3.

Biaya Program
Biaya yang dialokasikan puskesmas terhadap Program PL Tahun ini

No Program Tahun Biaya Semua Penyerapan %

1 Klinik Sanitasi
2 Inspeksi Sanitasi :
TPM
ISTITUSI
SAB
JAMBAN
SEKOLAH
POSTREN
TTU
DEPOT AIR MINUM
ABJ
ABATISASI
RUMAH SEHAT
3 CLTS
4 Antar Sampel Air

4. Hambatan Dan Permasalahan Dalam Program Penyehatan Lingkungan

1. Kepala Puskesmas :
..
..

2. Tenaga Pemegang Program dan Kegiatan / Sanitarian :

..
..

3. Upaya yang telah dilakukan oleh Puskesmas dan Sanitarian saat ini :
..
..

Mengetahui , Petugas yang dibintek/Monev Petugas Bintek / Monev

Kepala Puskesmas 1. 1.

2. .. 2.
 FORM DATA SAMBUNGAN RUMAH PDAM KAB.KOTAWARINGIN TIMUR
TAHUN 2011

NO KECAMATAN KELURAHAN / DESA JUMLAH SR (*)

1 Pulau Hanaut

2 Mentaya Hilir Selatan

3 Mentaya Hilir Utara

4 Mentawa Baru Ketapang

5 Baamang

6 Seranau

7 Kota Besi

8 Cempaga

9 Cempaga Hulu

10 Mentaya Hulu

11 Parenggean

12 Tumbang Kalang

Total Kabupaten Kotawaringin Timur

Ket : SR = Sambungan Rumah

 REKAPITULASI DESA STBM ( SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT )

PUSKESMAS :
TAHUN :

JUMLAH NAMA
NO KECAMATAN
DESA DESA STBM DESA CTPS

Jumlah

Mengetahui
Kepala Puskesmas Petugas Kesling

 REKAPITULASI DESA STBM DAN DESA CTPS

PUSKESMAS :
TAHUN :

KRITERIA DESA STBM KRITERIA DESA CTPS

MINIMAL ADA NATURAL ADA ADA AIR ADA PESAN ADA SABUN UTK
1 DUSUN LEADER/ RENCANA DESA STBM MENGALIR CTPS DI CUCI TANGAN DESA CTPS
NO DESA
PERNAH TIM KERJA TINDAK DI DESA/SD & DESA/SD & DI SD
DIPICU * DESA * LANJUT * SEDERAJAT * SEDERAJAT * SEDERAJAT *
YA TDK YA TDK YA TDK YA BELUM YA TDK YA TDK YA TDK YA BELUM

JUMLAH

Kriteria Desa STBM : Keterangan

- Sudah ada pemicuan minimal 1 dusun : ada Natural (*) : beri tanda contang Mengetahui
leader, Tim Kerja desa & ada rencana tindak lanjut pada kolom yang sesuai Kepala Puskesmas Petugas Sanitarian Puskesmas

Kriteria Desa CTPS :

- Ada air mengalir di Desa/SD & sederajat, ada pesan CTPS di desa/SD sederajat
dan ada sabun utk cuci tangan di SD sederajat dalam desa ybs sebagai indikator
adanya CTPS dalam desa