Absen Laporan STP PTM Puskesmas Tahun 2014

Bulan
NO Kabupaten/Kota
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt
1 Sukamara
2 Lamandau
3 Kotawaringin Barat V V V
4 Seruyan
5 Kotawaringin Timur V V V V
6 Katingan V
7 Palangka Raya V
8 Gunung Mas
9 Pulang Pisau V V
10 Kapuas
11 Barito Timur
12 Barito Selatan V
13 Barito Utara
14 Murung Raya V V V V
Nov Des
 SURVEILANS TERPADU PENYAKIT TIDAK MENULAR BERBASIS PUSKESMAS
(KASUS BARU)

Propinsi : Kalimantan Tengah Tahun : 2015

Kabupaten/Kota : 14 Kabupaten/Kota Bulan : Januari
Jumlah Kunjungan** #REF!

Golongan Umur (tahun) Total

No. Kode ICD 10 Jenis Penyakit
0 - 7 Hr 8 - 28 Hr <1 1-4 5-9 10 - 14 15 - 19 20 - 44 45 - 54 55 - 59 60 - 69 70 + Laki
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 I10 Hipertensi #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
2 I24.0 Penyakit Jantung Koroner #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
3 E11 Diabetes Militus #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
4 E66 Obesitas #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
5 E00 Penyakit Tiroid #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
6 I64 Stroke #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
7 J45 Asma #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
8 J44 PPOK #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
9 M81 Osteoporosis #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
10 N00-N19 Ginjal Kronik #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
11 C50 Tumor Payudara #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
12 C69 Retinoblastoma #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
13 C91-C95 Leukemia #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
14 Lesi Pra Kanker #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
15 V01-V99 Cedera Akibat Kecelakaan Lalu Lintas #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
16 X60-Y09 Cedera Akibat Kecelakaan dalam Rumah Tangga #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
17 W00-X59 Cedera Akibat Lain #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

Laporan Awal/Perbaikan (lingkari pilihan) Palangka Raya, Februari 2015

Jumlah Puskesmas Pembantu yang Ada Bulan Laporan : Pembuat Laporan
Jumlah Puskesmas Pembantu Melapor Bulan Laporan : %
Jumlah Puskesmas Pembantu Melapor Tepat Waktu Bulan Laporan : %
Ket : * Total Kunjungan adalah kunjungan kasus baru dan lama untuk penyakit tersebut Noorveliani Rokhaida, SKM
** Jumlah Kunjungan adalah total kunjungan puskesmas NIP. 19860519 200903 2 001
 STP. PUS. A

Total
Kunjungan*
Perp JML
16 17 18

#REF! #REF! #REF!

#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!

Februari 2015
at Laporan
Rokhaida, SKM
9 200903 2 001
 SURVEILANS TERPADU PENYAKIT TIDAK MENULAR BERBASIS PUSKESMAS
(KASUS BARU)

Propinsi : Kalimantan Tengah Tahun : 2015

Kabupaten/Kota : 14 Kabupaten/Kota Bulan : Februari
Jumlah Kunjungan** #REF!

Golongan Umur (tahun) Total

No. Kode ICD 10 Jenis Penyakit
0 - 7 Hr 8 - 28 Hr <1 1-4 5-9 10 - 14 15 - 19 20 - 44 45 - 54 55 - 59 60 - 69 70 + Laki
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 I10 Hipertensi #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
2 I24.0 Penyakit Jantung Koroner #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
3 E11 Diabetes Militus #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
4 E66 Obesitas #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
5 E00 Penyakit Tiroid #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
6 I64 Stroke #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
7 J45 Asma #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
8 J44 PPOK #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
9 M81 Osteoporosis #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
10 N00-N19 Ginjal Kronik #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
11 C50 Tumor Payudara #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
12 C69 Retinoblastoma #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
13 C91-C95 Leukemia #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
14 Lesi Pra Kanker #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
15 V01-V99 Cedera Akibat Kecelakaan Lalu Lintas #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
16 X60-Y09 Cedera Akibat Kecelakaan dalam Rumah Tangga #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
17 W00-X59 Cedera Akibat Lain #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

Laporan Awal/Perbaikan (lingkari pilihan) Palangka Raya, Maret 2015

Jumlah Puskesmas Pembantu yang Ada Bulan Laporan : Pembuat Laporan
Jumlah Puskesmas Pembantu Melapor Bulan Laporan : %
Jumlah Puskesmas Pembantu Melapor Tepat Waktu Bulan Laporan : %
Ket : * Total Kunjungan adalah kunjungan kasus baru dan lama untuk penyakit tersebut Noorveliani Rokhaida, SKM
** Jumlah Kunjungan adalah total kunjungan puskesmas NIP. 19860519 200903 2 001
 STP. PUS. A

ebruari

Total
Kunjungan*
Perp JML
16 17 18

#REF! #REF! #REF!

#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!

a, Maret 2015
at Laporan
Rokhaida, SKM
9 200903 2 001
 SURVEILANS TERPADU PENYAKIT TIDAK MENULAR BERBASIS PUSKESMAS
(KASUS BARU)

Propinsi : Kalimantan Tengah Tahun : 2015

Kabupaten/Kota : 14 Kabupaten/Kota Bulan : Maret
Jumlah Kunjungan** :

Golongan Umur (tahun) Total

No. Kode ICD 10 Jenis Penyakit
0 - 7 Hr 8 - 28 Hr <1 1-4 5-9 10 - 14 15 - 19 20 - 44 45 - 54 55 - 59 60 - 69 70 + Laki
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 I10 Hipertensi #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
2 I24.0 Penyakit Jantung Koroner #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
3 E11 Diabetes Militus #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
4 E66 Obesitas #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
5 E00 Penyakit Tiroid #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
6 I64 Stroke #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
7 J45 Asma #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
8 J44 PPOK #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
9 M81 Osteoporosis #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
10 N00-N19 Ginjal Kronik #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
11 C50 Tumor Payudara #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
12 C69 Retinoblastoma #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
13 C91-C95 Leukemia #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
14 Lesi Pra Kanker #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
15 V01-V99 Cedera Akibat Kecelakaan Lalu Lintas #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
16 X60-Y09 Cedera Akibat Kecelakaan dalam Rumah Tangga #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
17 W00-X59 Cedera Akibat Lain #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

Laporan Awal/Perbaikan (lingkari pilihan) Palangka Raya, April 2015

Jumlah Puskesmas Pembantu yang Ada Bulan Laporan : Pembuat Laporan
Jumlah Puskesmas Pembantu Melapor Bulan Laporan : %
Jumlah Puskesmas Pembantu Melapor Tepat Waktu Bulan Laporan : %
Ket : * Total Kunjungan adalah kunjungan kasus baru dan lama untuk penyakit tersebut Noorveliani Rokhaida, SKM
** Jumlah Kunjungan adalah total kunjungan puskesmas NIP. 19860519 200903 2 001
 STP. PUS. A

Total
Kunjungan*
Perp JML
16 17 18

#REF! #REF! #REF!

#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!

ya, April 2015

at Laporan
Rokhaida, SKM
9 200903 2 001
 SURVEILANS TERPADU PENYAKIT TIDAK MENULAR BERBASIS PUSKESMAS
(KASUS BARU)

Propinsi : Kalimantan Tengah Tahun : 2015

Kabupaten/Kota : 14 Kabupaten/Kota Bulan : April
Jumlah Kunjungan** #REF!

Golongan Umur (tahun) Total

No. Kode ICD 10 Jenis Penyakit
0 - 7 Hr 8 - 28 Hr <1 1-4 5-9 10 - 14 15 - 19 20 - 44 45 - 54 55 - 59 60 - 69 70 + Laki
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 I10 Hipertensi #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
2 I24.0 Penyakit Jantung Koroner #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
3 E11 Diabetes Militus #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
4 E66 Obesitas #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
5 E00 Penyakit Tiroid #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
6 I64 Stroke #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
7 J45 Asma #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
8 J44 PPOK #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
9 M81 Osteoporosis #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
10 N00-N19 Ginjal Kronik #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
11 C50 Tumor Payudara #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
12 C69 Retinoblastoma #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
13 C91-C95 Leukemia #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
14 Lesi Pra Kanker #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
15 V01-V99 Cedera Akibat Kecelakaan Lalu Lintas #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
16 X60-Y09 Cedera Akibat Kecelakaan dalam Rumah Tangga #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
17 W00-X59 Cedera Akibat Lain #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

Laporan Awal/Perbaikan (lingkari pilihan) ……………………………….,……./……/……

Jumlah Puskesmas Pembantu yang Ada Bulan Laporan : Kepala Puskesmas
Jumlah Puskesmas Pembantu Melapor Bulan Laporan : %
Jumlah Puskesmas Pembantu Melapor Tepat Waktu Bulan Laporan : %
Ket : * Total Kunjungan adalah kunjungan kasus baru dan lama untuk penyakit tersebut …………………………………………
** Jumlah Kunjungan adalah total kunjungan puskesmas NIP. ………………………………….
 STP. PUS. A

Total
Kunjungan*
Perp JML
16 17 18

#REF! #REF! #REF!

#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!

…….,……./……/………..
Puskesmas
………………………
…………………….
 SURVEILANS TERPADU PENYAKIT TIDAK MENULAR BERBASIS PUSKESMAS
(KASUS BARU)

Propinsi : Kalimantan Tengah Tahun : 2014

Kabupaten/Kota : 14 Kabupaten/Kota Bulan : Mei
Jumlah Kunjungan** #REF!

Golongan Umur (tahun) Total

No. Kode ICD 10 Jenis Penyakit
0 - 7 Hr 8 - 28 Hr <1 1-4 5-9 10 - 14 15 - 19 20 - 44 45 - 54 55 - 59 60 - 69 70 + Laki
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 I10 Hipertensi #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
2 I24.0 Penyakit Jantung Koroner #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
3 E11 Diabetes Militus #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
4 E66 Obesitas #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
5 E00 Penyakit Tiroid #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
6 I64 Stroke #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
7 J45 Asma #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
8 J44 PPOK #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
9 M81 Osteoporosis #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
10 N00-N19 Ginjal Kronik #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
11 C50 Tumor Payudara #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
12 C69 Retinoblastoma #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
13 C91-C95 Leukemia #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
14 Lesi Pra Kanker #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
15 V01-V99 Cedera Akibat Kecelakaan Lalu Lintas #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
16 X60-Y09 Cedera Akibat Kecelakaan dalam Rumah Tangga #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
17 W00-X59 Cedera Akibat Lain #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

Laporan Awal/Perbaikan (lingkari pilihan) ……………………………….,……./……/……

Jumlah Puskesmas Pembantu yang Ada Bulan Laporan : Kepala Puskesmas
Jumlah Puskesmas Pembantu Melapor Bulan Laporan : %
Jumlah Puskesmas Pembantu Melapor Tepat Waktu Bulan Laporan : %
Ket : * Total Kunjungan adalah kunjungan kasus baru dan lama untuk penyakit tersebut …………………………………………
** Jumlah Kunjungan adalah total kunjungan puskesmas NIP. ………………………………….
 STP. PUS. A

Total
Kunjungan*
Perp JML
16 17 18

#REF! #REF! #REF!

#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!

…….,……./……/………..
Puskesmas
………………………
…………………….
 SURVEILANS TERPADU PENYAKIT TIDAK MENULAR BERBASIS PUSKESMAS
(KASUS BARU)

Propinsi : Kalimantan Tengah Tahun : 2014

Kabupaten/Kota : 14 Kabupaten/Kota Bulan : Juni
Jumlah Kunjungan** #REF!

Golongan Umur (tahun) Total

No. Kode ICD 10 Jenis Penyakit
0 - 7 Hr 8 - 28 Hr <1 1-4 5-9 10 - 14 15 - 19 20 - 44 45 - 54 55 - 59 60 - 69 70 + Laki
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 I10 Hipertensi #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
2 I24.0 Penyakit Jantung Koroner #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
3 E11 Diabetes Militus #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
4 E66 Obesitas #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
5 E00 Penyakit Tiroid #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
6 I64 Stroke #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
7 J45 Asma #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
8 J44 PPOK #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
9 M81 Osteoporosis #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
10 N00-N19 Ginjal Kronik #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
11 C50 Tumor Payudara #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
12 C69 Retinoblastoma #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
13 C91-C95 Leukemia #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
14 Lesi Pra Kanker #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
15 V01-V99 Cedera Akibat Kecelakaan Lalu Lintas #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
16 X60-Y09 Cedera Akibat Kecelakaan dalam Rumah Tangga #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
17 W00-X59 Cedera Akibat Lain #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

Laporan Awal/Perbaikan (lingkari pilihan) ……………………………….,……./……/……

Jumlah Puskesmas Pembantu yang Ada Bulan Laporan : Kepala Puskesmas
Jumlah Puskesmas Pembantu Melapor Bulan Laporan : %
Jumlah Puskesmas Pembantu Melapor Tepat Waktu Bulan Laporan : %
Ket : * Total Kunjungan adalah kunjungan kasus baru dan lama untuk penyakit tersebut …………………………………………
** Jumlah Kunjungan adalah total kunjungan puskesmas NIP. ………………………………….
 STP. PUS. A

Total
Kunjungan*
Perp JML
16 17 18

#REF! #REF! #REF!

#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!

…….,……./……/………..
Puskesmas
………………………
…………………….
 SURVEILANS TERPADU PENYAKIT TIDAK MENULAR BERBASIS PUSKESMAS
(KASUS BARU)

Propinsi : Kalimantan Tengah Tahun : 2014

Kabupaten/Kota : 14 Kabupaten/Kota Bulan : Juli
Jumlah Kunjungan** #REF!

Golongan Umur (tahun) Total

No. Kode ICD 10 Jenis Penyakit
0 - 7 Hr 8 - 28 Hr <1 1-4 5-9 10 - 14 15 - 19 20 - 44 45 - 54 55 - 59 60 - 69 70 + Laki
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 I10 Hipertensi #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
2 I24.0 Penyakit Jantung Koroner #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
3 E11 Diabetes Militus #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
4 E66 Obesitas #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
5 E00 Penyakit Tiroid #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
6 I64 Stroke #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
7 J45 Asma #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
8 J44 PPOK #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
9 M81 Osteoporosis #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
10 N00-N19 Ginjal Kronik #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
11 C50 Tumor Payudara #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
12 C69 Retinoblastoma #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
13 C91-C95 Leukemia #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
14 Lesi Pra Kanker #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
15 V01-V99 Cedera Akibat Kecelakaan Lalu Lintas #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
16 X60-Y09 Cedera Akibat Kecelakaan dalam Rumah Tangga #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
17 W00-X59 Cedera Akibat Lain #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

Laporan Awal/Perbaikan (lingkari pilihan) ……………………………….,……./……/……

Jumlah Puskesmas Pembantu yang Ada Bulan Laporan : Kepala Puskesmas
Jumlah Puskesmas Pembantu Melapor Bulan Laporan : %
Jumlah Puskesmas Pembantu Melapor Tepat Waktu Bulan Laporan : %
Ket : * Total Kunjungan adalah kunjungan kasus baru dan lama untuk penyakit tersebut …………………………………………
** Jumlah Kunjungan adalah total kunjungan puskesmas NIP. ………………………………….
 STP. PUS. A

Total
Kunjungan*
Perp JML
16 17 18

#REF! #REF! #REF!

#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!

…….,……./……/………..
Puskesmas
………………………
…………………….
 SURVEILANS TERPADU PENYAKIT TIDAK MENULAR BERBASIS PUSKESMAS
(KASUS BARU)

Propinsi : Kalimantan Tengah Tahun : 2014

Kabupaten/Kota : 14 Kabupaten/Kota Bulan : Agustus
Jumlah Kunjungan** :

Golongan Umur (tahun) Total

No. Kode ICD 10 Jenis Penyakit
0 - 7 Hr 8 - 28 Hr <1 1-4 5-9 10 - 14 15 - 19 20 - 44 45 - 54 55 - 59 60 - 69 70 + Laki
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 I10 Hipertensi #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
2 I24.0 Penyakit Jantung Koroner #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
3 E11 Diabetes Militus #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
4 E66 Obesitas #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
5 E00 Penyakit Tiroid #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
6 I64 Stroke #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
7 J45 Asma #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
8 J44 PPOK #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
9 M81 Osteoporosis #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
10 N00-N19 Ginjal Kronik #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
11 C50 Tumor Payudara #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
12 C69 Retinoblastoma #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
13 C91-C95 Leukemia #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
14 Lesi Pra Kanker #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
15 V01-V99 Cedera Akibat Kecelakaan Lalu Lintas #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
16 X60-Y09 Cedera Akibat Kecelakaan dalam Rumah Tangga #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
17 W00-X59 Cedera Akibat Lain #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

Laporan Awal/Perbaikan (lingkari pilihan) ……………………………….,……./……/……

Jumlah Puskesmas Pembantu yang Ada Bulan Laporan : Kepala Puskesmas
Jumlah Puskesmas Pembantu Melapor Bulan Laporan : %
Jumlah Puskesmas Pembantu Melapor Tepat Waktu Bulan Laporan : %
Ket : * Total Kunjungan adalah kunjungan kasus baru dan lama untuk penyakit tersebut …………………………………………
** Jumlah Kunjungan adalah total kunjungan puskesmas NIP. ………………………………….
 STP. PUS. A

gustus

Total
Kunjungan*
Perp JML
16 17 18

#REF! #REF! #REF!

#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!

…….,……./……/………..
Puskesmas
………………………
…………………….
 SURVEILANS TERPADU PENYAKIT TIDAK MENULAR BERBASIS PUSKESMAS
(KASUS BARU)

Propinsi : Kalimantan Tengah Tahun : 2014

Kabupaten/Kota : 14 Kabupaten/Kota Bulan : September
Jumlah Kunjungan** #REF!

Golongan Umur (tahun) Total

No. Kode ICD 10 Jenis Penyakit
0 - 7 Hr 8 - 28 Hr <1 1-4 5-9 10 - 14 15 - 19 20 - 44 45 - 54 55 - 59 60 - 69 70 + Laki
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 I10 Hipertensi #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
2 I24.0 Penyakit Jantung Koroner #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
3 E11 Diabetes Militus #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
4 E66 Obesitas #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
5 E00 Penyakit Tiroid #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
6 I64 Stroke #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
7 J45 Asma #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
8 J44 PPOK #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
9 M81 Osteoporosis #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
10 N00-N19 Ginjal Kronik #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
11 C50 Tumor Payudara #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
12 C69 Retinoblastoma #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
13 C91-C95 Leukemia #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
14 Lesi Pra Kanker #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
15 V01-V99 Cedera Akibat Kecelakaan Lalu Lintas #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
16 X60-Y09 Cedera Akibat Kecelakaan dalam Rumah Tangga #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
17 W00-X59 Cedera Akibat Lain #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

Laporan Awal/Perbaikan (lingkari pilihan) ……………………………….,……./……/……

Jumlah Puskesmas Pembantu yang Ada Bulan Laporan : Kepala Puskesmas
Jumlah Puskesmas Pembantu Melapor Bulan Laporan : %
Jumlah Puskesmas Pembantu Melapor Tepat Waktu Bulan Laporan : %
Ket : * Total Kunjungan adalah kunjungan kasus baru dan lama untuk penyakit tersebut …………………………………………
** Jumlah Kunjungan adalah total kunjungan puskesmas NIP. ………………………………….
 STP. PUS. A

eptember

Total
Kunjungan*
Perp JML
16 17 18

#REF! #REF! #REF!

#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!

…….,……./……/………..
Puskesmas
………………………
…………………….
 SURVEILANS TERPADU PENYAKIT TIDAK MENULAR BERBASIS PUSKESMAS
(KASUS BARU)

Propinsi : Kalimantan Tengah Tahun : 2014

Kabupaten/Kota : 14 Kabupaten/Kota Bulan : Oktober
Jumlah Kunjungan** #REF!

Golongan Umur (tahun) Total

No. Kode ICD 10 Jenis Penyakit
0 - 7 Hr 8 - 28 Hr <1 1-4 5-9 10 - 14 15 - 19 20 - 44 45 - 54 55 - 59 60 - 69 70 + Laki
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 I10 Hipertensi #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
2 I24.0 Penyakit Jantung Koroner #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
3 E11 Diabetes Militus #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
4 E66 Obesitas #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
5 E00 Penyakit Tiroid #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
6 I64 Stroke #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
7 J45 Asma #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
8 J44 PPOK #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
9 M81 Osteoporosis #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
10 N00-N19 Ginjal Kronik #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
11 C50 Tumor Payudara #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
12 C69 Retinoblastoma #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
13 C91-C95 Leukemia #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
14 Lesi Pra Kanker #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
15 V01-V99 Cedera Akibat Kecelakaan Lalu Lintas #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
16 X60-Y09 Cedera Akibat Kecelakaan dalam Rumah Tangga #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
17 W00-X59 Cedera Akibat Lain #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

Laporan Awal/Perbaikan (lingkari pilihan) ……………………………….,……./……/……

Jumlah Puskesmas Pembantu yang Ada Bulan Laporan : Kepala Puskesmas
Jumlah Puskesmas Pembantu Melapor Bulan Laporan : %
Jumlah Puskesmas Pembantu Melapor Tepat Waktu Bulan Laporan : %
Ket : * Total Kunjungan adalah kunjungan kasus baru dan lama untuk penyakit tersebut …………………………………………
** Jumlah Kunjungan adalah total kunjungan puskesmas NIP. ………………………………….
 STP. PUS. A

ktober

Total
Kunjungan*
Perp JML
16 17 18

#REF! #REF! #REF!

#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!

…….,……./……/………..
Puskesmas
………………………
…………………….
 SURVEILANS TERPADU PENYAKIT TIDAK MENULAR BERBASIS PUSKESMAS
(KASUS BARU)

Propinsi : Kalimantan Tengah Tahun : 2014

Kabupaten/Kota : 14 Kabupaten/Kota Bulan : November
Jumlah Kunjungan** #REF!

Golongan Umur (tahun) Total

No. Kode ICD 10 Jenis Penyakit
0 - 7 Hr 8 - 28 Hr <1 1-4 5-9 10 - 14 15 - 19 20 - 44 45 - 54 55 - 59 60 - 69 70 + Laki
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 I10 Hipertensi #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
2 I24.0 Penyakit Jantung Koroner #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
3 E11 Diabetes Militus #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
4 E66 Obesitas #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
5 E00 Penyakit Tiroid #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
6 I64 Stroke #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
7 J45 Asma #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
8 J44 PPOK #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
9 M81 Osteoporosis #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
10 N00-N19 Ginjal Kronik #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
11 C50 Tumor Payudara #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
12 C69 Retinoblastoma #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
13 C91-C95 Leukemia #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
14 Lesi Pra Kanker #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
15 V01-V99 Cedera Akibat Kecelakaan Lalu Lintas #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
16 X60-Y09 Cedera Akibat Kecelakaan dalam Rumah Tangga #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
17 W00-X59 Cedera Akibat Lain #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

Laporan Awal/Perbaikan (lingkari pilihan) ……………………………….,……./……/……

Jumlah Puskesmas Pembantu yang Ada Bulan Laporan : Kepala Puskesmas
Jumlah Puskesmas Pembantu Melapor Bulan Laporan : %
Jumlah Puskesmas Pembantu Melapor Tepat Waktu Bulan Laporan : %
Ket : * Total Kunjungan adalah kunjungan kasus baru dan lama untuk penyakit tersebut …………………………………………
** Jumlah Kunjungan adalah total kunjungan puskesmas NIP. ………………………………….
 STP. PUS. A

ovember

Total
Kunjungan*
Perp JML
16 17 18

#REF! #REF! #REF!

#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!

…….,……./……/………..
Puskesmas
………………………
…………………….
 SURVEILANS TERPADU PENYAKIT TIDAK MENULAR BERBASIS PUSKESMAS
(KASUS BARU)

Propinsi : Kalimantan Tengah Tahun : 2014

Kabupaten/Kota : 14 Kabupaten/Kota Bulan : Desember
Jumlah Kunjungan** :

Golongan Umur (tahun) Total

No. Kode ICD 10 Jenis Penyakit
0 - 7 Hr 8 - 28 Hr <1 1-4 5-9 10 - 14 15 - 19 20 - 44 45 - 54 55 - 59 60 - 69 70 + Laki
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 I10 Hipertensi #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
2 I24.0 Penyakit Jantung Koroner #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
3 E11 Diabetes Militus #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
4 E66 Obesitas #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
5 E00 Penyakit Tiroid #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
6 I64 Stroke #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
7 J45 Asma #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
8 J44 PPOK #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
9 M81 Osteoporosis #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
10 N00-N19 Ginjal Kronik #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
11 C50 Tumor Payudara #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
12 C69 Retinoblastoma #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
13 C91-C95 Leukemia #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
14 Lesi Pra Kanker #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
15 V01-V99 Cedera Akibat Kecelakaan Lalu Lintas #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
16 X60-Y09 Cedera Akibat Kecelakaan dalam Rumah Tangga #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
17 W00-X59 Cedera Akibat Lain #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

Laporan Awal/Perbaikan (lingkari pilihan) ……………………………….,……./……/……

Jumlah Puskesmas Pembantu yang Ada Bulan Laporan : Kepala Puskesmas
Jumlah Puskesmas Pembantu Melapor Bulan Laporan : %
Jumlah Puskesmas Pembantu Melapor Tepat Waktu Bulan Laporan : %
Ket : * Total Kunjungan adalah kunjungan kasus baru dan lama untuk penyakit tersebut …………………………………………
** Jumlah Kunjungan adalah total kunjungan puskesmas NIP. ………………………………….
 STP. PUS. A

esember

Total
Kunjungan*
Perp JML
16 17 18

#REF! #REF! #REF!

#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!

…….,……./……/………..
Puskesmas
………………………
…………………….
 SURVEILANS TERPADU PENYAKIT TIDAK MENULAR BERBASIS PUSKESMAS
(KASUS BARU)

Propinsi : Kalimantan Tengah Tahun : 2015

Kabupaten/Kota : 14 Kabupaten/Kota Bulan : Jan - Feb
Jumlah Kunjungan** #REF!

Golongan Umur (tahun) Total

No. Kode ICD 10 Jenis Penyakit
0 - 7 Hr 8 - 28 Hr <1 1-4 5-9 10 - 14 15 - 19 20 - 44 45 - 54 55 - 59 60 - 69 70 + Laki
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 I10 Hipertensi #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
2 I24.0 Penyakit Jantung Koroner #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
3 E11 Diabetes Militus #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
4 E66 Obesitas #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
5 E00 Penyakit Tiroid #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
6 I64 Stroke #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
7 J45 Asma #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
8 J44 PPOK #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
9 M81 Osteoporosis #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
10 N00-N19 Ginjal Kronik #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
11 C50 Tumor Payudara #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
12 C69 Retinoblastoma #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
13 C91-C95 Leukemia #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
14 Lesi Pra Kanker #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
15 V01-V99 Cedera Akibat Kecelakaan Lalu Lintas #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
16 X60-Y09 Cedera Akibat Kecelakaan dalam Rumah Tangga #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
17 W00-X59 Cedera Akibat Lain #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

Laporan Awal/Perbaikan (lingkari pilihan) Palangka Raya, 19 Januari 2015

Jumlah Puskesmas Pembantu yang Ada Bulan Laporan : Pembuat Laporan
Jumlah Puskesmas Pembantu Melapor Bulan Laporan : %
Jumlah Puskesmas Pembantu Melapor Tepat Waktu Bulan Laporan : %
Ket : * Total Kunjungan adalah kunjungan kasus baru dan lama untuk penyakit tersebut Noorveliani Rokhaida, SKM
** Jumlah Kunjungan adalah total kunjungan puskesmas NIP. 19860519 200903 2 001
 STP. PUS. A

an - Feb

Total
Kunjungan*
Perp JML
16 17 18

#REF! #REF! #REF!

#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!

, 19 Januari 2015
at Laporan
Rokhaida, SKM
9 200903 2 001
 SURVEILANS TERPADU PENYAKIT TIDAK MENULAR BERBASIS PUSKESMAS
(KASUS BARU)

Propinsi : Kalimantan Tengah Tahun : 2017

Kabupaten/Kota : Bulan : Januari - Desember
Puskesmas : Jumlah Kunjungan** :

Golongan Umur (tahun) Total

No. Kode ICD 10 Jenis Penyakit
0 - 7 Hr 8 - 28 Hr <1 1-4 5-9 10 - 14 15 - 19 20 - 44 45 - 54 55 - 59 60 - 69 70 + Laki Perp
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 I10 Hipertensi
2 I24.0 Penyakit Jantung Koroner
3 E11 Diabetes Militus
4 E66 Obesitas
5 E00 Penyakit Tiroid
6 I64 Stroke
7 J45 Asma
8 J44 PPOK
9 M81 Osteoporosis
10 N00-N19 Ginjal Kronik
11 C50 Tumor Payudara
12 C69 Retinoblastoma
13 C91-C95 Leukemia
14 Lesi Pra Kanker
15 V01-V99 Cedera Akibat Kecelakaan Lalu Lintas
16 X60-Y09 Cedera Akibat Kecelakaan dalam Rumah Tangga
17 W00-X59 Cedera Akibat Lain

Laporan Awal/Perbaikan (lingkari pilihan) ……………………………….,……./……/………..

Jumlah Puskesmas Pembantu yang Ada Bulan Laporan : Kepala Puskesmas
Jumlah Puskesmas Pembantu Melapor Bulan Laporan : %
Jumlah Puskesmas Pembantu Melapor Tepat Waktu Bulan Laporan : %
Ket : * Total Kunjungan adalah kunjungan kasus baru dan lama untuk penyakit tersebut …………………………………………
** Jumlah Kunjungan adalah total kunjungan puskesmas NIP. ………………………………….
 STP. PUS. A

- Desember

Total
Kunjungan*
JML
17 18

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

……./……/………..
mas
 ……………
…………….
 SURVEILANS TERPADU PENYAKIT TIDAK MENULAR BERBASIS PUSKESMAS
(KASUS BARU)

Propinsi : Kalimantan Tengah Tahun : 2017

Kabupaten/Kota : Bulan : Februari
Jumlah Kunjungan** :

Golongan Umur (tahun) Total

No. Kode ICD 10 Jenis Penyakit
0 - 7 Hr 8 - 28 Hr <1 1-4 5-9 10 - 14 15 - 19 20 - 44 45 - 54 55 - 59 60 - 69 70 + Laki Perp
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 I10 Hipertensi
2 I24.0 Penyakit Jantung Koroner
3 E11 Diabetes Militus
4 E66 Obesitas
5 E00 Penyakit Tiroid
6 I64 Stroke
7 J45 Asma
8 J44 PPOK
9 M81 Osteoporosis
10 N00-N19 Ginjal Kronik
11 C50 Tumor Payudara
12 C69 Retinoblastoma
13 C91-C95 Leukemia
14 Lesi Pra Kanker
15 V01-V99 Cedera Akibat Kecelakaan Lalu Lintas
16 X60-Y09 Cedera Akibat Kecelakaan dalam Rumah Tangga
17 W00-X59 Cedera Akibat Lain

Laporan Awal/Perbaikan (lingkari pilihan) ……………………………….,……./……/………..

Jumlah Puskesmas Pembantu yang Ada Bulan Laporan : Kepala Puskesmas
Jumlah Puskesmas Pembantu Melapor Bulan Laporan : %
Jumlah Puskesmas Pembantu Melapor Tepat Waktu Bulan Laporan : %
Ket : * Total Kunjungan adalah kunjungan kasus baru dan lama untuk penyakit tersebut …………………………………………
** Jumlah Kunjungan adalah total kunjungan puskesmas NIP. ………………………………….
 STP. PUS. A

Total
Kunjungan*
JML
17 18

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

……./……/………..
mas
 ……………
…………….
 SURVEILANS TERPADU PENYAKIT TIDAK MENULAR BERBASIS PUSKESMAS
(KASUS BARU)

Propinsi : Kalimantan Tengah Tahun : 2017

Kabupaten/Kota : Bulan : Maret
Jumlah Kunjungan** :

Golongan Umur (tahun) Total

No. Kode ICD 10 Jenis Penyakit
0 - 7 Hr 8 - 28 Hr <1 1-4 5-9 10 - 14 15 - 19 20 - 44 45 - 54 55 - 59 60 - 69 70 + Laki Perp
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 I10 Hipertensi
2 I24.0 Penyakit Jantung Koroner
3 E11 Diabetes Militus
4 E66 Obesitas
5 E00 Penyakit Tiroid
6 I64 Stroke
7 J45 Asma
8 J44 PPOK
9 M81 Osteoporosis
10 N00-N19 Ginjal Kronik
11 C50 Tumor Payudara
12 C69 Retinoblastoma
13 C91-C95 Leukemia
14 Lesi Pra Kanker
15 V01-V99 Cedera Akibat Kecelakaan Lalu Lintas
16 X60-Y09 Cedera Akibat Kecelakaan dalam Rumah Tangga
17 W00-X59 Cedera Akibat Lain

Laporan Awal/Perbaikan (lingkari pilihan) ……………………………….,……./……/………..

Jumlah Puskesmas Pembantu yang Ada Bulan Laporan : Kepala Puskesmas
Jumlah Puskesmas Pembantu Melapor Bulan Laporan : %
Jumlah Puskesmas Pembantu Melapor Tepat Waktu Bulan Laporan : %
Ket : * Total Kunjungan adalah kunjungan kasus baru dan lama untuk penyakit tersebut …………………………………………
** Jumlah Kunjungan adalah total kunjungan puskesmas NIP. ………………………………….
 STP. PUS. A

Total
Kunjungan*
JML
17 18

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

……./……/………..
mas
 ……………
…………….
 SURVEILANS TERPADU PENYAKIT TIDAK MENULAR BERBASIS PUSKESMAS
(KASUS BARU)

Propinsi : Kalimantan Tengah Tahun : 2017

Kabupaten/Kota : Bulan : April
Jumlah Kunjungan** :

Golongan Umur (tahun) Total

No. Kode ICD 10 Jenis Penyakit
0 - 7 Hr 8 - 28 Hr <1 1-4 5-9 10 - 14 15 - 19 20 - 44 45 - 54 55 - 59 60 - 69 70 + Laki Perp
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 I10 Hipertensi
2 I24.0 Penyakit Jantung Koroner
3 E11 Diabetes Militus
4 E66 Obesitas
5 E00 Penyakit Tiroid
6 I64 Stroke
7 J45 Asma
8 J44 PPOK
9 M81 Osteoporosis
10 N00-N19 Ginjal Kronik
11 C50 Tumor Payudara
12 C69 Retinoblastoma
13 C91-C95 Leukemia
14 Lesi Pra Kanker
15 V01-V99 Cedera Akibat Kecelakaan Lalu Lintas
16 X60-Y09 Cedera Akibat Kecelakaan dalam Rumah Tangga
17 W00-X59 Cedera Akibat Lain

Laporan Awal/Perbaikan (lingkari pilihan) ……………………………….,……./……/………..

Jumlah Puskesmas Pembantu yang Ada Bulan Laporan : Kepala Puskesmas
Jumlah Puskesmas Pembantu Melapor Bulan Laporan : %
Jumlah Puskesmas Pembantu Melapor Tepat Waktu Bulan Laporan : %
Ket : * Total Kunjungan adalah kunjungan kasus baru dan lama untuk penyakit tersebut …………………………………………
** Jumlah Kunjungan adalah total kunjungan puskesmas NIP. ………………………………….
 STP. PUS. A

Total
Kunjungan*
JML
17 18

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

……./……/………..
mas
 ……………
…………….
 SURVEILANS TERPADU PENYAKIT TIDAK MENULAR BERBASIS PUSKESMAS
(KASUS BARU)

Propinsi : Kalimantan Tengah Tahun : 2017

Kabupaten/Kota : Bulan : Mei
Jumlah Kunjungan** :

Golongan Umur (tahun) Total

No. Kode ICD 10 Jenis Penyakit
0 - 7 Hr 8 - 28 Hr <1 1-4 5-9 10 - 14 15 - 19 20 - 44 45 - 54 55 - 59 60 - 69 70 + Laki Perp
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 I10 Hipertensi
2 I24.0 Penyakit Jantung Koroner
3 E11 Diabetes Militus
4 E66 Obesitas
5 E00 Penyakit Tiroid
6 I64 Stroke
7 J45 Asma
8 J44 PPOK
9 M81 Osteoporosis
10 N00-N19 Ginjal Kronik
11 C50 Tumor Payudara
12 C69 Retinoblastoma
13 C91-C95 Leukemia
14 Lesi Pra Kanker
15 V01-V99 Cedera Akibat Kecelakaan Lalu Lintas
16 X60-Y09 Cedera Akibat Kecelakaan dalam Rumah Tangga
17 W00-X59 Cedera Akibat Lain

Laporan Awal/Perbaikan (lingkari pilihan) ……………………………….,……./……/………..

Jumlah Puskesmas Pembantu yang Ada Bulan Laporan : Kepala Puskesmas
Jumlah Puskesmas Pembantu Melapor Bulan Laporan : %
Jumlah Puskesmas Pembantu Melapor Tepat Waktu Bulan Laporan : %
Ket : * Total Kunjungan adalah kunjungan kasus baru dan lama untuk penyakit tersebut …………………………………………
** Jumlah Kunjungan adalah total kunjungan puskesmas NIP. ………………………………….
 STP. PUS. A

Total
Kunjungan*
JML
17 18

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

……./……/………..
mas
 ……………
…………….
 SURVEILANS TERPADU PENYAKIT TIDAK MENULAR BERBASIS PUSKESMAS
(KASUS BARU)

Propinsi : Kalimantan Tengah Tahun : 2017

Kabupaten/Kota : Bulan : Juni
Jumlah Kunjungan** :

Golongan Umur (tahun) Total

No. Kode ICD 10 Jenis Penyakit
0 - 7 Hr 8 - 28 Hr <1 1-4 5-9 10 - 14 15 - 19 20 - 44 45 - 54 55 - 59 60 - 69 70 + Laki Perp
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 I10 Hipertensi
2 I24.0 Penyakit Jantung Koroner
3 E11 Diabetes Militus
4 E66 Obesitas
5 E00 Penyakit Tiroid
6 I64 Stroke
7 J45 Asma
8 J44 PPOK
9 M81 Osteoporosis
10 N00-N19 Ginjal Kronik
11 C50 Tumor Payudara
12 C69 Retinoblastoma
13 C91-C95 Leukemia
14 Lesi Pra Kanker
15 V01-V99 Cedera Akibat Kecelakaan Lalu Lintas
16 X60-Y09 Cedera Akibat Kecelakaan dalam Rumah Tangga
17 W00-X59 Cedera Akibat Lain

Laporan Awal/Perbaikan (lingkari pilihan) ……………………………….,……./……/………..

Jumlah Puskesmas Pembantu yang Ada Bulan Laporan : Kepala Puskesmas
Jumlah Puskesmas Pembantu Melapor Bulan Laporan : %
Jumlah Puskesmas Pembantu Melapor Tepat Waktu Bulan Laporan : %
Ket : * Total Kunjungan adalah kunjungan kasus baru dan lama untuk penyakit tersebut …………………………………………
** Jumlah Kunjungan adalah total kunjungan puskesmas NIP. ………………………………….
 STP. PUS. A

Total
Kunjungan*
JML
17 18

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

……./……/………..
mas
 ……………
…………….
 SURVEILANS TERPADU PENYAKIT TIDAK MENULAR BERBASIS PUSKESMAS
(KASUS BARU)

Propinsi : Kalimantan Tengah Tahun : 2017

Kabupaten/Kota : Bulan : Juli
Jumlah Kunjungan** :

Golongan Umur (tahun) Total

No. Kode ICD 10 Jenis Penyakit
0 - 7 Hr 8 - 28 Hr <1 1-4 5-9 10 - 14 15 - 19 20 - 44 45 - 54 55 - 59 60 - 69 70 + Laki Perp
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 I10 Hipertensi
2 I24.0 Penyakit Jantung Koroner
3 E11 Diabetes Militus
4 E66 Obesitas
5 E00 Penyakit Tiroid
6 I64 Stroke
7 J45 Asma
8 J44 PPOK
9 M81 Osteoporosis
10 N00-N19 Ginjal Kronik
11 C50 Tumor Payudara
12 C69 Retinoblastoma
13 C91-C95 Leukemia
14 Lesi Pra Kanker
15 V01-V99 Cedera Akibat Kecelakaan Lalu Lintas
16 X60-Y09 Cedera Akibat Kecelakaan dalam Rumah Tangga
17 W00-X59 Cedera Akibat Lain

Laporan Awal/Perbaikan (lingkari pilihan) ……………………………….,……./……/………..

Jumlah Puskesmas Pembantu yang Ada Bulan Laporan : Kepala Puskesmas
Jumlah Puskesmas Pembantu Melapor Bulan Laporan : %
Jumlah Puskesmas Pembantu Melapor Tepat Waktu Bulan Laporan : %
Ket : * Total Kunjungan adalah kunjungan kasus baru dan lama untuk penyakit tersebut …………………………………………
** Jumlah Kunjungan adalah total kunjungan puskesmas NIP. ………………………………….
 STP. PUS. A

Total
Kunjungan*
JML
17 18

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

……./……/………..
mas
 ……………
…………….
 SURVEILANS TERPADU PENYAKIT TIDAK MENULAR BERBASIS PUSKESMAS
(KASUS BARU)

Propinsi : Kalimantan Tengah Tahun : 2017

Kabupaten/Kota : Bulan : Agustus
Jumlah Kunjungan** :

Golongan Umur (tahun) Total

No. Kode ICD 10 Jenis Penyakit
0 - 7 Hr 8 - 28 Hr <1 1-4 5-9 10 - 14 15 - 19 20 - 44 45 - 54 55 - 59 60 - 69 70 + Laki Perp
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 I10 Hipertensi
2 I24.0 Penyakit Jantung Koroner
3 E11 Diabetes Militus
4 E66 Obesitas
5 E00 Penyakit Tiroid
6 I64 Stroke
7 J45 Asma
8 J44 PPOK
9 M81 Osteoporosis
10 N00-N19 Ginjal Kronik
11 C50 Tumor Payudara
12 C69 Retinoblastoma
13 C91-C95 Leukemia
14 Lesi Pra Kanker
15 V01-V99 Cedera Akibat Kecelakaan Lalu Lintas
16 X60-Y09 Cedera Akibat Kecelakaan dalam Rumah Tangga
17 W00-X59 Cedera Akibat Lain

Laporan Awal/Perbaikan (lingkari pilihan) ……………………………….,……./……/………..

Jumlah Puskesmas Pembantu yang Ada Bulan Laporan : Kepala Puskesmas
Jumlah Puskesmas Pembantu Melapor Bulan Laporan : %
Jumlah Puskesmas Pembantu Melapor Tepat Waktu Bulan Laporan : %
Ket : * Total Kunjungan adalah kunjungan kasus baru dan lama untuk penyakit tersebut …………………………………………
** Jumlah Kunjungan adalah total kunjungan puskesmas NIP. ………………………………….
 STP. PUS. A

Total
Kunjungan*
JML
17 18

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

……./……/………..
mas
 ……………
…………….
 SURVEILANS TERPADU PENYAKIT TIDAK MENULAR BERBASIS PUSKESMAS
(KASUS BARU)

Propinsi : Kalimantan Tengah Tahun : 2017

Kabupaten/Kota : Bulan : September
Jumlah Kunjungan** :

Golongan Umur (tahun) Total

No. Kode ICD 10 Jenis Penyakit
0 - 7 Hr 8 - 28 Hr <1 1-4 5-9 10 - 14 15 - 19 20 - 44 45 - 54 55 - 59 60 - 69 70 + Laki Perp
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 I10 Hipertensi
2 I24.0 Penyakit Jantung Koroner
3 E11 Diabetes Militus
4 E66 Obesitas
5 E00 Penyakit Tiroid
6 I64 Stroke
7 J45 Asma
8 J44 PPOK
9 M81 Osteoporosis
10 N00-N19 Ginjal Kronik
11 C50 Tumor Payudara
12 C69 Retinoblastoma
13 C91-C95 Leukemia
14 Lesi Pra Kanker
15 V01-V99 Cedera Akibat Kecelakaan Lalu Lintas
16 X60-Y09 Cedera Akibat Kecelakaan dalam Rumah Tangga
17 W00-X59 Cedera Akibat Lain

Laporan Awal/Perbaikan (lingkari pilihan) ……………………………….,……./……/………..

Jumlah Puskesmas Pembantu yang Ada Bulan Laporan : Kepala Puskesmas
Jumlah Puskesmas Pembantu Melapor Bulan Laporan : %
Jumlah Puskesmas Pembantu Melapor Tepat Waktu Bulan Laporan : %
Ket : * Total Kunjungan adalah kunjungan kasus baru dan lama untuk penyakit tersebut …………………………………………
** Jumlah Kunjungan adalah total kunjungan puskesmas NIP. ………………………………….
 STP. PUS. A

Total
Kunjungan*
JML
17 18

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

……./……/………..
mas
 ……………
…………….
 SURVEILANS TERPADU PENYAKIT TIDAK MENULAR BERBASIS PUSKESMAS
(KASUS BARU)

Propinsi : Kalimantan Tengah Tahun : 2017

Kabupaten/Kota : Bulan : Oktober
Jumlah Kunjungan** :

Golongan Umur (tahun) Total

No. Kode ICD 10 Jenis Penyakit
0 - 7 Hr 8 - 28 Hr <1 1-4 5-9 10 - 14 15 - 19 20 - 44 45 - 54 55 - 59 60 - 69 70 + Laki Perp
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 I10 Hipertensi
2 I24.0 Penyakit Jantung Koroner
3 E11 Diabetes Militus
4 E66 Obesitas
5 E00 Penyakit Tiroid
6 I64 Stroke
7 J45 Asma
8 J44 PPOK
9 M81 Osteoporosis
10 N00-N19 Ginjal Kronik
11 C50 Tumor Payudara
12 C69 Retinoblastoma
13 C91-C95 Leukemia
14 Lesi Pra Kanker
15 V01-V99 Cedera Akibat Kecelakaan Lalu Lintas
16 X60-Y09 Cedera Akibat Kecelakaan dalam Rumah Tangga
17 W00-X59 Cedera Akibat Lain

Laporan Awal/Perbaikan (lingkari pilihan) ……………………………….,……./……/………..

Jumlah Puskesmas Pembantu yang Ada Bulan Laporan : Kepala Puskesmas
Jumlah Puskesmas Pembantu Melapor Bulan Laporan : %
Jumlah Puskesmas Pembantu Melapor Tepat Waktu Bulan Laporan : %
Ket : * Total Kunjungan adalah kunjungan kasus baru dan lama untuk penyakit tersebut …………………………………………
** Jumlah Kunjungan adalah total kunjungan puskesmas NIP. ………………………………….
 STP. PUS. A

Total
Kunjungan*
JML
17 18

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

……./……/………..
mas
 ……………
…………….
 SURVEILANS TERPADU PENYAKIT TIDAK MENULAR BERBASIS PUSKESMAS
(KASUS BARU)

Propinsi : Kalimantan Tengah Tahun : 2017

Kabupaten/Kota : Bulan : November
Jumlah Kunjungan** :

Golongan Umur (tahun) Total

No. Kode ICD 10 Jenis Penyakit
0 - 7 Hr 8 - 28 Hr <1 1-4 5-9 10 - 14 15 - 19 20 - 44 45 - 54 55 - 59 60 - 69 70 + Laki Perp
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 I10 Hipertensi
2 I24.0 Penyakit Jantung Koroner
3 E11 Diabetes Militus
4 E66 Obesitas
5 E00 Penyakit Tiroid
6 I64 Stroke
7 J45 Asma
8 J44 PPOK
9 M81 Osteoporosis
10 N00-N19 Ginjal Kronik
11 C50 Tumor Payudara
12 C69 Retinoblastoma
13 C91-C95 Leukemia
14 Lesi Pra Kanker
15 V01-V99 Cedera Akibat Kecelakaan Lalu Lintas
16 X60-Y09 Cedera Akibat Kecelakaan dalam Rumah Tangga
17 W00-X59 Cedera Akibat Lain

Laporan Awal/Perbaikan (lingkari pilihan) ……………………………….,……./……/………..

Jumlah Puskesmas Pembantu yang Ada Bulan Laporan : Kepala Puskesmas
Jumlah Puskesmas Pembantu Melapor Bulan Laporan : %
Jumlah Puskesmas Pembantu Melapor Tepat Waktu Bulan Laporan : %
Ket : * Total Kunjungan adalah kunjungan kasus baru dan lama untuk penyakit tersebut …………………………………………
** Jumlah Kunjungan adalah total kunjungan puskesmas NIP. ………………………………….
 STP. PUS. A

Total
Kunjungan*
JML
17 18

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

……./……/………..
mas
 ……………
…………….
 SURVEILANS TERPADU PENYAKIT TIDAK MENULAR BERBASIS PUSKESMAS
(KASUS BARU)

Propinsi : Kalimantan Tengah Tahun : 2017

Kabupaten/Kota : Bulan : Desember
Jumlah Kunjungan** :

Golongan Umur (tahun) Total

No. Kode ICD 10 Jenis Penyakit
0 - 7 Hr 8 - 28 Hr <1 1-4 5-9 10 - 14 15 - 19 20 - 44 45 - 54 55 - 59 60 - 69 70 + Laki Perp
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 I10 Hipertensi
2 I24.0 Penyakit Jantung Koroner
3 E11 Diabetes Militus
4 E66 Obesitas
5 E00 Penyakit Tiroid
6 I64 Stroke
7 J45 Asma
8 J44 PPOK
9 M81 Osteoporosis
10 N00-N19 Ginjal Kronik
11 C50 Tumor Payudara
12 C69 Retinoblastoma
13 C91-C95 Leukemia
14 Lesi Pra Kanker
15 V01-V99 Cedera Akibat Kecelakaan Lalu Lintas
16 X60-Y09 Cedera Akibat Kecelakaan dalam Rumah Tangga
17 W00-X59 Cedera Akibat Lain

Laporan Awal/Perbaikan (lingkari pilihan) ……………………………….,……./……/………..

Jumlah Puskesmas Pembantu yang Ada Bulan Laporan : Kepala Puskesmas
Jumlah Puskesmas Pembantu Melapor Bulan Laporan : %
Jumlah Puskesmas Pembantu Melapor Tepat Waktu Bulan Laporan : %
Ket : * Total Kunjungan adalah kunjungan kasus baru dan lama untuk penyakit tersebut …………………………………………
** Jumlah Kunjungan adalah total kunjungan puskesmas NIP. ………………………………….
 STP. PUS. A

Total
Kunjungan*
JML
17 18

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

……./……/………..
mas
 ……………
…………….
 SURVEILANS TERPADU PENYAKIT TIDAK MENULAR BERBASIS PUSKESMAS
(KASUS BARU)

Propinsi : Kalimantan Tengah Tahun : 2017

Kabupaten/Kota : Bulan : Jan - Des
Jumlah Kunjungan** :

Golongan Umur (tahun) Total

No. Kode ICD 10 Jenis Penyakit
0 - 7 Hr 8 - 28 Hr <1 1-4 5-9 10 - 14 15 - 19 20 - 44 45 - 54 55 - 59 60 - 69 70 + Laki Perp
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 I10 Hipertensi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 I24.0 Penyakit Jantung Koroner 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 E11 Diabetes Militus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 E66 Obesitas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 E00 Penyakit Tiroid 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 I64 Stroke 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 J45 Asma 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 J44 PPOK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 M81 Osteoporosis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 N00-N19 Ginjal Kronik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 C50 Tumor Payudara 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 C69 Retinoblastoma 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 C91-C95 Leukemia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 Lesi Pra Kanker 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 V01-V99 Cedera Akibat Kecelakaan Lalu Lintas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 X60-Y09 Cedera Akibat Kecelakaan dalam Rumah Tangga 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 W00-X59 Cedera Akibat Lain 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Laporan Awal/Perbaikan (lingkari pilihan) ……………………………….,……./……/………..

Jumlah Puskesmas Pembantu yang Ada Bulan Laporan : Kepala Puskesmas
Jumlah Puskesmas Pembantu Melapor Bulan Laporan : %
Jumlah Puskesmas Pembantu Melapor Tepat Waktu Bulan Laporan : %
Ket : * Total Kunjungan adalah kunjungan kasus baru dan lama untuk penyakit tersebut …………………………………………
** Jumlah Kunjungan adalah total kunjungan puskesmas NIP. ………………………………….
 STP. PUS. A

Total
Kunjungan*
JML
17 18

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

……./……/………..
mas
 ……………
…………….