UKS Triwulan 2

LAPORAN PEMBINAAN USAHA KESEHATAN SEKOLAH ( UKS )
Puskesmas : TUMBANG KALANG Triwulan

Kecamatan : ANTANG KALANG Tahun
Jumlah
Jumlah Murid dan Penjaringan Sekolah dg. Program UKS Sarana Pendukung Kegiatan UKS
Tenaga
Administrasi Kegiatan Perlengkapan Kegiatan Bahan Habis

Peralatan Kegiatan UKS Langsung
UKS UKS Pakai
Program Kerja / Rencana Kegiatan

S A B W C / Jamban
Alkes & Obat Bukan Standar

Struktur Organisasi
Guru Seluruhnya
Buku Pem. Kesehatan AS
Microtoise / Pengukur TB
Papan Nama
KMS AS Perempuan
No. Kelurahan / Desa Nama Sekolah Total
KMS AS Laki-laki
Guru PNS
Ruang / Pojok UKS
Lemari / Kotak P3K

Non Guru
Pembalut Segitiga
Poster Kesehatan
Timbangan Injak
(7+8+9
Alkes (Macam)
Obat (Macam)
Snellen Chart
Tempat Tidur
Bidai / Spalk
I II III IV V VI
Buku Sakit
+10+11
Tidak Berfungsi
Tidak Berfungsi
Tandu
+12)
Tidak Ada
Berfungsi
Berfungsi
1 TB. Kalang SMA N 1 9 5 4 65 59 49 173 √ √ √ √ − − − √ − √ √ − − − − − − − − − − √ − √ −
2 TB. Kalang SMP N 1 16 8 8 78 76 53 207 √ √ √ √ − − − √ − √ √ − − − − − − − − − − √ − √ −
3 TB. Kalang SDN 1 11 6 5 20 24 11 11 17 12 95 √ √ √ √ − − − √ − − − − − − − − − − − − − √ − √ −
4 TB. Kalang SDN 2 12 4 2 25 12 10 13 15 16 91 √ √ √ √ − − − − − − − − − − − − − − − − − √ − √ −
5 TB. Kalang SDN 3 12 7 7 30 32 33 38 45 27 205 √ √ √ √ − − − √ − − − − − − − − − − − − − √ − √ −
6 Sei Hanya SDN 1 5 2 3 15 16 21 22 14 15 103 √ √ √ − − − − − − − − − − − − − − − − − − √ − √ −
7 Tb. Manya SDN1 8 2 6 20 21 24 27 23 16 131 √ √ √ − − − − − − − − − − − − − − − − − − − √ − −
8 Tb. Manya SMP N 1 8 2 6 17 12 8 37 √ √ √ − − − − − − − − − − − − − − − − − − − √ − −
9 Buntut Nusa SDN 1 2 1 1 4 1 4 9 √ √ √ − − − − − − − − − − − − − − − − − − − √ − −
10 Kuluk Telawang SDN 1 3 1 1 10 14 13 37 √ √ √ − − − − − − − − − − − − − − − − − − − √ − −
11 Tb. Ngahan SDN 1 5 2 3 10 8 7 7 9 8 49 √ √ √ − − − − − − − − − − − − − − − − − − − √ − −
12 Gunung Makmur SDN 1 9 5 4 35 40 42 28 38 35 218 √ √ √ − − − − √ − − − − − − − − − − − − − √ − √ −
13 Gunung Makmur SDN 2 8 4 4 25 20 27 12 15 19 118 √ √ √ − − − − √ − − − − − − − − − − − − − √ − √ −
14 Tumbang Hejan SDN 1 4 1 3 15 15 11 6 11 8 66 √ √ √ − − − − − − − − − − − − − − − − − − − √ √ −
15 Tumbang Ramei SDN 1 4 1 2 10 5 5 7 3 1 31 √ √ √ − − − − − − − − − − − − − − − − − − − √ − −
16 Sei Puring SDN 1 7 1 6 15 19 15 14 17 15 95 √ √ √ − − − − − − − − − − − − − − − − − − − √ − −
17 Tumbang Gagu SDN 1 6 2 4 15 9 5 3 7 3 42 √ √ √ − − − − − − − − − − − − − − − − − − − √ − −
18 Waringin Agung SDN 1 9 3 6 35 41 38 58 45 38 255 √ √ √ − − − − − − − − − − − − − − − − − − − √ − −
19 Waringin Agung SD AL ISLAH 5 0 5 15 0 0 0 0 0 15 √ √ √ − − − − − − − − − − − − − − − − − − − √ − −
20 Tumbang Sepayang SDN 1 4 2 3 15 16 21 22 14 15 103 √ √ √ − − − − − − − − − − − − − − − − − − − √ − −
21 TB.Kalang/ PT.BUM SDS PT. BUM 7 0 1 35 42 21 19 24 16 157 √ √ √ − − − − − − − − − − − − − − − − − − − √ − −
375349999.xlsx\UKS-SMA 1
Puskesmas : TUMBANG KALANG
: IV
Kecamatan : ANTANG KALANG: 2016
Sarana Pendukung Kegiatan UKS
Langsung
Temp. Sampah Temp. Cuci Tangan Air

W C / Jamban
Bertutup Mengalir / Kran
No. Kelurahan / Desa Nama Sekolah
Tidak Berfungsi
Tidak Berfungsi
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Berfungsi
1 TB. Kalang SMA N 1 − √ − − Berfungsi

√ − −
2 TB. Kalang SMP N 1 − √ − − − √ −
3 TB. Kalang SDN 1 − √ − − − √ −
4 TB. Kalang SDN 2 − √ − − − √ −
5 TB. Kalang SDN 3 − √ − − √ − −
6 Sei Hanya SDN 1 − − √ − − − −
7 Tb. Manya SDN1 − − √ − − − −
8 Tb. Manya SMP N 1 − − √ − − − −
9 Buntut Nusa SDN 1 − − √ − − − −
10 Kuluk Telawang SDN 1 − − √ − − − −
11 Tb. Ngahan SDN 1 − − √ − − − −
12 Gunung Makmur SDN 1 − √ − − − − −
13 Gunung Makmur SDN 2 − √ − − − − −
14 Tumbang Hejan SDN 1 − √ √ − − − −
15 Tumbang Ramei SDN 1 − − √ − − − −
16 Sei Puring SDN 1 − − − − − − −
17 Tumbang Gagu SDN 1 − − − − − − −
18 Waringin Agung SDN 1 − − − − − − −
19 Waringin Agung SD AL ISLAH − − − − − − −
20 Tumbang Sepayang SDN 1 − − − − − − −
21 TB.Kalang/ PT.BUM SDS PT. BUM − − − − − − −
Kecamatan : ANTANG KALANG
Tidak Langsung
Saluran Pemb. Air

Kebun Sekolah TOGA Warung Sekolah Sarana Olah Raga Sarana Ibadah Laboratorium Pagar Sekolah Lain-lain*)
Limbah ( SPAL )
Ada, Baik / Bersih
Ada, Baik / Bersih
Ada, Baik / Bersih
Ada, Baik / Bersih

Ada, Tdk Baik
Ada, Tdk Baik
Ada, Tdk Baik
Ada, Tdk Baik
Ada, Tdk Baik

Ada, Kotor
Ada, Kotor
Ada, Kotor
Ada, Kotor
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Ada, Baik
Ada, Baik
Ada, Baik
Ada, Baik
Ada, Baik
1 TB. Kalang SMA N 1 − − − − √ − − − − √ − − √ − − − − − − − − − − − − − −
2 TB. Kalang SMP N 1 − − − − √ − − − − √ − − √ − − − − − − − − √ − − − − −
3 TB. Kalang SDN 1 − − − − √ − − − − √ − − √ − − − − − − − − √ − − − − −
4 TB. Kalang SDN 2 − − − − √ − − − − √ − − √ − − − − − − − − √ − − − − −
5 TB. Kalang SDN 3 − − − √ − − − − − √ − − √ − − − − − − − − √ − − − − −
6 Sei Hanya SDN 1 − − − − √ − − − − √ − − √ − − − − − − − − √ − − − − −
7 Tb. Manya SDN1 − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − −
8 Tb. Manya SMP N 1 − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − −
9 Buntut Nusa SDN 1 − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − −
10 Kuluk Telawang SDN 1 − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − −
11 Tb. Ngahan SDN 1 − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − −
12 Gunung Makmur SDN 1 − − − √ − − − − − √ − − √ − − − − − − − − √ − − − − −
13 Gunung Makmur SDN 2 − − − √ − − − − − √ − − √ − − − − − − − − − − − − − −
14 Tumbang Hejan SDN 1 − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − −
15 Tumbang Ramei SDN 1 − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − −
16 Sei Puring SDN 1 − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − −
17 Tumbang Gagu SDN 1 − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − −
18 Waringin Agung SDN 1 − − − − − − − − − √ − − √ − − − − − − − − √ − − − − −
19 Waringin Agung SD AL ISLAH − − − − − − − − − √ − − √ − − − − − − − − √ − − − − −
20 Tumbang Sepayang SDN 1 − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − −
21 TB.Kalang/ PT.BUM SDS PT. BUM − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − −
No. Kelurahan / Desa Nama Sekolah Lain lain
1 TB. Kalang SMA N 1

2 TB. Kalang SMP N 1
3 TB. Kalang SDN 1
4 TB. Kalang SDN 2
5 TB. Kalang SDN 3
6 Sei Hanya SDN 1
7 Tb. Manya SDN1
8 Tb. Manya SMP N 1
9 Buntut Nusa SDN 1
10 Kuluk Telawang SDN 1
11 Tb. Ngahan SDN 1
12 Gunung Makmur SDN 1
14 Tumbang Hejan SDN 1
15 Tumbang Ramei SDN 1
16 Sei Puring SDN 1
17 Tumbang Gagu SDN 1
18 Waringin Agung SDN 1
19 Waringin Agung SD AL ISLAH
20 Tumbang Sepayang SDN 1
21 TB.Kalang/ PT.BUM SDS PT. BUM
Kegiatan U K S
Paket Jlh Yankes

Paket Minimal Paket Standar Paket Optimal Lain-lain
Paripurna ALB
Jumlah
Jumlah Kader
Jumlah Anggota Dana Sehat / J P K

Pembinaan Jumlah Jumlah Pem. Kesehatan Jumlah Konseling
UKGS Tahap II ( Jumlah Sikat Gigi

Jlh. Penyuluhan Kesehatan tmsk.
UKGS Tahap III ( Jumlah Periksa
Jumlah Pemantauan Kesegaran

Jumlah Imunisasi Kesehatan
Jumlah Penjaringan Kesehatan
Jumlah Kebun Sekolah / TOGA

Jumlah Pengawasan Warung
Lingkungan Keg. P 3 Periodik ( 6 bl sekali ) Kesehatan Remaja
Sekolah
ALB ( Anak Luar Biasa )
Pemberian Obat Cacing

No. Kelurahan / Desa Nama Sekolah Sekolah Sehat
Murid SD sederajat ( > 10
Gigi & Tindakan )

Pemberantasan Sarang
UKGS Tahap I
Murid SLTP / sederajat
Murid SLTA / sederajat
ALB dilayani
Lingkungan Sekolah
Tajam Pendengaran
TT ( Kelas III SD )
TT ( Kelas II SD )
Piket Kebersihan
Jasmani
Sekolah
Pengukuran Lila
Masal )
Dokter Kecil
Kecelakaan
Angg. PMR
Periksa HB
Angg. SBH
BB dan TB
DT ( Kls I )
Penyakit
TT WUS
Nyamuk
tahun )
Visus
1 TB. Kalang SMA N 1 1
3 TB. Kalang SDN 1
4 TB. Kalang SDN 2
5 TB. Kalang SDN 3
6 Sei Hanya SDN 1
7 Tb. Manya SDN1
8 Tb. Manya SMP N 1
9 Buntut Nusa SDN 1
11 Tb. Ngahan SDN 1
16 Sei Puring SDN 1
Lain-lain Lintas Sektor
Kunjungan TP UKS Kecamatan

Kunjungan TP UKS Kabupaten
Pemberian Kapsul Yodium
Persiapan Sekolah Sehat

1 TB. Kalang SMA N 1

3 TB. Kalang SDN 1
4 TB. Kalang SDN 2
5 TB. Kalang SDN 3
6 Sei Hanya SDN 1
7 Tb. Manya SDN1
8 Tb. Manya SMP N 1
9 Buntut Nusa SDN 1
11 Tb. Ngahan SDN 1
16 Sei Puring SDN 1
22 Mulya Agung SDN 1 6 3 3 30 19 16 21 23 19 128 √ √ √ − − − − √ − − − − − − − − − − − − − − √ √ −
23
24
25
TOTAL 2,365
Tumbang Kalang, 31 Desember 2016
Mengetahui:
Kepala Puskesmas Tumbang Kalang
Kecamatan Antang Kalang Penanggung Jawab Program UKS
STEPANI ROMPAS, S.Kep AGUS SURAHMAN, Amd.Kep

NIP.1977 0722 199702 1 001 NIP.19870804 201101 1 008
√ √
√ √
√ √
√ √
- - - √ - - - - √ - - - √ √ - √ - √ -
- √ √ √ √ √ - - √ √ √ √ √ √ √ - - √ -
- - - √ - - - - √ - - √ √ - √ - - √ -
- - - - - - - - - - - √ - - √ - - √ -
√ √ √ √ √ - √ - √ √ √ √ √ √ √ - - √ -
- √ √ √ - - - - √ √ √ √ - √ √ - - √ -
- √ √ - - - - - √ - - √ - √ √ - - √ -
22 Mulya Agung SDN 1 − − √ − − − −
23
24
25
TOTAL
Tumbang Kalang, 31 Desember 2016
Mengetahui:
Kecamatan Antang
Penanggung Kalang
Jawab Program UKS
STEPANI
AGUSROMPAS, S.Kep
SURAHMAN, Amd.Kep
NIP.1977 0722 199702
NIP.19870804 1 001
201101 1 008
√ √
√ √
√ √
√ √
- - - √ - - √
- - - √ - - √
- - - √ - - √
- - - √ - - √
- - - √ - - √
- - - √ - - √
- - - √ - - √
22 Mulya Agung SDN 1 − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − −
23
24
25
TOTAL
Mengetahui:
Kecamatan Antang Kalang
STEPANI ROMPAS, S.Kep

NIP.1977 0722 199702 1 001
√ √
√ √
√ √
√ - - - - √ - - √ - √ - - - √ - - √ - - √ - - √ - - -
- √ - - - √ - √ - - √ - - - √ - - √ - - √ √ - - - - -
- - √ - - √ - - √ - - √ - - √ - - √ - - √ - - √ - - -
- - √ - - √ - - √ - √ - - - √ - - √ - - √ - √ - - - -
- √ - - - √ - √ - - √ - √ - - √ - - - - √ √ - - - - -
- - √ - - √ - - √ - √ - - - √ - - √ - - √ - - √ - - -
- - √ - - √ - - √ - √ - - - √ - - √ - - √ - √ - - - -
22 Mulya Agung SDN 1
23
24
25
TOTAL
Mengetahui:

NIP.1977 0722 199702 1 001
-
-
-
-
-
-
-
23
24
25
TOTAL
Mengetahui:

NIP.1977 0722 199702 1 001
- - - - - - - 10 - - - - 2 2 - 2 2 - - - - - - 2 - - - 2 - -
- - - - - - - 9 - - - - 2 2 - 2 2 - - - - - - 2 - - - 1 - -
- - - - - - - - - - - - 2 2 - 2 2 - - - - - - 2 - - - - - -
- - - - - - - 10 - - - - 2 2 - 2 2 - - - - - - 2 - - - 1 - -
- - - - - - - 10 - - - - 2 2 - 2 2 - - - - - - 2 - - - - - -
- - - - - - - 2 - - - - 2 2 - 2 2 - - - - - - 2 - - - - - -
- - - - - - - 2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
23
24
25
TOTAL
Mengetahui:

NIP.1977 0722 199702 1 001
1 - - -
1 - - -
1 - - -
1 - - -
1 - - -
1 - - -
1 - - -
- - - √ - - - - √ √ - √ - - - - √ √ -
√ √ √ √ √ √ √
√ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √
√ √
√ √
√
√ √ √
√ √
√
√
√
√
√
- - - √ - - √
√
√
√ √
√
√
√
√
√
- - √ - - √ - - √ - - √ - - √ - - √ - - √ - - √ - - -
√ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √
-
- - - - - - - - - - - - 2 2 - 2 2 - - - - - - 2 - - - 1 - -
6
5
0 40
10
4
5
6
4
0
5
0
0
0
0
0
42 42 42 42 42
28 28 28 28 28 √
10 10 10 10 10
55 55 55 55 55
33 33 33 33 33 √
32 32 32 32 32 √
33 33 33 33 33
14 14 14 14 14 √
14 14 14 14 14
10 10 10 10 10
19 19 19 19 19
7 7 7 7 7 √
18 18 18 18 18
15 15 15 15 15
26 26 26 26 26
8 8 8 8 8
14 14 14 14 14
8 8 8 8 8
31 31 31 31 31
17 17 17 17 17
30 30 30 30 30
48 48 48 48 48
45 45 45 45 45
10 10 10 10 10
15 15 15 15 15
74 74 74 74 74
1 - - -
15 15 15 15 15
8 8 8 8 8
11 11 11 11 11
51 51 51 51 51
28 28 28 28 28
54 54 54 54 54
30 30 30 30 30
30 30 30 30 30
76 76 76 76 76
12 12 12 12 12
24
26
1
1
1
1
1
1
2
3
Total 4,730
27 Desember 2017
2
3
Total
27 Desember 2017
2
3
Total
Mengetahui : ###
Kepala Puskesmas ................................................ Penanggung Jawab Program Promkes,
Kecamatan ................................................................
NIP. NIP.
2
3
Total
Penanggung Jawab Program Promkes,
2
3
Total
Mengetahui : 27 Desember 2017

Kecamatan ................................................................
NIP. NIP.
2
3
Total
Puskesmas : Tumbang Kalang Triwulan
Kecamatan : Antang Kalang Tahun
Jumlah
Jumlah Murid dan Penjaringan Sekolah dg. Program UKS Sarana Pendukung Kegiatan UKS
Tenaga
Administrasi Kegiatan Perlengkapan Kegiatan Bahan Habis

Peralatan Kegiatan UKS Langsung
UKS UKS Pakai
Program Kerja / Rencana Kegiatan

S A B W C / Jamban
Alkes & Obat Bukan Standar

Struktur Organisasi
Guru Seluruhnya
Buku Pem. Kesehatan AS
Microtoise / Pengukur TB
Papan Nama
KMS AS Perempuan
No. Kelurahan / Desa Nama Sekolah Total
KMS AS Laki-laki
Guru UKS
Ruang / Pojok UKS
Lemari / Kotak P3K

Non Guru
Pembalut Segitiga
Poster Kesehatan
Timbangan Injak
(7+8+9
Alkes (Macam)
Obat (Macam)
Snellen Chart
Tempat Tidur
Bidai / Spalk
I II III IV V VI
Buku Sakit
+10+11
Tidak Berfungsi
Tidak Berfungsi
Tandu
+12)
Tidak Ada
Berfungsi
Berfungsi
1 Tbg Kalang SMA-1 Antang Kalang 11 1 1 48 31 31 110 P P Ð P Ð Ð Ð P P Ð P Ð Ð Ð Ð Ð Ð P P P Ð Ð Ð P P
375349999.xlsx\UKS-SMP 43
Puskesmas : Tumbang Kalang : III
Kecamatan : Antang Kalang : 2011
Langsung
Temp. Sampah Temp. Cuci Tangan Air

W C / Jamban
Bertutup Mengalir / Kran
Tidak Berfungsi
Tidak Berfungsi
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Berfungsi
1 Tbg Kalang SMA-1 Antang Kalang P Ð Ð Ð Berfungsi

Ð Ð Ð
Puskesmas : Tumbang Kalang
Kecamatan : Antang Kalang
Tidak Langsung
Saluran Pemb. Air

Kebun Sekolah TOGA Warung Sekolah Sarana Olah Raga Sarana Ibadah Laboratorium Pagar Sekolah Lain-lain*)
Limbah ( SPAL )
Ada, Baik / Bersih
Ada, Baik / Bersih
Ada, Baik / Bersih
Ada, Baik / Bersih

Ada, Tdk Baik
Ada, Tdk Baik
Ada, Tdk Baik
Ada, Tdk Baik
Ada, Tdk Baik

Ada, Kotor
Ada, Kotor
Ada, Kotor
Ada, Kotor
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Ada, Baik
Ada, Baik
Ada, Baik
Ada, Baik
Ada, Baik
1 Tbg Kalang SMA-1 Antang Kalang Ð Ð Ð Ð Ð Ð Ð Ð Ð P P P P Ð Ð Ð Ð Ð P Ð Ð Ð Ð Ð Ð Ð Ð
No. Kelurahan / Desa Nama Sekolah Lain lain
1 Tbg Kalang SMA-1 Antang Kalang
No.
Puskesmas
Kecamatan
1 Tbg Kalang
Kelurahan / Desa
Nama Sekolah
: Antang Kalang
SMA-1 Antang Kalang

: Tumbang Kalang
Jlh. Penyuluhan Kesehatan tmsk.
Ð
UKGS Tahap I
Ð
DT ( Kls I )
Ð
TT ( Kelas II SD )
Ð TT ( Kelas III SD )
Jumlah Imunisasi
TT WUS
Paket Minimal
Piket Kebersihan
Ð
Lingkungan Sekolah
Jumlah
Pemberantasan Sarang
Ð
Pembinaan
Lingkungan
Sekolah Sehat
Nyamuk
Ð
Dokter Kecil
Ð
Angg. PMR
Sekolah
Kesehatan
Jumlah Kader
Angg. SBH
Ð
Penyakit
Ð
Jumlah
Keg. P 3
Kecelakaan
Ð
Jumlah Penjaringan Kesehatan

Ð
BB dan TB
Ð
Visus
Paket Standar
Tajam Pendengaran
Ð
Pengukuran Lila
Periodik ( 6 bl sekali )
Jumlah Pem. Kesehatan
Periksa HB
UKGS Tahap II ( Jumlah Sikat Gigi

Kegiatan U K S
Masal )
Jumlah Pengawasan Warung
Sekolah
Murid SD sederajat ( > 10
Ð
tahun )
Ð

Ð

Jumlah Konseling
Kesehatan Remaja
UKGS Tahap III ( Jumlah Periksa

Ð
Gigi & Tindakan )

Paket Optimal

Ð
Jumlah Pemantauan Kesegaran

Ð
Jasmani
Paripurna

ALB
ALB dilayani
Paket Jlh Yankes

Lain-lain
Lain-lain Lintas Sektor


1 Tbg Kalang SMA-1 Antang Kalang Ð Ð Ð P
TOTAL
Sampit,
Mengetahui:
Kepala Puskesmas
Kecamatan Penanggung Jawab Program Promkes
NIP. NIP.
√ √
√ √
√ √
√ √
- - - √ - - - - √ - - - √ √ - √ - √ -
- √ √ √ √ √ - - √ √ √ √ √ √ √ - - √ -
- - - √ - - - - √ - - √ √ - √ - - √ -
- - - - - - - - - - - √ - - √ - - √ -
√ √ √ √ √ - √ - √ √ √ √ √ √ √ - - √ -
- √ √ √ - - - - √ √ √ √ - √ √ - - √ -
- √ √ - - - - - √ - - √ - √ √ - - √ -
- - - √ - - - - √ √ - √ - - - - √ √ -
TOTAL
Mengetahui:
Kepala Puskesmas
Kecamatan
Penanggung Jawab Program Promkes
NIP.
√ √
√ √
√ √
√ √
- - - √ - - √
- - - √ - - √
- - - √ - - √
- - - √ - - √
- - - √ - - √
- - - √ - - √
- - - √ - - √
- - - √ - - √
TOTAL
Mengetahui:
Kepala Puskesmas
Kecamatan
NIP.
√ √
√ √
√ √
√ - - - - √ - - √ - √ - - - √ - - √ - - √ - - √ - - -
- √ - - - √ - √ - - √ - - - √ - - √ - - √ √ - - - - -
- - √ - - √ - - √ - - √ - - √ - - √ - - √ - - √ - - -
- - √ - - √ - - √ - √ - - - √ - - √ - - √ - √ - - - -
- √ - - - √ - √ - - √ - √ - - √ - - - - √ √ - - - - -
- - √ - - √ - - √ - √ - - - √ - - √ - - √ - - √ - - -
- - √ - - √ - - √ - √ - - - √ - - √ - - √ - √ - - - -
- - √ - - √ - - √ - - √ - - √ - - √ - - √ - - √ - - -
TOTAL
Mengetahui:
Kepala Puskesmas
Kecamatan
NIP.
-
-
-
-
-
-
-
-
TOTAL
Mengetahui:
Kepala Puskesmas
Kecamatan
NIP.
- - - - - - - 10 - - - - 2 2 - 2 2 - - - - - - 2 - - - 2 - -
- - - - - - - 9 - - - - 2 2 - 2 2 - - - - - - 2 - - - 1 - -
- - - - - - - - - - - - 2 2 - 2 2 - - - - - - 2 - - - - - -
- - - - - - - 10 - - - - 2 2 - 2 2 - - - - - - 2 - - - 1 - -
- - - - - - - 10 - - - - 2 2 - 2 2 - - - - - - 2 - - - - - -
- - - - - - - 2 - - - - 2 2 - 2 2 - - - - - - 2 - - - - - -
- - - - - - - 2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - 2 2 - 2 2 - - - - - - 2 - - - 1 - -
TOTAL
Mengetahui:
Kepala Puskesmas
Kecamatan
NIP.
1 - - -
1 - - -
1 - - -
1 - - -
1 - - -
1 - - -
1 - - -
1 - - -
√ √ √ √ √ √ √
√ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √
√ √
√ √
√
√ √ √
√ √
√
√
√
√
√
√
√
√ √
√
√
√
√
√
√ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √
6
5
0 40
10
4
5
6
4
0
5
0
0
0
0
0
42 42 42 42 42
28 28 28 28 28 √
10 10 10 10 10
55 55 55 55 55
33 33 33 33 33 √
32 32 32 32 32 √
33 33 33 33 33
14 14 14 14 14 √
14 14 14 14 14
10 10 10 10 10
19 19 19 19 19
7 7 7 7 7 √
18 18 18 18 18
15 15 15 15 15
26 26 26 26 26
8 8 8 8 8
14 14 14 14 14
8 8 8 8 8
31 31 31 31 31
17 17 17 17 17
30 30 30 30 30
48 48 48 48 48
45 45 45 45 45
10 10 10 10 10
15 15 15 15 15
74 74 74 74 74
15 15 15 15 15
8 8 8 8 8
11 11 11 11 11
51 51 51 51 51
28 28 28 28 28
54 54 54 54 54
30 30 30 30 30
30 30 30 30 30
76 76 76 76 76
12 12 12 12 12
24
26
1
2
3
1
2
3
1
2
3
1
2
3
1
2
3
1
2
3
Total 110
27 Desember 2017
Total
27 Desember 2017
Total
Mengetahui : ###
Kecamatan ................................................................
NIP. NIP.
Total
Penanggung Jawab Program Promkes,
Total
Mengetahui : 27 Desember 2017

Kecamatan ................................................................
NIP. NIP.
Total
1 Jumlah Tenaga
Guru Seluruhnya
Guru UKS
Non Guru
2 Jumlah Murid dan Penjaringan
3 Sekolah dg. Program UKS

a Struktur Organisasi
b Papan Nama
c Program Kerja / Rencana Kegiatan
d Administrasi Kegiatan UKS
1 Buku Sakit
2 Buku Pem. Kesehatan AS
3 KMS AS Laki-laki
4 KMS AS Perempuan
e Perlengkapan Kegiatan UKS
1 Ruang / Pojok UKS
2 Tempat Tidur
3 Lemari / Kotak P3K
4 Poster Kesehatan
f Peralatan Kegiatan UKS
1 Tandu
2 Bidai / Spalk
3 Pembalut Segitiga
4 Timbangan Injak
5 Microtoise / Pengukur TB
6 Snellen Chart
g Bahan Habis Pakai
1 Alkes (Macam)
2 Obat (Macam)
3 Alkes & Obat Bukan Standar
4 Sarana Pendukung Kegiatan UKS
a Langsung
1 S A B
2 W C / Jamban
3 Temp. Sampah Bertutup
4 Temp. Cuci Tangan Air Mengalir / Kran
b Tidak Langsung
1 Saluran Pemb. Air Limbah ( SPAL )
2 Kebun Sekolah
3 TOGA
4 Warung Sekolah
5 Sarana Olah Raga
6 Sarana Ibadah
7 Laboratorium
8 Pagar Sekolah
5 Kegiatan U K S
a Paket Minimal
1 Jlh. Penyuluhan Kesehatan tmsk. UKGS Tahap I
2 Jumlah Imunisasi
3 DT ( Kls I )
4 TT ( Kelas II SD )
5 TT ( Kelas III SD )
6 TT WUS
7 Jumlah Pembinaan Lingkungan Sekolah Sehat
8 Piket Kebersihan Lingkungan Sekolah
9 Pemeriksaan Jentik Berkala
10 Pemberantasan Sarang Nyamuk
b Paket Standar
1 Jumlah Kader Kesehatan Sekolah
Dokter Kecil
Angg. PMR
Angg. SBH
2 Jumlah Keg. P 3
Penyakit
Kecelakaan
3 Jumlah Penjaringan Kesehatan
4 Jumlah Pem. Kesehatan Periodik ( 6 bl sekali )
BB dan TB
Visus
Tajam Pendengaran
Pengukuran Lila
Periksa HB
UKGS Tahap II ( Jumlah Sikat Gigi Masal )
Jumlah Pengawasan Warung Sekolah
c Paket Optimal
Jumlah Konseling Kesehatan Remaja
Murid SD sederajat ( > 10 tahun )
UKGS Tahap III ( Jumlah Periksa Gigi & Tindakan )
d Paket Paripurna
Jumlah Pemantauan Kesegaran Jasmani
e Jlh Yankes ALB
ALB dilayani
f Lain-lain
g Lintas Sektor

UKS Triwulan 2

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

UKS Triwulan 2

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN PEMBINAAN USAHA KESEHATAN SEKOLAH ( UKS )

Puskesmas : TUMBANG KALANG Triwulan

Administrasi Kegiatan Perlengkapan Kegiatan Bahan Habis

Program Kerja / Rencana Kegiatan

Alkes & Obat Bukan Standar

Buku Pem. Kesehatan AS

Ruang / Pojok UKS

Lemari / Kotak P3K

Sarana Pendukung Kegiatan UKS

Temp. Sampah Temp. Cuci Tangan Air

1 TB. Kalang SMA N 1 − √ − − Berfungsi

Sarana Pendukung Kegiatan UKS

Saluran Pemb. Air

Ada, Baik / Bersih

Ada, Baik / Bersih

Ada, Baik / Bersih

Ada, Baik / Bersih

Ada, Tdk Baik

Ada, Tdk Baik

Ada, Tdk Baik

Ada, Tdk Baik

No. Kelurahan / Desa Nama Sekolah Lain lain

1 TB. Kalang SMA N 1

Paket Jlh Yankes

Jumlah Anggota Dana Sehat / J P K

UKGS Tahap II ( Jumlah Sikat Gigi

UKGS Tahap III ( Jumlah Periksa

Jumlah Pemantauan Kesegaran

Jumlah Penjaringan Kesehatan

Jumlah Kebun Sekolah / TOGA

ALB ( Anak Luar Biasa )

Pemberian Obat Cacing

Murid SD sederajat ( > 10

Gigi & Tindakan )

Murid SLTP / sederajat

Murid SLTA / sederajat

Lain-lain Lintas Sektor

Kunjungan TP UKS Kecamatan

Persiapan Sekolah Sehat

1 TB. Kalang SMA N 1

STEPANI ROMPAS, S.Kep AGUS SURAHMAN, Amd.Kep

STEPANI ROMPAS, S.Kep

STEPANI ROMPAS, S.Kep

STEPANI ROMPAS, S.Kep

STEPANI ROMPAS, S.Kep

Penanggung Jawab Program Promkes,

Mengetahui : 27 Desember 2017

Administrasi Kegiatan Perlengkapan Kegiatan Bahan Habis

Program Kerja / Rencana Kegiatan

Alkes & Obat Bukan Standar

Buku Pem. Kesehatan AS

Ruang / Pojok UKS

Lemari / Kotak P3K

Sarana Pendukung Kegiatan UKS

Temp. Sampah Temp. Cuci Tangan Air

1 Tbg Kalang SMA-1 Antang Kalang P Ð Ð Ð Berfungsi

Sarana Pendukung Kegiatan UKS

Saluran Pemb. Air

Ada, Baik / Bersih

Ada, Baik / Bersih

Ada, Baik / Bersih

Ada, Baik / Bersih

Ada, Tdk Baik

Ada, Tdk Baik