatan 100 12 bln - 0.000 200 kegiatan 77 12 bln - 236.33 78.78 ###
10 Membuat laporan pemakaian dan permintaan obat dan perbekalan kesehatan 0 0 12 laporan 100 12 bln - 0.000 12 laporan 76 12 bln - 252.00 84.00 ###
11 Menerima dan menyerahkan obat ke pasien 0 0 1500 Kali 100 12 bln - 0.000 1200 Kali 77 12 bln - 233.00 77.67 ###
###
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG : ###
1 (tugas tambahan) ###
(tugas tambahan) ###
2 (kreatifitas) ###
(kreatifitas) ###
###
80.333 ###
Nilai Capaian SKP (Baik) ###
###
Tumbang Kalang, 31 Desember 2016 ###
###

STEPANI ROMPAS, S.Kep

NIP. 19770722 199702 1 001

Cek pembag

376544353.xls_Nilai_Sasaran Kerja_2 dari 6 halaman

 PENILAIAN PRESTASI KERJA PEGAWAI KONTRAK
DINAS KESEHATAN KAB. KOTIM JANGKA WAKTU PENILAIAN BULAN
01 Juli 2016 S/D 31 Desember 2016

1. YANG DINILAI
a. N a m a Ellisabet Elly Hartuti
b. NRTKK. 19770830 2016 012
c. Pangkat / Golongan Ruang Perawat Kontrak
d. Jabatan / Pekerjaan Perawat Pelaksana
e. Unit Organisasi UPTD. Puskesmas Tumbang Kalang
2. PEJABAT PENILAI
a. N a m a STEPANI ROMPAS, S.Kep
b. N I P. 19770722 199702 1 001
c. Pangkat / Golongan Ruang Penata, III/c
d. Jabatan / Pekerjaan Kepala Puskesmas
e. Unit Organisasi UPTD. Puskesmas Tumbang Kalang
3. ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a dr. FAISAL NOVENDRA CAHYANTO, M.Kes.
b. N I P. 19681114 200003 1 005
c. Pangkat / Golongan Ruang Pembina Tingkat I, IV/b
d. Jabatan / Pekerjaan Kepala Dinas
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kab. Kotawaringin Timur
4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah
a. Sasaran Kerja Pegawai 80.33 60% 48.20
1. Orientasi Pelayanan 78 Baik
2. Integritas 80 Baik
3. Komitmen 79 Baik
b. Perilaku Kerja 4. Disiplin 80 Baik
5. Kerjasama 79 Baik
6. Kepemimpinan - -
Jumlah 396 -
Nilai Rata-Rata 79.2 -
Nilai Perilaku Kerja 79 40% 31.68
79.88
Nilai Prestasi Kerja
(Baik)
5 KEBERATAN DARI PEGAWAI KONTRAK YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal ________________________
dr. YUENDRI 19640602 19 Pembina UtamKepala Dinas Kesehatan Kab. Kotim
ARIFIN MAST19561123 19 Pembina TingkSekretaris
Dra. DARINI 19661208 19 Pembina TingkKa. Bid. Promosi & Pengemb. Upaya Kes. Dinkes Kotim

dr. FAISAL 19681114 20 Pembina TingkKepala Dinas

TRIYONO, SE19640801 19 Penata TingkatKa. Bid. Pengendalian Masalah Kesehatan Diskes Kotim
ERDIANA, S 19690420 19 Pembina TingkKa. Bid. Sumber Daya & Reg. Sarkes Dinkes Kotim
Drs. RIWIS 19631207 19 Pembina, IV/ Ka. Sie Kefarmasian Bid. Sumber Daya & RSK. Diskes Kotim
Hj. NUR ZUB 19690626 19 Penata TingkatKa. Sie Kesga & Gizi Bid. Yankesmas Diskes Kotim
SUYOTO, S.Kp., M.Kes. Penata, III/c Ka. Sie P2M & PW Bid. PMK Diskes Kotim
ALI, SKM,
19681008
M. 199210 1Penata,
011 III/c Ka. Sie Yankesdas & Rujukan Bid. Yankesmas Diskes Kotim
UMAR KADERI
19670716 19 Penata, III/d Ka. Sub Bag. Kepegawaian
KASPUL ANW19630817 19 Penata Muda KTa. Sie Penanggulangan PTM & PB. Bid. PMK. Diskes Kotim.
RUDY RAKHM19750611 19 Penata Muda KTa. Sie Tenaga Kesehatan Bid, Sumber Daya & RSK Diskes Kotim.
RUSMADI, S 19720102 19 Penata Muda KTa. Sie Penyehatan Lingkungan Bid. PMK. Diskes Kotim.
TASMI 19630213 19 Penata Muda PTelaksana Sub Bag. Kepegawaian Sekretariat Dinkes Kotim

NUGROHO K19770228 19 Penata Muda Tingkat I, III/b

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS
KEBERATAN

Tanggal

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI

ATAS KEBERATAN

Tanggal

8. REKOMENDASI

Tanggal

9. DIBUAT TANGGAL 31 Desember 2016

PEJABAT PENILAI,

10. DITERIMA TANGGAL 31 Desember 2016

PEGAWAI KONTRAK YANG DINILAI
STEPANI ROMPAS, S.Kep
N I P. 19770722 199702 1 001

Ellisabet Elly Hartuti

NRTKK. 19770830 2016 012
11. DITERIMA TANGGAL 02 Januari 2017
ATASAN PEJABAT PENILAI

dr. FAISAL NOVENDRA CAHYANTO, M.Kes.

N I P. 19681114 200003 1 005

RAHAS IA
 Kebutuhan Angka Kredit : Sanitarian Terampil
Jabatan Perlu angka kredit Tambahan Naik ke
Pemula 25 0
Pemula --> Pelaksana (II.a ke II.b) 40 15 II.b
Pelaksana --> Pelaksana (II.b ke II.c) 60 20 II.c
Pelaksana --> Pelaksana (II.c ke II.d) 80 20 II.d
Pelaksana --> Pelaksana Lanjutan (II.d ke II.a) 100 20 III.a
Pelaksana Lanjutan --> Pelaksana Lanjutan (III.a ke III.b) 150 50 III.b
Pelaksana Lanjutan --> Penyelia (III.b ke III.c) 200 50 III.c
Penyelia --> Penyelia (III.c ke III.d) 300 100 III.d

Catatan:
Untuk Naik Pangkat per 2,5 tahun, maka per-tahun diperlukan angka kredit:
Per 2,5 tahun Per-tahun Naik ke
Pemula --> Pelaksana (II.a ke II.b) 15 6 II.b
Pelaksana --> Pelaksana (II.b ke II.c) 20 8 II.c
Pelaksana --> Pelaksana (II.c ke II.d) 20 8 II.d
Pelaksana --> Pelaksana Lanjutan (II.d ke II.a) 20 8 III.a
Pelaksana Lanjutan --> Pelaksana Lanjutan (III.a ke III.b) 50 20 III.b
Pelaksana Lanjutan --> Penyelia (III.b ke III.c) 50 20 III.c
Penyelia --> Penyelia (III.c ke III.d) 100 40 III.d

Untuk Naik Pangkat per 3 tahun, maka per-tahun diperlukan angka kredit:
Per 3 tahun Per-tahun Naik ke
Pemula --> Pelaksana (II.a ke II.b) 15 5 II.b
Pelaksana --> Pelaksana (II.b ke II.c) 20 6.67 II.c
Pelaksana --> Pelaksana (II.c ke II.d) 20 6.67 II.d
Pelaksana --> Pelaksana Lanjutan (II.d ke II.a) 20 6.67 III.a
Pelaksana Lanjutan --> Pelaksana Lanjutan (III.a ke III.b) 50 16.67 III.b
Pelaksana Lanjutan --> Penyelia (III.b ke III.c) 50 16.67 III.c
Penyelia --> Penyelia (III.c ke III.d) 100 33.33 III.d

Untuk Naik Pangkat per 3,5 tahun, maka per-tahun diperlukan angka kredit:
Per 3,5 tahun Per-tahun Naik ke
Pemula --> Pelaksana (II.a ke II.b) 15 4.29 II.b
Pelaksana --> Pelaksana (II.b ke II.c) 20 5.71 II.c
Pelaksana --> Pelaksana (II.c ke II.d) 20 5.71 II.d
Pelaksana --> Pelaksana Lanjutan (II.d ke II.a) 20 5.71 III.a
Pelaksana Lanjutan --> Pelaksana Lanjutan (III.a ke III.b) 50 14.29 III.b
Pelaksana Lanjutan --> Penyelia (III.b ke III.c) 50 14.29 III.c
Penyelia --> Penyelia (III.c ke III.d) 100 28.57 III.d

Untuk Naik Pangkat per 4 tahun, maka per-tahun diperlukan angka kredit:
Per 4 tahun Per-tahun Naik ke
Pemula --> Pelaksana (II.a ke II.b) 15 3.75 II.b
Pelaksana --> Pelaksana (II.b ke II.c) 20 5 II.c
Pelaksana --> Pelaksana (II.c ke II.d) 20 5 II.d
Pelaksana --> Pelaksana Lanjutan (II.d ke II.a) 20 5 III.a
Pelaksana Lanjutan --> Pelaksana Lanjutan (III.a ke III.b) 50 12.5 III.b
Pelaksana Lanjutan --> Penyelia (III.b ke III.c) 50 12.5 III.c
Penyelia --> Penyelia (III.c ke III.d) 100 25 III.d