FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO
1 Nama STEPANI ROMPAS, S.Kep 1
2 NIP 19770722 199702 1 001 2
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata, III/c 3
4 Jabatan Kepala UPTD. 4
5 Unit Kerja UPTD. Puskesmas Tumbang Kalang 5

NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK

1 Memimpin dan mengoordinasikan pelaksanaan tugas-tugas dalam lingkup tata usaha

2 Menyusun rencana kerja dan anggaran yang berkaitan dengan ketatausahaan
Merencanakan, melaksanakan dan menilai (monitoring dan evaluasi) ketatausahaan puskesmas
3
berupa Analisis Jabatan (Anjab) dan Analisis Beban Kerja (ABK)
Merencanakan, melaksanakan dan menilai (monitoring dan evaluasi) ketatausahaan puskesmas
4
berupa Sasaran Kerja Pegawai (SKP) dan Penilaian Prestasi Kerja Pegawai (PPKP)
Merencanakan, melaksanakan dan menilai (monitoring dan evaluasi) kepegawaian puskesmas
5
berupa Daftar Urut Kepangkatan (DUK)
6 Mengoordinasikan kegiatan ketatausahaan
7 Mengoordinasikan pelaksanaan tugas unit pelayanan
8 Membina, mengawasi dan menilai pelaksanaan tugas dalam lingkup tata usaha
9 Melakukan proses Surat Cuti, Ijin Alasan Penting dan Sakit
10 Melakukan proses surat tugas
11 Melakukan proses absensi pegawai
12 Mengoordinir pengelolaan data
13 Mengoordinir pengadministrasian aset dan barang habis pakai
14 Mengoordinir pengagendaan dan pendisposisian surat masuk dan pengiriman surat keluar

Pejabat Penilai,

STEPANI ROMPAS, S.Kep

NIP.19770722 199702 1 001
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu

375451091.xlsx_Form_Sasaran Kerja_1 dari 7 halaman

ULIR SASARAN KERJA
AWAI NEGERI SIPIL

II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Nama BAHRIAN
NIP 19730910 199203 1 005
Pangkat/Gol.Ruang Penata, III/c
Jabatan Kepala Sub Bag. Tata Usaha
Unit Kerja UPTD. Puskesmas Tumbang Kalang
TARGET
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
12 kali 100 12 bln
1 rencana 100 12 bln
1 kali 100 12 bln

2 kali 100 12 bln

1 kali 100 12 bln

kali 100 12 bln
12 kali 100 12 bln
30 kali 100 12 bln
30 kali 100 12 bln
200 kali 100 12 bln
24 kali 100 12 bln
12 kali 100 12 bln
2 kali 100 12 bln
30 kali 100 12 bln

Sampit, January 2014

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

BAHRIAN
NIP.19730910 199203 1 005

375451091.xlsx_Form_Sasaran Kerja_2 dari 7 halaman

 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 1 Januari s.d. 31 Desember 2014

TARGET
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya

1 2 3 4 5 6 7 8

Memimpin dan mengoordinasikan pelaksanaan tugas-tugas dalam

1 0 0 12 kali 100 12 bln - 0.000
lingkup tata usaha

Menyusun rencana kerja dan anggaran yang berkaitan dengan

2 0 0 1 rencana 100 12 bln - 0.000
ketatausahaan
Merencanakan, melaksanakan dan menilai (monitoring dan
3 evaluasi) ketatausahaan puskesmas berupa Analisis Jabatan 0 0 1 kali 100 12 bln - 0.000
(Anjab) dan Analisis
Merencanakan, Beban Kerja
melaksanakan dan(ABK)
menilai (monitoring dan
4 evaluasi) ketatausahaan puskesmas berupa Sasaran Kerja 0 0 2 kali 100 12 bln - 0.000
Pegawai (SKP) dan Penilaian Prestasi Kerja Pegawai (PPKP)
Merencanakan, melaksanakan dan menilai (monitoring dan
5 evaluasi) kepegawaian puskesmas berupa Daftar Urut 0 0 1 kali 100 12 bln - 0.000
Kepangkatan (DUK)

6 Mengoordinasikan kegiatan ketatausahaan 0 0 0 kali 100 12 bln - 0.000

7 Mengoordinasikan pelaksanaan tugas unit pelayanan 0 0 12 kali 100 12 bln - 0.000
Membina, mengawasi dan menilai pelaksanaan tugas dalam
8 0 0 30 kali 100 12 bln - 0.000
lingkup tata usaha

9 Melakukan proses Surat Cuti, Ijin Alasan Penting dan Sakit 0 0 30 kali 100 12 bln - 0.000

10 Melakukan proses surat tugas 0 0 200 kali 100 12 bln - 0.000

11 Melakukan proses absensi pegawai 0 0 24 kali 100 12 bln - 0.000

12 Mengoordinir pengelolaan data 0 0 12 kali 100 12 bln - 0.000

13 Mengoordinir pengadministrasian aset dan barang habis pakai 0 0 2 kali 100 12 bln - 0.000
Mengoordinir pengagendaan dan pendisposisian surat masuk dan
14 0 0 30 kali 100 12 bln - 0.000
pengiriman surat keluar
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR
PENUNJANG :
1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)
2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

 PAIAN SASARAN KERJA
WAI NEGERI SIPIL

REALISASI NILAI
PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
SKP
9 11 12 13 14

kali bln - 0.00 0.00

rencana bln - 0.00 0.00

kali bln - 0.00 0.00

kali bln - 0.00 0.00

kali bln - 0.00 0.00

kali bln - #DIV/0! #DIV/0!

kali bln - 0.00 0.00

kali bln - 0.00 0.00

kali bln - 0.00 0.00

kali bln - 0.00 0.00

kali bln - 0.00 0.00

kali bln - 0.00 0.00

kali bln - 0.00 0.00

kali bln - 0.00 0.00

#DIV/0!
paian SKP #DIV/0!

Sampit, ###
Pejabat Penilai,

STEPANI ROMPAS, S.Kep

NIP. 19770722 199702 1 001
 PENILAIAN PRESTASI KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL
DINAS KESEHATAN KAB. KOTIM JANGKA WAKTU PENILAIAN BULAN
### S/D ###

1. YANG DINILAI
a. N a m a BAHRIAN
b. N I P. 19730910 199203 1 005
c. Pangkat / Golongan Ruang Penata, III/c
d. Jabatan / Pekerjaan Kepala Sub Bag. Tata Usaha
e. Unit Organisasi UPTD. Puskesmas Tumbang Kalang
2. PEJABAT PENILAI
a. N a m a STEPANI ROMPAS, S.Kep
b. N I P. 19770722 199702 1 001
c. Pangkat / Golongan Ruang Penata, III/c
d. Jabatan / Pekerjaan Kepala UPTD.
e. Unit Organisasi UPTD. Puskesmas Tumbang Kalang
3. ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a dr. FAISAL NOVENDRA CAHYANTO, M.Kes.
b. N I P. 19681114 200003 1 005
c. Pangkat / Golongan Ruang Pembina Tingkat I, IV/b
d. Jabatan / Pekerjaan Kepala Dinas
e. Unit Organisasi UPTD. Puskesmas Tumbang Kalang
4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah
a. Sasaran Kerja Pegawai #DIV/0! #DIV/0! -
1. Orientasi Pelayanan 76 Baik
2. Integritas 80 Baik
3. Komitmen 76 Baik
b. Perilaku Kerja 4. Disiplin 76 Baik
5. Kerjasama 76 Baik
6. Kepemimpinan - -
Jumlah 384 -
Nilai Rata-Rata 76.8 -
Nilai Perilaku Kerja 77 76.80
#VALUE!
Nilai Prestasi Kerja
#VALUE!
 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
5 YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal ________________________
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS
KEBERATAN

Tanggal

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI

ATAS KEBERATAN

Tanggal

8. REKOMENDASI

Tanggal

9. DIBUAT TANGGAL 02 Januari 2015

PEJABAT PENILAI,

10. DITERIMA TANGGAL 04 Januari 2015

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
STEPANI ROMPAS, S.Kep
N I P. 19770722 199702 1 001

BAHRIAN
N I P. 19730910 199203 1 005
11. DITERIMA TANGGAL 06 Januari 2015
ATASAN PEJABAT PENILAI

dr. FAISAL NOVENDRA CAHYANTO, M.Kes.

N I P. 19681114 200003 1 005

RAHAS IA